La cefalea en racimos (CR) es una cefalea primaria, del grupo de las cefaleas trigémino-autonómicas, con aparición de episodios (racimos) de dolor periocular, unilaterales, de gran intensidad, junto con signos vegetativos ipsolaterales del lado doloroso, como ptosis, miosis, sudoración, lagrimeo, rinorrea, edema palpebral, o inquietud o agitación. Puede existir CR sin signos vegetativos ipsolaterales, siempre y cuando exista inquietud o agitación. Los ataques de dolor pueden durar entre 15 y 180 min y pueden repetirse entre 2 y 8 veces por día, con horario predominantemente nocturno. La CR puede presentarse en forma episódica —en la que se alternan los racimos con periodos libres de dolor que pueden prolongarse durante meses o años— y en forma crónica (CRC), con ausencia de fases de remisión de las crisis durante un año o más, o con remisiones que duran menos de un mes1.

Según los estudios, la incidencia de la CR oscila entre 2,5 y 9,8 casos/100.000 personas al año y la prevalencia entre 53 y 381 casos/100.000 personas. Parece ser más frecuente en hombres que en mujeres, con una proporción que varía en distintos estudios entre 7:1 y 3:12-7.

El tratamiento de la CR debe iniciarse suprimiendo los factores precipitantes del episodio, si los hubiere. El tratamiento farmacológico tiene un abordaje sintomático agudo de las crisis individuales (el fármaco de elección es el sumatriptán) y un abordaje profiláctico. La profilaxis puede hacerse mediante tratamientos preventivos de transición (con fármacos encaminados a cortar el episodio activo, como los esteroides, o mediante bloqueos anestésicos del nervio occipital) y de mantenimiento (con fármacos que consoliden la remisión y eviten una recaída precoz, como el verapamilo). El tratamiento preventivo debe mantenerse durante el racimo y suprimirse gradualmente tras un mes sin episodios2,8,9.

En pacientes sin respuesta al tratamiento (CRC refractarias), la opción alternativa es el tratamiento quirúrgico dirigido a la sección del trigémino, con más efectos secundarios y complicaciones. Recientemente, han aparecido alternativas como la neuroestimulación del ganglio esfenopalatino (GEP). El GEP es una colección ovoide de células parasimpáticas posganglionares sin función sensitiva. No obstante, presenta múltiples relaciones y conexiones con múltiples ramas faciales y trigeminales, y se cree que pueda estar implicado en la génesis y mantenimiento de dolores faciales atípicos y cefaleas unilaterales y, por tanto, puede ser considerado como diana terapéutica. Esta neuroestimulación del GEP puede realizarse mediante un dispositivo miniaturizado que se inserta por vía transoral utilizando una incisión bucogingival mínimamente invasiva. El sistema de neuroestimulación consta, además, de un controlador remoto que el paciente activa a demanda y de forma controlada cuando lo necesita y que permite al médico facilitar el ajuste de los parámetros que el paciente necesita8,9.

El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia y la seguridad de los neuroestimuladores periféricos del GEP para el tratamiento de la CRC refractaria al tratamiento.

Se abordó una revisión sistemática de la literatura científica mediante búsqueda en diferentes bases de datos (fig. 1). Se diseñaron estrategias de búsqueda para la identificación de estudios utilizando terminología libre y controlada, adaptando cada término al tesauro propio de cada base de datos (fig. 1). Se realizaron, igualmente, búsquedas en Internet y en los sitios web de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) nacionales e internacionales, para localizar informes de ETS, si los hubiera, y una revisión manual de las referencias bibliográficas para localizar estudios no identificados con la búsqueda electrónica. La estrategia de búsqueda se realizó hasta el 31 de octubre de 2016 sin restricciones por tamaño de estudio ni idiomas.

Figura 1.

Bases de datos y estrategias de búsquedas.

(0.17MB).

