En los últimos años ha habido distintos avances en el tratamiento del ictus isquémico agudo, incluyendo la implementación de la trombectomía mecánica y la ampliación de la ventana terapéutica para los tratamientos de reperfusión. Sin embargo, el aforismo «tiempo es cerebro» continúa vigente, pues el tiempo sigue siendo una variable determinante en el resultado. En el caso de la fibrinólisis intravenosa (FBL-IV) cada minuto cuenta, con un número necesario a tratar (NNT) de 4, para obtener una independencia funcional a 3 meses, en los pacientes tratados en la primera hora y media de iniciados los síntomas, frente a 14 para aquellos tratados a las 4 h y media de su inicio1. En esta línea, las guías clínicas recomiendan realizar la FBL-IV dentro de los primeros 60 min desde la llegada del paciente al hospital (tiempo puerta-aguja [TPA])2. A pesar de estas recomendaciones, solo alrededor de la tercera parte de los pacientes con ictus isquémico agudo son tratados en este rango de tiempo3-6. Recientemente, distintos estudios han demostrado que la implementación de un protocolo específico para la atención del ictus isquémico agudo lleva a una mejoría significativa en los tiempos puerta-aguja y, por consiguiente, del pronóstico funcional de estos pacientes a los 3 meses7-11.

Con la llegada de los ensayos clínicos que demostraron fehacientemente el beneficio del tratamiento endovascular (TEV) en el ictus isquémico agudo, en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) se decidió implementar de forma protocolizada una serie de medidas para optimizar la atención del código ictus (CI), mejorar los tiempos de acceso a la FBL-IV e instaurar de forma efectiva el TEV, como centro de referencia para toda la comunidad autónoma (Aragón, España)

El objetivo de este trabajo es describir estas medidas, nuestra experiencia implementándolas y evaluar su impacto en los tiempos hospitalarios de atención en el CI.

Durante el periodo de estudio (enero del 2013-diciembre del 2019) se fibrinolizó a 607 pacientes en nuestro hospital, 543 cumplían criterios de inclusión y carecían de los de exclusión previamente mencionados. De entre estos, 182 (33,5%) se hicieron en el periodo pre-CI y 249 (45,9%) en el post- CI (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio.HUMS: Hospital Universitario Miguel Servet; post-CI: periodo postimplementación de protocolo; pre-CI: periodo preimplementación de protocolo; Fbl-IV: fibrinolisis intravenosa.

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Durante el periodo de implantación del protocolo del CI la única medida que no llegó a cumplirse de forma regular es el «no realizar cambio de camilla e ir directamente al TC cerebral».

En la tabla 2, se describen las características de la muestra, que como se puede observar presenta una mayor proporción de pacientes trombectomizados (0,5% vs. 32,1%, p <0,001) y traídos por ambulancia (40,7% vs. 67,9%, p <0,001) durante el periodo post-CI. Desde la implantación del protocolo CI ha habido una mejoría progresiva en la mediana de TPA por año, no así del TPTc (fig. 2). La mediana de TPA disminuyó de forma estadísticamente significativa (p <0,001) desde 74 min (RIQ 59-97,3) en el periodo pre-CI hasta 45 min en el periodo post-CI (RIQ 33-62,5); también se observa una mejoría significativa (p=0,001) en la mediana de TSA, que pasa de 155 (126,3-195) a 135 (94,3-190) min (tabla 3). Además, se observa un aumento estadísticamente significativo en la proporción de pacientes fibrinolizados en los primeros 60 min desde su llegada a Urgencias (26,4% vs. 73,5%, p <0,001) y en la de pacientes con TPA de 45 min o menos (8,8% vs. 51,8%, p <0,001), independientemente de si eran traídos por el servicio de urgencias y trasporte sanitario 061 o no. Esta mejora del TPA se observa progresivamente cada año desde la implantación del protocolo CI (tabla 4) (fig. 3). Sin embargo, respecto a los TSA, solo se consiguió una mejoría estadísticamente significativa en la proporción de pacientes fibrinolizados en los primeros 90 min desde el inicio de los síntomas (4% vs. 24,0%, p <0,001) (tabla 4).

