Analizar las características demográficas de los 2.000 primeros pacientes del registro de una consulta monográfica de cefaleas (CMC), y la incidencia de los diferentes tipos de cefaleas codificadas según los criterios de la clasificación internacional de cefaleas, ii edición (CIC-II)
Pacientes y métodosEn enero de 2008 se estableció una CMC en un hospital terciario. Los pacientes podían ser derivados desde atención primaria en formato de alta resolución, la consulta general de neurología u otras especialidades. Se atendieron fuera de agenda a profesionales del centro o familiares. Recogimos prospectivamente en cada paciente la edad, el sexo, la vía de acceso a la consulta y los tratamientos sintomáticos o profilácticos prescritos con anterioridad. Las cefaleas fueron clasificadas de acuerdo a la CIC-II; cuando un paciente cumplía criterios para más de un tipo de cefalea todas eran diagnosticadas y clasificadas.
ResultadosEn octubre de 2012 2.000 pacientes (ratio mujeres/hombres: 2,59/1) habían sido incluidos. La mediana de edad de estos pacientes era de 42 años (rango: 11-94). El 55,3% fueron derivados desde atención primaria. Un 68,1% no requirió pruebas complementarias. Se codificaron 3.095 cefaleas; 2.222 (71,8%) primarias y 382 (12,3%) secundarias. Ciento diecisiete (3,8%) neuralgias craneales, 136 (4,3%) no clasificables y 238 (7,7%) incluidas en el apéndice de investigación de la CIC-II. El grupo más representado era el 1 (migraña) con un 53% del total de cefaleas.
ConclusionesLas características de nuestro registro son comparables a las descritas previamente en consultas monográficas de cefaleas. La migraña fue el diagnostico más habitual. Las cefaleas secundarias no son frecuentes en nuestra serie. La mayoría de las cefaleas pudieron ser codificadas por la CIC-II.
Headache is a common cause of medical consultations. We aim to analyze demographic characteristics of first two thousand patients in our register, and the incidence of their different headaches coded according to the International Classification of Headache Disorders, ii edition (ICHD-II).
Patients and methodsOn January 2008 a headache outpatient clinic was established in a tertiary hospital. Patients could be referred by general practitioners according to previously consensused criteria, as well as by general neurology or other specialities clinics. The following variables were prospectively collected on all patients; age, sex, referral source, complementary tests required, and the previously prescribed symptomatic or prophylactic therapies. All headaches were classified accordingly to ICHD-II. When a patient fulfilled criteria for more than one type of headache, all of them were diagnosed and classified.
ResultsIn October 2012, 2000 patients (ratio women/men 2.59/1) had been seen in our headache clinic. The median age was 42 years (range: 11-94), 55.3% were referred from primary care, and 68.1% did not require complementary tests. A total of 3095 headaches were recorded in these 2000 patients, of which 2222 (71.8%) were considered primary headaches, 382 (12.3%) secondary headaches, with 117 (3.8%) corresponding to cranial neuralgias, 136 (4.3%) were unclassified headaches, and 238 (7.7%) were included in the research Appendix of the ICHD-II. The most represented group was 1 (migraine) with 53% of all headaches.
ConclusionsThe characteristics of first 2000 patients in our register were comparable to those previously described in other types of headache outpatient clinics. Migraine was the most frequent diagnosis, and secondary headaches were not as frequent in our series. Most headaches could be coded according to ICHD-II criteria.
La cefalea es el motivo más frecuente de consulta en neurología ambulatoria y uno de los más habituales en atención primaria; y ello aún contando que, de acuerdo con los estudios epidemiológicos, una importante proporción de personas que sufren dolor de cabeza no consultan nunca por ello1–3.
La cefalea puede producir una importante repercusión en la calidad de vida de las personas, con importantes costes económicos, tanto directos como indirectos1,4. La clasificación internacional de cefaleas en su segunda edición (CIC-II)5 nos ayuda a llevar a cabo un diagnóstico adecuado en cada caso, paso fundamental hacia un correcto manejo de cada paciente con cefalea. Esta clasificación considera 14 grupos divididos en 3 partes, más un apéndice de investigación (tabla 1).
