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  Epilepsia del lóbulo temporal medial secundaria a esclerosis del hipocampo. Se suele realizar una amigdalohipocampectomía acompañada de una lobectomía temporal anterior, y con ella 2/3 de los pacientes quedan habitualmente libres de CE. La cirugía y el tratamiento posterior con FAE ofrecen mejores resultados de control de crisis que el tratamiento médico28,29 (NE I). Se ha observado en un ensayo clínico aleatorizado que la resección completa del hipocampo podría asociarse a una mejor respuesta en el control de CE sin objetivarse un peor rendimiento neuropsicológico posquirúrgico30(NE II). La resección o no del girus temporal superior no supone una diferencia en el resultado de la cirugía ni en la nominación31(NE II). Generalmente los pacientes con esclerosis del hipocampo son remitidos tarde para valoración quirúrgica, a pesar de que la cirugía precoz es más eficaz que los FAE comparado con el tratamiento médico32,33(NE II).

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  Epilepsias neocorticales con lesión única circunscrita. La intervención indicada es la lesionectomía. La zona epileptógena se sitúa en la proximidad inmediata a la lesión estructural y la RM suele ser suficiente para guiar la cirugía. A veces son necesarios estudios invasivos para definir los límites de la zona epileptógena. Los resultados de libertad de crisis en series lesionales temporales son similares a los de la epilepsia temporal medial por esclerosis del hipocampo y ligeramente inferiores en las lesionectomías extratemporales34. Recientemente la ILAE ha establecido nuevas recomendaciones de cirugía en el caso de CE secundarias a cavernomas35.

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  Síndromes de epilepsia hemisféricos. Destacan la hemimegalencefalia, el síndrome de Sturge-Weber, el síndrome de Rasmussen y otras epilepsias catastróficas unilaterales. La técnica quirúrgica empleada es la hemisferectomía funcional o hemisferotomía. Hasta un 60-80% de los pacientes quedan sin CE36(NE III). Se realizan en pacientes con hemiparesia preexistente y sin función útil de la mano contralateral al hemisferio afectado.

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  Otros síndromes tratables quirúrgicamente con peores resultados: epilepsias neocorticales sin lesión única circunscrita. La cirugía consiste en la resección de la zona neocortical identificada como el área de inicio de las CE. Incluye a pacientes con patología dual, lesiones mal circunscritas e incluso pacientes sin lesión en las pruebas de neuroimagen. En la epilepsia no lesional la cirugía se basa en el resultado de las pruebas funcionales (EEG, SPECT y PET) como guía para colocar los electrodos intracraneales. Si la epilepsia es temporal, los pacientes libres de CE pueden alcanzar el 60%, reduciéndose al 35% si el origen es extratemporal37-39(NE IV).

En la tabla 3 se recogen los datos de pronóstico de los distintos procedimientos quirúrgicos.

Incluye procedimientos encaminados a buscar una reducción de las CE que conlleve una mejoría en la calidad de vida de los pacientes.

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  Resecciones subpiales múltiples. Hoy en día únicamente se reserva para áreas elocuentes en entidades como el síndrome de Landau-Kleffner. Hasta el 55% de pacientes permanecen libres de CE, con un 4% de déficits permanentes26.

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  Callosotomía. Sección parcial o total del cuerpo calloso. Se emplea sobre todo para las crisis atónicas, con una mejoría hasta en el 70% de los pacientes intervenidos40.

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  Radiocirugía gamma. Consiste en la destrucción diferida de un pequeño volumen de tejido cerebral, aplicando una dosis alta de radiación (partículas gamma emitidas por cobalto radiactivo), de forma estereotáctica, en una única sesión, con una irradiación mínima en la zona circundante. Se utiliza en casos seleccionados de epilepsia temporal medial, hamartomas hipotalámicos y cavernomas, entre otros.

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  Estimulación cerebral profunda. Se basa en el posible papel regulador de las estructuras subcorticales en la génesis y transmisión de las CE. Se han empleado dianas como el cerebelo, núcleos talámicos y subtalámicos, caudado, núcleo hipotalámico y sustancia negra. El estudio SANTE, con estimulación bilateral del núcleo anterior del tálamo, muestra tras un seguimiento de 2 años una disminución de la frecuencia de CE del 56% y una reducción del 50% en el 54% de los pacientes41(NE II).

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  Estimulación del nervio vago. Consiste en la estimulación periódica del nervio vago mediante la colocación de unos electrodos bipolares helicoidales alrededor del nervio en su porción cervical que se conectan a través de un cable con un generador localizado en la pared torácica. Consigue reducir la frecuencia de las CE en pacientes con epilepsia refractaria no candidatos a cirugía resectiva42-44. Un metaanálisis reciente donde se revisan todos los estudios publicados en la literatura con niveles de evidenciai, ii y iii, que incluye a 3.321 pacientes, encuentran una media de reducción de CE del 44,6% tras un seguimiento medio de 10meses. La mejoría en la frecuencia de crisis fue significativa a partir del primer año tras la cirugía (51% si>1 año, p<0,001). El 50,6% de los pacientes tuvieron una reducción de CE>50% (clasesi-iii de Engel), con un 4,6% de los pacientes libres de CE45(NE I). En el grupo de niños menores de 6años la reducción de CE es mayor (62,0%). En 93 pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut la reducción de CE fue del 47,8%45. Su eficacia y su tolerabilidad también se han descrito en pacientes con otras encefalopatías epilépticas, como el síndrome de Dravet, y con síndrome mioclónico-astático46(NE IV). Su uso se ha ampliado más allá de su indicación inicial en epilepsias focales y también se ha utilizado en epilepsias generalizadas idiopáticas, pacientes con estados epilépticos de repetición y en ancianos47-49(NE IV).

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  Estimulación del nervio trigémino. Se ha aprobado recientemente en la Unión Europea como terapia asociada en epilepsia refractaria en adultos y niños mayores de 9años. En el ECR, el 40,5% de los pacientes son respondedores tras un seguimiento de 18semanas50.

En la figura 2 se indican las recomendaciones de consenso entre los autores de la Guía en cirugía de epilepsia.

Figura 2.

Recomendaciones en cirugía de epilepsia.

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