Se incluyeron en la revisión ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas o metaanálisis, informes de ETS y guías de práctica clínica de pacientes con CRC refractaria al tratamiento tratados con neuroestimuladores periféricos del GEP y que recogieran medidas de eficacia/efectividad en términos de porcentaje de pacientes con reducción del dolor tras la estimulación, porcentaje de pacientes con desaparición completa del dolor tras la estimulación, reducción de la frecuencia de aparición de los episodios, calidad de vida medida con el Headache Impact Test (HIT), calidad de vida medida con el SF-36 o efectos adversos asociados al tratamiento.

Se excluyeron otros diseños de estudio, cartas al director, artículos de opinión, editoriales y estudios duplicados o desfasados por estudios posteriores de la misma institución.

La identificación, selección y revisión de los estudios la llevaron a cabo 2revisores de forma independiente. Se hizo una primera selección de estudios mediante la lectura de título y del abstract y, aquellos que en principio cumplían los criterios de inclusión, fueron revisados con la lectura del texto completo. Los desacuerdos se resolvieron por consenso junto con otro miembro del equipo investigador. Se elaboraron tablas con el detalle de los estudios incluidos y excluidos, justificando la causa de exclusión.

Se empleó el instrumento AMSTAR (Assessment of Multiple SysTemAtic Reviews) para evaluar la calidad de las revisiones sistemáticas y la herramienta de valoración del riesgo de sesgos de la Colaboración Cochrane para ensayos clínicos.

Los datos de los estudios seleccionados fueron extraídos por 2revisores de forma independiente. La recogida de datos incluía información sobre datos bibliográficos, características del estudio y de los pacientes, características de la intervención y medidas de resultado en relación con la eficacia. Igualmente, se recogió información sobre la seguridad del procedimiento.

Selección de estudios

Se identificaron 100 referencias (3 duplicadas). Tras la lectura del título y del resumen, 62 fueron excluidas por no cumplir los criterios de inclusión. Tras la lectura completa de las 35 publicaciones que cumplían los criterios de inclusión y exclusión, 29 fueron excluidas10-38 (fig. 2). De estas, 9 eran revisiones narrativas11,13,15,16,20-22,26,29, 8 revisiones sin datos17-19,24,25,27,28,31, 8 abstracts14,32-38, 3 no eran de CRC10,12,30 y una publicación no era de neuroestimuladores periféricos23. Finalmente, fueron seleccionados 6 estudios: un informe de ETS de la agencia austriaca realizado con metodología de revisión sistemática39, un informe NICE40, un ensayo clínico (ensayo Pathway CH-1) registrado en clinicaltrials.org (NCT 01255813)41, 2 artículos42,43 con datos de un estudio de seguimiento a largo plazo (24 meses) de los pacientes del ensayo Pathway CH-1 registrado en clinicaltrials.org (NCT 01616511) y un registro poscomercialización44 registrado en clinicaltrials.org (NCT 01677026) que incluía, entre otros, a los pacientes del ensayo Pathway CH-1, por lo que se decidió incluirlo en este estudio. Para la elaboración de esta revisión se extrajeron los datos de los estudios originales, todos financiados por Autonomic Technologies, Inc (ATI), empresa fabricante del neuroestimulador.

Figura 2.

Diagrama de flujo de publicaciones incluidas en el análisis.

(0.15MB).

El presente estudio evalúa los neuroestimuladores periféricos del GEP como nueva alternativa terapéutica para los pacientes con CRC refractaria al tratamiento. Aunque el número de personas afectadas por el proceso es reducido, esta tecnología es importante y supone un gran avance para los pacientes con CRC refractaria a los tratamientos farmacológicos y a los que solo les queda la opción quirúrgica, con complicaciones graves en algunos casos8.

Si bien los estudios de cohortes o casos y controles pudieran aportar datos complementarios de interés, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de los neuroestimuladores del GEP y, por ello, se seleccionaron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas o metaanálisis por ser los diseños metodológicos que aportan información de mayor calidad. En cuanto a la seguridad, sí se incluyó un registro de pacientes con datos acerca de posibles efectos adversos del uso de neuroestimuladores del GEP.