Figura 2.

Gráfica comparativa de los tiempos puerta-aguja y puerta-TC de todos los pacientes incluidos en el estudio, con sus medianas por año.

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Figura 3.

Gráfica comparativa de la proporción de pacientes que recibieron fibrinólisis intravenosa (FBL-IV) con tiempos puerta-aguja menores de 60 y 45 min por año.

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Dentro de las variables que influyeron en una mayor proporción de pacientes fibrinolizados con un TPA ≤ 60 min, tanto en el periodo pre-CI como en el post-CI, hubo una asociación estadísticamente significativa con los pacientes traídos por el servicio de urgencias y trasporte sanitario 061, 26 (35,1%) vs. 22 (20,4%) y 136 (80,5%) vs. 47 (58,8%), respectivamente. Ser tratado en día laboral estuvo asociado de forma independiente con una mayor proporción de TPA ≤ 60 min solo en el periodo post-CI, 135 (77,1%) vs. 48 (64,9%) (tabla 5). En el periodo pre-CI, los pacientes con TPA ≤ 60 min tuvieron mayores medianas de TEH, 90 min (RIQ 55,3-103,4), que los fibrinolizados con más de 60 min de TPA, 73 min (RIQ 47,8-103,3) (p=0,016), fenómeno que se ha denominado «efecto de fin de ventana», el cual desapareció en el periodo post-CI, 82,5 min (RIQ 52-136,5) vs. 85 min (RIQ 54,5-138,5) (p=0,906).

En el tratamiento del ictus isquémico es bien conocido que «tiempo es cerebro». En congruencia con este lema, las guías clínicas recomiendan establecer objetivos en el TPA que nos permitan monitorizar y mejorar la atención de los pacientes. La recomendación de que la FBL-IV se realice en los primeros 60 min se remonta a 199512, desde entonces se ha buscado que la mayor proporción de pacientes se traten en este margen de tiempo. En el 2010, la American Heart Association/American Stroke Association lanzó la iniciativa «Target: Stroke» con el objetivo de conseguir TPA ≤ 60 min en al menos el 50% de los pacientes fibrinolizados2, iniciativa que pasó a una segunda fase en 2014, cambiando el objetivo a que al menos 75% de estos pacientes tenga un TPA ≤ 60 min y fijando como objetivo secundario que al menos el 50% de pacientes fibrinolizados lo sea con un TPA de 45 min o menos13. En la misma línea, la iniciativa «Angels», lanzada en 2016, preconiza optimizar la calidad del tratamiento reperfusor en los centros que atienden ictus isquémicos agudos, promocionando la adopción de distintas medidas que acorten los TPA y permitan cumplir estos objetivos14.

En nuestro trabajo, la mediana de TPA disminuyó de forma significativa, de 74 min (RIQ 59-97,3) en el periodo pre-CI a 45 min (33-62,5) en el post-CI. Esta mejoría sostenida empezó desde que se inició la implementación del protocolo CI en nuestro hospital, a finales del 2015, llegando a 41 min (RIQ 31-57) en 2019, con un aumento, constante y progresivo, de la proporción de paciente fibrinolizados en los primeros 60 y 45 min de su llegada a la Urgencia cada año, consiguiendo en el 2019 cumplir los objetivos de la fase 2 de la iniciativa «Target: Stroke». Esto va en concordancia con lo hallado en otros estudios similares, que describen sus resultados tras la implementación de un protocolo dirigido a la mejora de los tiempos de atención7-11.

Esta mejoría en los TPA, repercutió en unos mejores TSA, 135 min (RIQ 94,3-190) en el periodo post-CI, en comparación con los 155 min (RIQ 126,3-195) en el periodo pre-CI (p <0,001). Con lo cual, a pesar de tener unos mayores TEH, aumentó de forma significativa el porcentaje de pacientes que recibieron FBL-IV en la primera hora y media de iniciados los síntomas (23,2% vs. 4,0%), periodo en que se describe el menor NNT para independencia funcional de la FBL-IV1.