Clasificación internacional de cefaleas, 2.a edición
| Parte | Grupo | |
|---|---|---|
| 1. Cefaleas primarias | 1 | Migraña |
| 2 | Cefalea tensional | |
| 3 | Cefaleas trigémino-autonómicas | |
| 4 | Otras cefaleas primarias | |
| 2. Cefaleas secundarias | 5 | Traumatismo craneal o cervical |
| 6 | Alteraciones vasculares craneales o cervicales | |
| 7 | Trastorno intracraneal no vascular | |
| 8 | Sustancia o su supresión | |
| 9 | Infección | |
| 10 | Trastorno de la homeostasis | |
| 11 | Trastorno de estructuras craneales o faciales | |
| 12 | Trastorno psiquiátrico | |
| 3. Neuralgias craneales y otras cefaleas | 13 | Neuralgias craneales |
| 14 | Otras cefaleas | |
| Apéndice |
Pretendemos en este trabajo analizar las características demográficas de los 2.000 primeros pacientes del registro de una consulta monográfica de cefaleas (CMC) y la incidencia de sus diferentes tipos de cefaleas codificadas según los criterios de la CIC-II.
Pacientes y métodosEn enero de 2008 se estableció la CMC en un hospital terciario. Los pacientes podían ser referidos por atención primaria mediante un formato de alta resolución y de acuerdo a criterios establecidos y previamente consensuados. También se contempló la derivación desde la consulta general de neurología en casos de especial complejidad o en los que se preveía necesaria la realización de técnicas terapéuticas instrumentales (bloqueos anestésicos o inyección de toxina botulínica), así como la interconsulta desde otras especialidades hospitalarias. De inmediato, al conocerse la existencia de la CMC se requirió por parte de profesionales del hospital, bien para ellos bien para sus familiares o amigos, huecos en la agenda de la consulta.
Se registraron prospectivamente las características demográficas de los pacientes atendidos en la CMC, su procedencia, las pruebas complementarias requeridas a criterio del neurólogo responsable de la CMC (A.L.G.), y los tratamientos sintomáticos o preventivos prescritos con anterioridad a su llegada a la consulta.
Todas las cefaleas se codificaron de acuerdo con los criterios de la CIC-II. Cuando un paciente cumplía criterios para más de un tipo de cefalea, todas ellas eran diagnosticadas y codificadas.
ResultadosEn octubre de 2012 2.000 pacientes (1.444 mujeres y 556 hombres, ratio 2,59/1) habían sido atendidos en la CMC. La mediana de edad de nuestra serie en la primera consulta en la CMC es de 42 años (rango: 11-94). La mayor parte de nuestros pacientes, 1.105 (55,3%) fueron derivados desde atención primaria. Quinientos dos (25,1%) llegaron a la CMC desde la consulta de neurología general y 232 (11,6%) de otras especialidades, principalmente neurocirugía. Ciento sesenta y un (8,1%) casos correspondían a los «recomendados» anteriormente mencionados.
En 1.367 (68,1%) pacientes no se consideró necesario realizar prueba complementaria alguna. Un 94,3% había recibido con anterioridad algún tratamiento sintomático, mientras que solo el 37,5% había usado algún tratamiento profiláctico. En la tabla 2 se muestra la comparación de estas variables en los 4 grupos de pacientes en función de la vía de llegada a la consulta. El dato más llamativo, aunque esperable en este análisis, fue el mayor porcentaje de utilización previa de tratamiento preventivo en los pacientes procedentes de la consulta general de neurología.
Comparación de las diferentes variables en función de la procedencia del paciente
| Ratio M/V | Mediana de edad | Exploraciones complementarias | Tratamiento sintomático | Tratamiento preventivo | |
|---|---|---|---|---|---|
| AP | 2,7 | 42 | 32% | 93,2% | 32,1% |
| Neurología | 1,95 | 43 | 36,1% | 94,8% | 59,2% |
| Interconsulta | 3,29 | 46 | 21,2% | 95,6% | 32,4% |
| Recomendados | 3,23 | 37 | 28% | 98,1% | 35% |
AP: atención primaria; M: mujer; V: varón.