Hemos encontrado estudios que analizan la efectividad y seguridad de los neuroestimuladores periféricos del GEP en la CRC. Sin embargo, observamos que la información recogida en estos estudios proviene esencialmente de pacientes incluidos en un único ensayo clínico. Dicho ensayo, de un año de duración, incluye a 32 pacientes diagnosticados con CRC refractaria al tratamiento. Sin embargo, observamos que el estudio experimental con aleatorización y uso de un comparador, es solo de 3 a 8 semanas y lo completan 28 pacientes41. Datos de seguimiento a 24 meses (que informa de 33 pacientes, uno más que el ensayo Pathway CH-1), recogidos en otras publicaciones, informan solo sobre algunos indicadores de eficacia42,43.

El registro poscomercialización con 99 casos incluye los 32 del ensayo clínico44 y, por ello, decidimos su inclusión en esta revisión sistemática. Recoge esencialmente los efectos adversos en los primeros 30 días tras la intervención. Por tanto, observamos que la información sobre eficacia y seguridad del neuroestimulador del GEP en la CRC es limitada.

Al valorar la factibilidad del neuroestimulador del GEP, vemos que constituye una alternativa terapéutica, fácil de usar por el paciente y factible45; sin embargo, los datos del ensayo clínico muestran que en 6 pacientes fue necesaria la revisión de la derivación del neuroestimulador y la retirada del dispositivo durante el primer año tras la implantación41. El registro postintervención informa de la necesidad de revisión de la derivación en el 13% de los pacientes por colocación inapropiada y recoge la retirada del dispositivo en el 6% de los casos en los primeros días de la intervención44. Las causas descritas para la retirada del dispositivo incluyen dolor por afectación del nervio maxilar, desplazamiento, colocación inadecuada del electrodo o infección de la incisión quirúrgica40. Todo ello invita a la cautela y a la necesidad de supervisar e investigar el procedimiento40.

Respecto a la eficacia del dispositivo, observamos que el ensayo clínico encuentra resultados estadísticamente significativos tras la estimulación del GEP en relación con el alivio o ausencia de dolor, la disminución del número de episodios semanales o el uso de la medicación, comparando la estimulación completa con la subumbral o la simulada. También encuentra resultados significativos a favor de la intervención en la escala HIT-6 y la SF-36. No obstante, aunque los resultados resultan prometedores, es preciso interpretarlos con cautela. Los datos proceden de un único ensayo clínico, de corta duración, con un número reducido de pacientes, con algunas pérdidas y en el que el procedimiento de cegamiento puede ser incierto, pues los pacientes pueden ser conscientes de la dosis de estimulación recibida41. Por otra parte, en la historia natural de la CRC puede haber periodos de remisión espontánea, lo que debería ser tenido en cuenta42. Los datos de seguimiento a 24 meses muestran que algunos pacientes presentan resultados favorables en este periodo respecto a la situación basal. Sin embargo, el número de casos es limitado y los datos de seguimiento son escasos42,43. Por otra parte, se han encontrado casos de CR contralateral durante el seguimiento de los pacientes sin causa aparente, por lo que se considera necesario continuar la investigación sobre los efectos del neuroestimulador del GEP43.

En relación con la seguridad, encontramos que los estudios recogen un número importante de efectos adversos en los primeros 30 días de la implantación del neuroestimulador del GEP. De hecho, el ensayo clínico encuentra que hasta un 81% de los pacientes presenta alteraciones sensoriales, y un alto porcentaje de pacientes refiere dolor o hinchazón en dicho periodo. No obstante, la mayoría de los episodios se pudieron resolver con éxito41. El número de complicaciones disminuye a partir de los 30 días de la intervención, aunque aún un número importante de pacientes presenta efectos adversos en este periodo. El registro postintervención44 recoge que más de la mitad de los pacientes presenta algún efecto adverso, aunque la mayor parte de ellos fueron considerados por los pacientes como leves o moderados. Algunos autores consideran que, aunque el número de efectos adversos es alto, las complicaciones de la intervención podrían ser comparables a las de otros procedimientos de la cavidad oral como extracciones dentales, cirugía de senos o implantes dentales44. En cuanto a la seguridad del procedimiento a largo plazo, los estudios que recogen datos de seguimiento a 24 meses no incluyen información sobre efectos adversos en dicho periodo. Únicamente Jurgens et al. hacen referencia a que los efectos adversos encontrados fueron leves o moderados y se resolvieron en el plazo de 2-3 meses43.

