La prevalencia de demencia se aproxima al 6,4% en los mayores de 65 años, aumentando con la edad desde el 0,8% en personas de 65 a 69 años, al 10% en mayores de 70 años y el 25-54% en el grupo de 90 o más años1-3. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia más frecuente y la principal causa de discapacidad en mayores, suponiendo importantes cargas para los cuidadores y coste para la sociedad que van aumentando con la gravedad de la enfermedad4,5. Se calcula que en España existen unas 600.000 personas con demencia, 400.000 de ellas con EA2. El coste medio estimado de la EA según el estudio ECO6 es de 1.425 euros por persona al mes, de los cuales el 88% es debido a cuidados informales financiados por la propia familia, un porcentaje mayor que la cifra media europea, en torno al 56%7. Dentro de los costes sanitarios están incluidos los tratamientos farmacológicos, además de pruebas diagnósticas, visitas médicas, ingresos o institucionalización.

El manejo terapéutico de la demencia, al no existir tratamiento curativo, se centra en el tratamiento sintomático del deterioro cognitivo y de los síntomas conductuales y psicológicos, en la prevención de las complicaciones y pérdida de funcionalidad y en el manejo de la comorbilidad. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) están indicados como tratamiento específico de la EA de intensidad leve a moderada8-10. Incluyen donepezilo (comercializado en España desde el año 1998), rivastigmina (desde el año 2000) y galantamina (desde el año 2001). En el año 2003 se autorizó la memantina, antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), indicado en la EA de intensidad moderada a severa8-10. Los IACE y la memantina pueden darse de forma combinada, con resultados contradictorios en los estudios8,10-12. Además de en la EA, ambos grupos pueden usarse para las demencias con cuerpos de Lewy (enfermedad de cuerpos de Lewy y enfermedad de Parkinson) y en la demencia vascular, pero no están indicados en la demencia frontotemporal8,9.

A pesar de su eficacia modesta y temporal y de que no todos los pacientes responden al tratamiento específico13, según las Guías de práctica clínica8 está indicado iniciar el mismo en el momento del diagnóstico de un paciente con EA, ya que se desconoce a priori quién responderá14. En España, la normativa obliga a que cada receta de inicio o mantenimiento sea visada por inspección médica y para ello es necesario un informe inicial de un especialista de neurología, geriatría o psiquiatría que confirme la enfermedad y la indicación terapéutica. No hay consenso sobre el momento de suspender los fármacos15-17, pero algunas comunidades autónomas han establecido normas de uso y continuidad18. La relación coste-beneficio del tratamiento está en discusión. Aunque varios estudios indican que su uso, sobre todo en fases leves-moderadas, podría retrasar la progresión de la enfermedad, la institucionalización y los costes asociados, los resultados todavía son inciertos19-21 y deben interpretarse teniendo en cuenta las diferencias entre los distintos sistemas de salud pública que influirán en la distribución de costes14.

Desde su comercialización, el consumo de IACE y memantina ha aumentado de forma progresiva22-26, llegando a estar en España dentro de los 35 principios activos de mayor coste para el Sistema Nacional de Salud27. Este aumento, que puede deberse en parte al aumento de prevalencia de demencia relacionado con el envejecimiento poblacional, está condicionado también por la mayor proporción de pacientes con demencia tratados al haberse normalizado el uso de estos fármacos. Así, en un estudio realizado en el ámbito de la atención primaria en el mismo periodo que el analizado en este trabajo subió el porcentaje de pacientes con demencia tratados con estos fármacos del 23% en 2002 al 41% en 201128.

Dentro de los estudios farmacoepidemiológicos, los estudios cuantitativos de consumo de fármacos a través de facturación de recetas y/o cifras de ventas del mercado permiten ver la tendencia real de consumo de fármacos en grandes grupos poblacionales, contribuyen a conocer parte de los costes reales de la enfermedad y permiten comparar diferentes ámbitos o poblaciones29.

El objetivo de este trabajo es analizar la tendencia temporal de consumo y costes de fármacos específicos para la demencia, anticolinesterásicos (IACE) y memantina, en la comunidad autónoma de Madrid (CAM) del 2002 al 2012 y comparar el perfil de consumo por grupos de edad y sexo.