En estos 2.000 casos se codificaron un total de 3.095 cefaleas; 2.222 (71,8%) fueron consideradas cefaleas primarias (grupos 1 al 4 de la CIC-II) y 382 (12,3%) cefaleas secundarias (grupos del 5 al 12) (fig. 1). Ciento diecisiete (3,8%) fueron clasificadas en el grupo 13 (neuralgias craneales), 136 (4,3%) en el grupo 14 (no clasificables) y 238 (7,7%) en el apéndice de investigación de la CIC-II.
En cuanto a las cefaleas primarias 1.639 (53% de todas las cefaleas) fueron incluidas en el grupo 1 (migraña). Un total de 325 (10,5%) fueron codificadas en el grupo 2 (cefalea tensional), 76 (2,5%) en el grupo 3 (cefaleas trigémino autonómicas) y 182 (5,9%) en el grupo 4 (otras cefaleas primarias) (fig. 2).
La incidencia de las cefaleas secundarias fue baja en nuestra serie. Destacan las 31 (1% del total) incluidas en el grupo 5 (cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical) y las 306 (9,9%) en el grupo 8 (cefalea atribuida a una sustancia o su supresión). Menos presentes estuvieron las incluidas en los grupos 6 (cefalea atribuida a alteraciones vasculares craneales o cervicales) (10 cefaleas, 0,3%), 10 (cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis) (2 casos, 0,1%) u 11 (cefalea o dolor facial atribuido a estructuras faciales o craneales) (16 cefaleas, 0,6%).
DiscusiónLa cefalea es un importante problema de salud que afecta a todos los grupos de edad, desde la infancia hasta la edad adulta. El 90% de las personas ha sufrido dolor de cabeza en alguna ocasión6. La prevalencia global de la cefalea que se recoge en la literatura es de en torno al 50%7–11, con una máxima incidencia en la edad media de la vida.
La calidad de vida de estos pacientes se encuentra notablemente disminuida, en función del número de ataques, intensidad y frecuencia de los mismos. Los costes que ocasiona, tanto directos como indirectos, son considerables en España y en los países de nuestro entorno12. Las cefaleas provocan también alteraciones en las relaciones familiares y sociales, así como absentismo escolar y laboral4,13,14. El Global Burden of Disease Survey de 2010, publicado por la Organización Mundial de la Salud15, indica que las 2 principales cefaleas primarias, la cefalea tensional y la migraña, son respectivamente la segunda y la tercera enfermedad más prevalentes en el mundo. Además, la migraña, la más invalidante de todas las cefaleas, ocupa el séptimo lugar dentro de todas las enfermedades en todo el mundo en cuanto a la generación de discapacidad16.
Por todo ello, es importante llevar a cabo un adecuado diseño de los sistemas de atención al paciente con cefalea6,17, de cara a lograr un diagnóstico precoz y preciso que permita un tratamiento adecuado en cada caso, minimizando así la importante repercusión que condiciona4.
Las características demográficas de nuestra serie (mayor representación del género femenino con una ratio de 2,5 y una mediana de edad en la quinta década de la vida) son comparables a las mostradas en estudios de base hospitalaria18–21.
La procedencia de los pacientes es uno de los factores que pueden explicar las diferencias que se han encontrado en los resultados de diferentes consultas monográficas o unidades de cefaleas22,23. Nuestra CMC se diseñó con un modelo mixto en el que, basándose principalmente en la colaboración con atención primaria, se admitieron además pacientes de especial complejidad de la consulta general de neurología, así como de otras especialidades. La comparación que hemos realizado en la tabla 2 muestra que las características demográficas de los pacientes son similares, independientemente de su vía de entrada a la CMC. Como podía esperarse, el porcentaje de pacientes que ya había recibido tratamiento preventivo es mayor en los procedentes de una consulta de neurología. En cualquier caso, nuestros médicos de atención primaria utilizan estas terapias en mayor medida de lo descrito previamente en estudios realizados en consultas generales de neurología de nuestro medio24. Este resultado quizá se deba a la labor de formación continuada que acompañó desde el principio al establecimiento de nuestra CMC.