A la hora de valorar los resultados de eficacia y seguridad de los neuroestimuladores del GEP es preciso tener en cuenta las limitaciones de los estudios. El informe NICE40 considera que el ensayo clínico debería describir en detalle los criterios de selección de los pacientes, la selección debería ser realizada por un equipo especialista en tratamiento del dolor y se debería informar en detalle de la intensidad y duración de la estimulación, del uso de medicación, la calidad de vida y de los efectos sobre los síntomas40. Por otra parte, los estudios incluidos en nuestra revisión no son independientes, y no hemos encontrado publicaciones que estudien la eficacia del neuroestimulador en relación con otros tratamientos médicos o quirúrgicos, lo que ayudaría a conocer mejor la eficacia del procedimiento. Aunque algunos autores hablan de resultados del neuroestimulador del GEP a largo plazo42, el periodo de seguimiento máximo recogido en la literatura es de 24 meses, por lo que consideramos que no se dispone de suficiente información sobre resultados del procedimiento a largo plazo.

Los informes de ETS que evalúan la eficacia y seguridad de los neuroestimuladores del GEP39,40 resaltan la frecuencia de efectos adversos e incluso la necesidad en ocasiones de retirar el dispositivo y concluyen que el procedimiento no debería prestarse en las condiciones clínicas habituales, sino dentro de un programa de investigación40. El informe austriaco recomienda, con las pruebas disponibles, la no inclusión del procedimiento en el catálogo de prestaciones sanitarias del sistema sanitario del país39. En nuestra opinión, los datos de seguimiento de los pacientes a 24 meses analizados en nuestro estudio no aportan suficiente información para poder contradecir las conclusiones.

En relación con la satisfacción del paciente, observamos que la mayoría de los pacientes encuestados se mostraron satisfechos con la intervención recibida42 y encontraron el tratamiento útil43. El 90% de los pacientes del ensayo clínico afirmó, en un cuestionario de autoevaluación realizado a los 18 meses de la intervención, que volvería a tomar la misma decisión terapéutica para tratar su CRC44. En este sentido, creemos importante señalar que el neuroestimulador periférico del GEP puede constituir la única alternativa terapéutica a una necesidad no cubierta, ya que determinados pacientes no responden a los tratamientos habituales46. No obstante, la implicación del paciente y el consentimiento informado escrito se considera un requisito fundamental ante la elección del tratamiento40.

La información de los estudios que evalúan el tratamiento de los neuroestimuladores del GEP para la CRC refractaria proviene esencialmente de un único ensayo clínico de corta duración y con pocos pacientes. Aunque los estudios incluidos en esta revisión presentan limitaciones, no son independientes y no evalúan la eficacia del neuroestimulador en comparación con otros tratamientos médicos o quirúrgicos, es importante señalar que la neuroestimulación periférica del GEP puede constituir la única alternativa terapéutica en pacientes con CRC que no responden al tratamiento.

En relación con la eficacia, encontramos resultados positivos tras la estimulación del GEP en cuanto al alivio del dolor, número de episodios, uso de medicación, satisfacción con el tratamiento recibido o calidad de vida. A los 24 meses de la intervención, algunos pacientes presentan resultados favorables respecto a la situación basal, aunque los datos de seguimiento son escasos.

En relación con la seguridad, encontramos un número importante de efectos adversos en los primeros 30 días de la intervención. En ocasiones, fue necesaria la retirada del dispositivo. No existen datos de seguridad del procedimiento a largo plazo.

Los resultados de eficacia y seguridad resultan prometedores, aunque la evidencia disponible es limitada. Consideramos fundamental continuar con la investigación sobre la seguridad y eficacia de los neuroestimuladores del GEP en pacientes con CRC refractaria al tratamiento. En aquellos casos en los que la intervención pueda estar indicada, esta debería realizarse supervisada, bajo un protocolo de investigación, prestando especial atención al consentimiento informado escrito del paciente.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.