Se realizó un estudio descriptivo de base poblacional en la CAM sobre el consumo de fármacos específicos para el tratamiento de la demencia entre el 1 de enero del 2002 y el 31 de diciembre del 2012. Para ello se utilizó como fuente de datos el Sistema de Análisis y prospección de la prestación farmacéutica de la CAM (Farm@drid), base de datos de recetas médicas oficiales dispensadas en las oficinas de farmacia de la CAM y facturadas con cargo al Sistema Nacional de Salud.

Se seleccionaron los fármacos anticolinesterásicos, pertenecientes al subgrupo químico terapéutico N06DA, identificando los principios activos donepezilo (N06DA02), rivastigmina (N06DA03) y galantamina (N06DA04). Del subgrupo N06DX se seleccionó la memantina (N06DX01), obviando ginkgo biloba (N06DX02), no utilizado como tratamiento específico de la demencia.

Como variables asociadas al tratamiento, se analizaron el año de consumo del mismo, el sexo y el grupo de edad en nueve categorías (51-55 años, 56-60 años, 61-65 años, 66-70 años, 71-75 años, 76-80 años, 81-85 años, 86-90 años y más de 90 años).

Para analizar el consumo de fármacos se emplearon la dosis diaria definida (DDD) y la dosis habitante y día (DHD) de cada principio activo.

La DDD corresponde a la dosis de mantenimiento de un fármaco en la principal indicación para una vía de administración determinada en adultos30. Se han utilizado las DDD establecidas por la Organización Mundial de la Salud: donepezilo 7,5mg, rivastigmina 9mg (9,5mg en vía transdérmica), galantamina 16mg y memantina 20 mg31.

La evolución del consumo de fármacos en el periodo de estudio se analizó calculando el número total de DDD a través del número total de envases dispensados cada año, mediante transformación de las presentaciones comerciales en miligramos o gramos del producto. Se analizó la evolución de consumo de DDD de cada principio activo y subgrupo químico-terapéutico, la relación entre el final y el inicio de periodo y el incremento anual y total de las DDD. Para el cálculo de los porcentajes de incremento total del 2012 respecto al inicio del estudio se utilizó la fórmula % Δ 2012-2002=([DDD2012-DDD2002]/DDD2002)×100 para los IACE y % Δ 2012-2003=([DDD2012-DDD2003]/DDD2003)×100 para la memantina (comercializada desde 2003)29.

La evolución anual del coste de cada principio activo se estimó multiplicando las DDD consumidas cada año por su precio de venta al público, calculado según datos del Nomenclátor Digitalis32. En la estimación del coste, se han tenido en cuenta solo las presentaciones comerciales con dosis de mantenimiento, calculando el precio por miligramo de cada tipo de envase y realizando la media del precio de las diferentes presentaciones existentes cada año. Los precios por DDD calculados oscilaron entre 4,39-4,04 euros para donepezilo, 3,58-3,24 euros para rivastigmina, 3,84-3,53 euros en galantamina y 3,8 euros para memantina. Se realizó una estimación complementaria tras la aparición de presentaciones genéricas de donepezilo a partir de 2011 (DDD 1,75 euros) y de la rivastigmina en solución en 2012 (DDD 2,65 euros) para el supuesto de que solo se hubiesen utilizado genéricos.

La DHD indica el promedio de habitantes que reciben diariamente tratamiento con un determinado fármaco30. Corresponde a la DDD habitualmente calculada para 1.000 habitantes. En este estudio se optó por DHD por 100 habitantes para poder comparar con la prevalencia poblacional de demencia y con otros estudios de prevalencia de consumo de estos fármacos23,28.

Las DHD se utilizaron para analizar el consumo por grupos de edad y sexo en 2012. Se calcularon para cada tramo de edad y sexo, y en conjunto para mayores de 60, 65 y 70 años con la fórmula: número de DHD2012=(número de DDD2012/población2012)×(1/365)×100. Únicamente se utilizaron las DDD consumidas en los mayores de 50 años. Las poblaciones para el cálculo de esta tasa se obtuvieron de Farm@drid según los registros de tarjeta individual sanitaria, limitando a mayores de 50 años por ser la población de referencia de estos fármacos. Se calcularon los intervalos de confianza para cada grupo de edad y sexo en la población de estudio.

La extracción de datos del registro informatizado de Farm@drid no incluyó variables que pudieran identificar a los pacientes, por lo que el estudio respeta la confidencialidad de los datos.

Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión 19.0, Excel® versión 12.3.0 (110427) y Epidat 3.0.

El consumo de fármacos específicos para la demencia, anticolinesterásicos (IACE) y memantina, en la CAM, se multiplicó por 6 del 2002 al 2012, con un incremento total de las DDD del 507%. El 76,7% de los fármacos para la demencia consumidos en este periodo fueron anticolinesterásicos y el 23,3% memantina (tabla 1).

La mitad de las recetas de IACE a lo largo de todo el periodo fueron de donepezilo. El consumo de galantamina aumentó de forma progresiva hasta 2008, momento en que se estaciona su uso. A partir del 2009, aumentó el consumo de rivastigmina, suponiendo en 2012 el 30% de los IACE. La tendencia del incremento de consumo ha sido más homogénea en los 11 años en el caso de donepezilo y memantina (fig. 1).

Figura 1.

Evolución del consumo de fármacos específicos para la demencia (anticolinesterásicos y memantina) en la comunidad autónoma de Madrid del 2002 al 2012, en dosis diarias definidas.

DDD: dosis diarias definidas.

(0.1MB).

En el año 2012 se consumieron 12,3 millones de DDD de fármacos específicos para la demencia, 10,3 millones más que en el año 2002 (tabla 1). El coste estimado pasaría de 8,2 millones de euros en 2002 a 47,6 millones en 2012, multiplicándose por 5,7. Si se considera precio exclusivo de preparados genéricos, el coste final llegaría a 34 millones, cuadriplicándose respecto al inicio de periodo. La reducción del coste anual atribuible a la utilización de genéricos sería de 12 millones de euros en 2011 y de 13 millones en 2012 (fig. 2). El coste total en los 11 años oscilaría entre 300 o 275 millones de euros, según se considere fármaco comercial o genérico en 2011 y 2012.

Figura 2.

Estimación de la evolución del coste de fármacos específicos para la demencia (anticolinesterásicos y memantina) del 2002 al 2012 en la comunidad autónoma de Madrid.

IACE_Diferencia-PVP comercial/genérico: diferencia de precio entre usar marca comercial o genérica.

(0.16MB).

Ajustando por edad y sexo los datos de consumo en el año 2012, un 2,42% (IC del 95%, 2,39-2,45) de los mayores de 65 años consumieron anticolinesterásicos y un 0,90% (IC del 95%, 0,88-0,92) memantina. El consumo aumentó para ambos grupos de fármacos desde los 65 años hasta los 90 años, un 5,84% (IC del 95%, 5,68-6,00) con anticolinesterásicos y un 2,33% (IC del 95%, 2,23-2,43) con memantina, disminuyendo a partir de esa edad (tabla 2 y fig. 3).

Figura 3.

Distribución del consumo de anticolinesterásicos y memantina en la comunidad autónoma de Madrid en 2012 por grupos de edad y sexo.

DHD: dosis diaria definida por 100 habitantes/día; IACE: anticolinesterásicos.

(0.09MB).

Por sexo, hubo un mayor consumo en mujeres. Considerando los mayores de 65 años, un 2,82% (IC del 95%, 2,78-2,87) de mujeres consumieron anticolinesterásicos frente a un 1,83% (IC del 95%, 1,79-1,87) de hombres. La memantina fue consumida en un 1,10% (IC del 95%, 1,07-1,12) de mujeres frente a un 0,61% (IC del 95%, 0,59-0,64) de hombres. Hubo diferencias significativas de consumo entre ambos sexos a partir de los 65 años en los anticolinesterásicos y a partir de los 71 años en la memantina. El aumento de consumo con la edad y la caída a partir de los 90 años se dio tanto en hombres como en mujeres (tabla 3, figs. 3 y 4).

Figura 4.

Consumo de fármacos específicos para la demencia (anticolinesterásicos y memantina) en mayores de 65 años en la comunidad autónoma de Madrid en 2012. Distribución según sexo en dosis por habitante y día.

DHD: dosis diaria definida por 100 habitantes/día.

(0.08MB).

El principio activo más utilizado en 2012, tanto en hombres como en mujeres, en todas las edades, fue el donepezilo y el que menos, la galantamina. La rivastigmina fue el fármaco en el que se observaron menos diferencias entre hombres y mujeres, solo detectadas de los 76 a los 90 años (tabla 3, fig. 4).