Un apartado no considerado, salvo en los riesgos inherentes a dicha condición25 o respecto al manejo de pacientes de especial consideración26, es la influencia en la asistencia del paciente «recomendado». Al iniciar la andadura de la CMC nos pareció inevitable que, dada la prevalencia de las cefaleas y el tipo de población que trabaja en nuestros centros hospitalarios, muchos colegas iban a requerir nuestra atención bien para ellos bien para sus familiares cercanos. Sensibles a esta sobrecarga en las agendas, hemos tenido en consideración si estos casos hubiesen llegado a la CMC de tener que ser derivados desde atención primaria. La respuesta es afirmativa: el 81,5% de nuestros «recomendados» hubiesen cumplido los criterios de derivación propuestos a atención primaria, lo cual indica que estamos ante un grupo de personas responsables, que no consumen en exceso recursos para los que tienen un acceso más sencillo.
El porcentaje de pacientes en los que se consideró necesaria la realización de alguna exploración complementaria tras llegar a nuestra CMC fue ligeramente superior al 30%. Hay que señalar que en los casos derivados desde la consulta general de neurología o de otras especialidades con frecuencia se habían realizado con anterioridad estudios de neuroimagen; en atención primaria no es posible solicitar pruebas de imagen y, por protocolo de derivación, a los pacientes con una cefalea de inicio por encima de los 50 años se les realiza un estudio analítico incluyendo velocidad de sedimentación globular (VSG). El mensaje que siempre hemos querido transmitir en atención primaria es que el porcentaje de lesiones intracraneales significativas en pacientes con cefalea es muy bajo, y aún más si el examen neurológico es normal27.
Ya que según la CIC-II cuando un paciente presenta varios tipos de cefalea todas deben ser diagnosticadas5, no sorprende que en nuestros 2.000 pacientes se codificasen 3.095 cefaleas. Esta combinación de diagnósticos se ha observado en otros estudios llevados a cabo en modelos asistenciales como el nuestro28.
En cuanto al porcentaje de los diferentes tipos de cefalea, aunque en los estudios de base poblacional el mayor corresponde a la cefalea tensional, los trabajos realizados tanto en atención primaria28 como en consultas generales de neurología29 han mostrado una mayor presencia de la migraña.
Como en la mayoría de estudios llevados a cabo en consultas monográficas o unidades de cefalea, la migraña es el diagnóstico más representado en nuestra serie19,20,30–32. La causa de la elevada prevalencia de la cefalea tensional en los estudios de base poblacional, y su disminución conforme aumenta la especialización del nivel asistencial que se considera, probablemente sea que se trata de pacientes en los que el impacto de la cefalea es menor, lo que hace que no lleguen a consultar a un médico7–11,14,33. Aun así, el porcentaje de cefalea tensional es menor en nuestro registro que en estudios anteriores en modelos de atención similares. Quizás la generalización del concepto de migraña crónica, asumiendo que este es el diagnóstico de un paciente que presenta dolor sordo diario o casi diario con frecuentes exacerbaciones migrañosas, hace que se vaya dejando de considerar en este tipo de pacientes la presencia de una cefalea tensional asociada a la migraña34,35.
Para finalizar con las cefaleas primarias, la representación en nuestra serie de los grupos 3 (cefalea trigémino autonómica) y 4 (otras cefaleas primarias) es comparable a la previamente descrita en este tipo de consulta de cefaleas31,32,36. La incidencia de cefalea secundaria es baja en nuestro registro, igual que en estudios anteriores8,18–20. La mayoría fueron incluidas dentro del grupo 8 (cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión), entidad muy conocida en las consultas de nuestro medio37.
Casi un 4% de las cefaleas de nuestros pacientes corresponden a neuralgias craneales y más de un 7% a cuadros incluidos dentro del apéndice de investigación de la CIC-II. Finalmente, únicamente algo más de un 4% de las cefaleas se incluyen dentro del grupo 14 (cefaleas no especificadas o no clasificables).
En conclusión, las características de los 2.000 primeros pacientes de un registro de una consulta monográfica de cefaleas son comparables a las descritas anteriormente en este tipo de modelo asistencial. El porcentaje de cefaleas secundarias es bajo, salvo en aquellas relacionadas con el abuso de medicación, y la migraña es la entidad más representada. Finalmente, la mayoría de las cefaleas que presentan nuestros pacientes pueden ser codificadas según los criterios de la CIC-II.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Presentado parcialmente como póster en el xxiii Congreso de la European Neurological Society, Barcelona, junio de 2013.