Establecer protocolos de actuación que permitan optimizar los TPA es una recomendación que se mantienen vigente en cada actualización de guías clínicas15-17. Sin embargo, conseguir implementar un protocolo de atención en el CI no es tarea fácil, al ser un proceso multidisciplinario. Exige una adecuada coordinación y colaboración por parte de todas las piezas del «engranaje» de atención, incluyendo las que intervienen en la fase extrahospitalaria. Las medidas implementadas por Meretoja et al. en Helsinki, que terminan consiguiendo que 50% o más de sus pacientes tuvieran un TPA de 20 min o menos, fueron implementadas progresiva y sistemáticamente en aproximadamente 13 años7. En global, solo en alrededor de la tercera parte de los pacientes fibrinolizados se consigue el objetivo de TPA ≤ 60 min3-6. Incluso, tras la implementación de las 10 recomendaciones de la iniciativa «Target: Stroke» en EE. UU., solo el 41,3% de los pacientes fueron fibrinolizados con TPA ≤ 60 min en los años siguientes postintervención5 y, posteriormente, al valorar los resultados tras implementar la fase 2 de esta iniciativa, la mediana de TPA conseguida fue 52,6 min, sin llegar a cumplir el objetivo del 75% de pacientes fibrinolizados con un TPA ≤ 60 min13. Más recientemente, en el análisis post hoc de los TPA del estudio TIPS (Thrombolysis Implementation in Stroke) no se hallaron diferencias significativas entre la proporción de pacientes fibrinolizados con un TPA ≤ 60 min en los periodos pre y postintervención, obteniendo finalmente una cifra del 30%18, lo que ilustra la dificultad de extender los excelentes resultados de un solo hospital, en este caso el de Melbourne, al conjunto de Australia.

A diferencia de lo referido en los mencionados estudios7-11, hubo algunas intervenciones que no incorporamos o no conseguimos implementar en nuestro hospital y que sería importante de tener en cuenta para acortar aún más los TPA. No conseguimos implementar de forma continua el paso del paciente directo al escáner tras su llegada a nuestras Urgencias, intervención considerada dentro de las fundamentales para disminuir TPA7,13, y esto se refleja en la poca variación del TPTc que obtuvimos a lo largo de estos años (fig. 2) (tabla 3). Sin embargo, tan fundamental como es, no suele ser sencilla de conseguir; de hecho, fue una de las medidas que más se incumplió al analizar los resultados tras la implementación de la fase 2 de la iniciativa «Target: Stroke»13. No aplicamos la recomendación de preparar el fibrinolítico antes de la llegada del paciente para aquellos casos altamente sospechosos de terminar en ello7,13, por las implicaciones económicas para nuestro sistema de salud en aquellos casos que finalmente no fueran fibrinolizados. Otra medida, descrita en otros estudios y que no aplicamos, fue sacar las muestras de sangre tras el inicio de la administración de rt-PA7,8.

El tener una guardia presencial de Neurología también se refleja en una menor demora en la administración del tratamiento fibrinolítico en comparación con una localizada19. En nuestro caso, la «Guardia de Neurovascular Aragón», un grupo homogéneo de neurólogos capacitados en Neurovascular y en constante formación (reuniones, sesiones mensuales, etc.), si bien está principalmente dirigida a la gestión del tratamiento endovascular, potenció la mejora de los TPA (figs. 2 y 3) y probablemente contribuyó a hacer desaparecer el efecto de «fin de ventana» (pacientes con menor tiempo de evolución de síntomas, en tanto que disponen de «mayor tiempo» para realización de FBL-IV, son atendidos más lentamente)11, que se vio en el periodo pre-CI. Es interesante observar cómo los tiempos de asistencia eran peores en los días no laborables, lo que nos llevó a tomar la decisión de cambiar la guardia de Neurovascular a presencial, incluso en fines de semana, desde enero del 2019.