El consumo global de fármacos específicos para la demencia en la CAM aumentó una media de 50% anual del 2002 al 2012, pasando de un incremento anual medio del 48% en los 6 primeros años (2002-2007) a un 15% en los últimos 6 años (2007-2012). Comparando periodos similares, el aumento de consumo en la CAM es mayor que en otros estudios realizados en nuestro país con el mismo método de análisis. Así, hubo un aumento de consumo de DDD del 25% anual del 2004 al 2008 frente al 11,5% anual en Castilla-La Mancha (en un estudio que incluía ginkgo biloba)23 y un aumento del 20% anual del 2006 al 2011 frente al 12% anual que aumentó en ese periodo en la comunidad autónoma vasca24, en un estudio realizado en mayores de 60 años.

El donepezilo es el principio activo más utilizado en la CAM a lo largo de todo el periodo estudiado, tendencia observada también en otros estudios nacionales22,23,28,33,34 e internacionales26,35,36, que se ha relacionado con la comodidad de uso y menores efectos secundarios14. No obstante, en la bibliografía hay una importante variabilidad en la proporción y en la tendencia de uso de estos fármacos23,24,34,37.

El estancamiento del consumo de galantamina en la CAM coincide con el aumento del uso de rivastigmina. Este aumento de rivastigmina en los últimos años se ha observado también en otros estudios de consumo24,26 y puede explicarse por la aparición en noviembre de 2008 de parches transdérmicos de rivastigmina.

La indicación de memantina para la demencia moderada y avanzada haría suponer un perfil de prescripción con una curva de uso más desplazada hacia edades más avanzadas que los IACE. Sin embargo, al igual que en otros estudios de consumo global28, el perfil de uso de la memantina por grupos de edad en 2012 es similar al de los IACE, lo que podría indicar su utilización en los mismos estadios evolutivos de la demencia, bien como tratamiento único en demencias moderadas en los casos en que existe contraindicación de IACE o bien utilizada en tratamiento combinado, hipótesis que precisaría otro diseño de estudio para su comprobación.

En 2012, último año de estudio, el consumo por habitante y día en mayores de 65 años fue de un 2,82% con IACE y del 1,10% con memantina. Dado que en algunos pacientes el tratamiento se utiliza de forma combinada, hay que asumir que menos del 3,92% de los mayores de 65 años consumen fármacos específicos para la demencia (prevalencia de consumo). A pesar del progresivo incremento de consumo, esta cifra es inferior a lo esperable, si se compara con la prevalencia de EA (4,6%)38 o demencia (5,8%-7,6%)38,39 en mayores de 65 años encontrada en estudios poblacionales realizados en nuestro entorno más cercano. La diferencia es más acusada si consideramos únicamente los mayores de 70 años, ya que el consumo de IACE (3,13%) y memantina (1,16%) indicaría que menos del 4,29% de los mayores de 70 años consumen estos fármacos, mientras que la prevalencia de demencia en ese grupo de edad es muy superior2.

El mayor consumo en mujeres a partir de los 65 años, tanto en los IACE como en memantina, puede explicarse por la mayor prevalencia de demencia en mujeres. También el aumento de consumo con la edad, al aumentar con ella la prevalencia de demencia. Sin embargo, hay una caída de consumo en edades más avanzadas, observada también en otros estudios en población general28,40 y en pacientes institucionalizados41,42 y podría explicarse tanto porque en nonagenarios no continúa el aumento exponencial de la prevalencia de demencia como por una posible limitación del esfuerzo terapéutico (por comorbilidad, potencial toxicidad, demencia muy avanzada) que condicione la retirada y/o el menor uso de estos fármacos en este grupo de edad3,17.

El consumo de los diferentes principios activos varía según el sexo y la edad, lo que parece indicar un perfil de prescripción ligado al sexo, también señalado en otros estudios28,40. Confirmar diferencias de género en la prescripción de estos fármacos requeriría estudios complementarios de consumo en pacientes con demencia, para comprobar si las diferencias persisten tras ajuste por subtipo de demencia y por fase evolutiva de la misma, ya que ambas circunstancias pueden condicionar el principio activo a utilizar.