Como en todo proceso, existen algunos elementos sobre los que es más difícil actuar. Entre ellos se debe resaltar que en los casos en los que el paciente llega a Urgencia por sus medios, se pierde el preaviso al equipo de guardia, por lo que, en todo programa que busque acortar los tiempos intrahospitalarios de atención al ictus isquémico agudo, es fundamental no solo informar a la población sobre cuáles son los síntomas de un ictus, sino también de la importancia del uso del servicio de urgencias y trasporte sanitario 061 para acudir al hospital. En nuestro estudio, la proporción de pacientes trasladados por la ambulancia a nuestras Urgencias aumentó de un 40,7% en el periodo pre-CI a 67,9% en el post-CI (p <0,001). Aunque la disminución de TPA en nuestro estudio fue independiente de si el paciente era traído por la ambulancia o venía por sus propios medios, la proporción de pacientes atendidos con TPA ≤ 60 min fue mucho mayor en aquellos traídos por el 061 (35,1% vs. 20,4 en el periodo pre-CI y 80,5% vs. 58,8% en el post-CI), corroborando la importancia del transporte sanitario para los tiempos intrahospitalarios.

Creemos relevante también mencionar lo importante que es una capacitación continuada y el fomentar periódicamente la motivación en el equipo multidisciplinario que participa en la atención de la fase aguda del CI, no solo para la implementación, sino también para mantener las mejoras conseguidas, hecho que también ha sido recogido por otros centros españoles11,20.

Finalmente, el ya conocido impacto del tiempo en el pronóstico funcional de los pacientes con ictus isquémicos tratados mediante FBL-IV, nos obliga a ponernos cada vez metas más exigentes en los TPA. Estudios recientes plantean que el objetivo de TPA debería bajar a 30 min en vez de 6021,22, sin embargo, existen pocas experiencias publicadas estableciendo estos protocolos ultrarrápidos en nuestro medio11. Este año los objetivos de la iniciativa «Target: Stroke» han pasado a una tercera fase, en la que se exige al menos un 85% de pacientes tratados con un TPA ≤ 60 min, un 75% de pacientes fibrinolizados con un TPA ≤ 45 min y añade que un 50% o más se hicieran en 30 min o menos23. En conclusión, la mejora de los TPA tiene que ser un proceso constante, organizado y dinámico en todos los hospitales que atienden ictus isquémicos agudos y no hay un valor «suelo» que justifique que nos acomodemos.

Nuestro estudio posee varias limitaciones. El diseño del estudio (antes y después no controlado) permite que exista la posibilidad de sobrestimar el beneficio de la intervención analizada, por lo que, para minimizar este sesgo, hemos intentado determinar características basales y la presencia de otros factores que puedan haber contribuido a la disminución del TPA, para asegurarnos que no tuvieran una distribución asimétrica entre los grupos pre y post-CI y, de tenerla, ajustar el modelo comparativo teniendo en cuenta estas variables. No hemos analizado el impacto de la intervención en el pronóstico funcional a 3 meses o en las complicaciones hemorrágicas post-FBL-IV: sin embargo, estudios previos han demostrado que un inicio precoz de la FBL-IV en los pacientes con ictus isquémico agudo se asocia a mejores pronósticos funcionales, por lo que podemos asumir que este beneficio debería mantenerse en nuestra muestra1. Nos es difícil determinar qué intervención fue más relevante para reducir los TPA. Si bien, inicialmente, se plantearon en simultáneo, la realidad es que fueron haciéndose efectivas solapadamente, sin que se llevase un registro del momento concreto en que se terminó de implementar cada una ellas e iniciar la siguiente, a excepción de la última, la implantación de la guardia unificada de Neurovascular-Aragón.

Con la implementación de las medidas asociadas a nuestro protocolo, se ha conseguido una disminución del TPA y del número de pacientes fibrinolizados en 60 min o menos de forma significativa y sostenida. Además, se ha establecido una dinámica de control de resultados y mejora continua que creemos nos permitirá seguir avanzando en este sentido.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Ninguno de los autores del trabajo tiene conflicto de intereses.