El coste de IACE y memantina ha ido aumentando desde su comercialización debido al progresivo aumento de consumo, ya que el precio se ha mantenido sin grandes variaciones. El porcentaje que estos fármacos suponen sobre el gasto farmacéutico de recetas dispensadas de la CAM43 también aumentó según nuestros resultados desde el 1,31% en 2003 al 3,04% en 2010, en línea con lo reflejado en la comunidad autónoma vasca24. En la CAM, este porcentaje sigue aumentando a partir de 2011, a pesar del freno del gasto producido por estos fármacos por la entrada en vigor de las presentaciones genéricas, de modo que en 2012, con un gasto en recetas de 1.057 millones43, el porcentaje del gasto estimado que suponen estos fármacos sube al 4,50% (3,23% en caso de utilización de genéricos). En contrapartida, un uso adecuado de IACE y/o memantina podría contribuir a disminuir el uso indiscriminado de otros fármacos utilizados para el deterioro cognitivo y demencia (como ginkgo biloba, piracetam o citicolina), que no han demostrado ningún beneficio en el control de síntomas de los pacientes con demencia.

Este estudio presenta algunas limitaciones derivadas de su propia naturaleza. Así, los datos de consumo de IACE y memantina son referidos a la población total, sin referencia a personas con diagnóstico confirmado de demencia.

No se dispone de información sobre tratamiento combinado (IACE con memantina), de forma que la prevalencia de personas de la CAM en tratamiento con fármacos específicos para la demencia (IACE y/o memantina), únicamente podría obtenerse como estimación, comparando con otros estudios.

No se han contemplado en el estudio las prescripciones que pudieran haberse dado con receta privada o de regímenes especiales como Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o Instituto Social de las Fuerzas Armadas. Tanto en el número de recetas como en población, no afectaría a la validez interna de los datos por su escaso número (0,87%) en relación a la población de la CAM cubierta por el Sistema Nacional de Salud44.

La utilización de las DDD para el estudio tiene las limitaciones inherentes a este tipo de indicador, unidad técnica de medida que no refleja necesariamente la dosis diaria realmente prescrita30,31. No obstante, al estar indicados únicamente en la demencia y estar su uso muy protocolizado, reflejan el consumo con bastante fiabilidad.

La estimación de costes se ha realizado asumiendo un consumo similar de todas las presentaciones comerciales existentes (comprimidos, solución, parches) en cada año, siendo probable que haya más tendencia hacia el mayor uso de alguna sobre otra. La mínima variación de precio de las DDD de cada principio activo a lo largo de los 11 años, antes de la aparición de genéricos, avala el método utilizado.

Los datos obtenidos, de dispensación de IACE y memantina con receta oficial a través de la oficina de farmacia, no aseguran completamente el cumplimiento terapéutico por parte del paciente pero, al ser fármacos que precisan indicación en consulta especializada y sello de inspección médica, tienen bastante fiabilidad en cuanto a representar el consumo real. Esto, junto al hecho de disponer de todos los datos del consumo financiado por el Sistema Nacional de Salud y la coherencia de los resultados encontrados, permite afirmar que los datos reflejan fielmente la tendencia de consumo de fármacos específicos para la demencia en la CAM.

La comercialización de estos fármacos en presentaciones genéricas a partir de 2011, así como la entrada en vigor de diferentes medidas normativas de racionalización del gasto farmacéutico encaminadas a controlar el gasto farmacéutico, como la prescripción por principio activo (RDL 9/2011)45 o las modificaciones sobre el sistema de precios de referencia, normas ya vigentes en 2013, podrá reducir temporalmente su coste y frenar el aumento progresivo del gasto.

Sin embargo, es previsible un aumento de pacientes con demencia por el envejecimiento poblacional junto con un progresivo crecimiento del porcentaje de pacientes con demencia tratados28. Ambas circunstancias hacen esperar que continúe la tendencia de aumento de consumo de anticolinesterásicos y memantina encontrada en este estudio y, siendo así, que el gasto producido por estos fármacos vuelva a aumentar en unos años. Por ello será importante continuar con estudios de coste-beneficio que analicen el papel de los IACE y la memantina en el control de los síntomas en las diferentes fases de la demencia, valorando sobre todo su posible contribución en la disminución del uso de neurolépticos y en el retraso de la progresión de la enfermedad y la institucionalización.

Este trabajo no ha tenido ninguna fuente de financiación.

Los autores declaran ausencia de conflictos de intereses.