Estudio de cohortes concurrente de base poblacional.

Para obtener la muestra final se seleccionó mediante un muestreo aleatorio estratificado por edad y sexo, una muestra representativa de personas de 70 o más años residentes en la ciudad de Albacete (España) durante al menos 3 meses al año. El municipio de Albacete es una ciudad capital de provincia, que tenía a fecha 1 de enero de 2008, según el Instituto Nacional de Estadística (INE), 166.909 habitantes, de los cuales 16.959 (10,2%) tenían una edad igual o mayor a 70 años, 6.895 (40,7%) eran varones y 10.064 (59,3%) mujeres24.

La selección aleatoria se realizó a partir de la base de datos de tarjeta sanitaria. En esta base de datos, aparecían 18.137 personas con edad igual o mayor a 70 años, mientras que en los datos del INE eran 16.959, como se ha comentado. Esta discordancia puede deberse a cambios de domicilio o muertes no reflejadas, o a población itinerante. Se realizó un muestreo estratificado para reducir la variación debida a éste y obtener estimaciones más precisas. De esta forma, se obtuvo una muestra aleatoria de personas mayores en cada uno de los siguientes 4 estratos: varones y mujeres con edades inferiores o superiores a 80 años, a partir de 70, manteniendo las proporciones de la población de referencia.

Como único criterio de exclusión se consideró la negativa a la participación en el estudio o a firmar el consentimiento informado por escrito.

El tamaño muestral se calculó para detectar una tasa de eventos adversos un 20% mayor en ancianos de la comunidad frágiles que en no frágiles (el 30 frente al 10%) a los 2 años de seguimiento, con una α<0,05 y una β=0,10. Calculando un porcentaje de frágiles del 10% en este grupo poblacional, fueron necesarios 82 frágiles y 738 no frágiles en la comunidad, 820 en total. Si añadimos un 15% de ancianos institucionalizados, el número total sería de 943, y si añadimos un 25% de pérdidas (15% de negativas a participar y 10% de pérdidas durante el seguimiento), la muestra final debería tener 1.178 sujetos. Finalmente, se seleccionaron 1.172 por muestreo aleatorio.

Se recogieron datos sociodemográficos (edad, sexo, nivel educacional, lugar de residencia y convivencia y ocupación habitual). El nivel educacional se clasificó en 5 categorías: analfabetos, estudios primarios incompletos, primarios completos, educación secundaria y estudios universitarios. La convivencia se clasificó en 4 grupos, según el participante viviera solo, con su cónyuge, con hijos u otro familiar, o en residencia. La ocupación habitual se clasificó en 7 grupos siguiendo la propuesta de un indicador de clase social basado en la ocupación25: grupo I, compuesto por directivos de la administración y de las empresas (excepto los incluidos en 2), altos funcionarios, profesionales liberales y técnicos superiores; grupo II, compuesto por directivos y propietarios-gerentes del comercio y de los servicios personales, otros técnicos (no superiores), artistas y deportistas; grupo III, compuesto por cuadros y mandos intermedios, administrativos y funcionarios, en general, personal de los servicios de protección y seguridad; grupo IVa, compuesto por trabajadores manuales cualificados de la industria, comercio, servicios y del sector primario; grupo IVb, con trabajadores manuales semicualificados de la industria, comercio, servicios y del sector primario; grupo V, con trabajadores no cualificados, y grupo VI, compuesto por otros casos como miembros del clero y de las fuerzas armadas, profesiones mal especificadas, o cuando no consta.

Se recogieron el consumo de fármacos habituales y los hábitos tóxicos. Para el hábito tabáquico se determinó el número de años que el participante había fumado, así como el número de cigarrillos/día durante ese periodo para hacer el cálculo de paquetes/año. Para el hábito enólico se calculó el número de unidades de bebida estándar26 por semana mediante el cuestionario interrogatorio sistemático del consumo de alcohol27.

El riesgo social en los participantes no institucionalizados se calculó mediante la escala sociofamiliar de Gijón abreviada y modificada, que evalúa 3 dominios (situación familiar, relaciones y contactos sociales y apoyos de la red social), cada uno de ellos puntuando entre 1 y 5. Esta versión de Barcelona ha sido validada para la predicción del retorno al domicilio y del riesgo de institucionalización, con una puntuación máxima de 15 y mínima de 5. Menos de 8 puntos sugieren una situación social buena, con bajo riesgo de institucionalización; entre 8 y 9 puntos, una situación intermedia, y más de 10 puntos, un deterioro social severo con alto riesgo de institucionalización)28. También se recogió el tipo de prestaciones sociales que recibían los participantes (ayuda en el hogar, comida en hogar, teleasistencia u otras).

La discapacidad se determinó mediante cuestionarios como el índice de Barthel para las ABVD29,30, el índice de Lawton para las AIVD31,32 y el instrumento SF-LLFDI para la medición de discapacidad y función33. Se consideró discapacidad para realizar alguna ABVD cuando los sujetos puntuaron por debajo del máximo en alguna de las siguientes 5 obtenidas del índice de Barthel: baño, aseo, alimentación, uso del retrete, vestido o transferencias.

El SF-LLFDI es una versión abreviada del Late Life Function and Disability Instrument original34,35 y está compuesto por 3 subescalas, 1 de función y 2 de discapacidad. La subescala de función consta de 15 preguntas. Cada una puntúa desde 5 (no le cuesta nada) hasta 1 (no puede realizarlo). El rango oscila entre 75 (no existe limitación funcional) hasta 15 (máxima limitación funcional). Las subescalas de discapacidad (frecuencia y dificultad) están compuestas cada una por las mismas 8 preguntas. La puntuación a cada pregunta presenta un rango de 5 (muy a menudo) a 1 (nunca). La puntuación que se puede obtener en cada subescala oscila entre 40 (ninguna discapacidad) hasta 8 (gran discapacidad). El rango de puntuación global final oscila entre 31 como peor funcionalidad posible y 155 como la mejor posible.

La dependencia se valoró aplicando los criterios del baremo de la Ley de la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia de 21 de abril de 2006, en sus artículos 26 y 27, que la clasifican en 3 grandes grados: grado I o dependencia moderada, cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD al menos una vez al día; grado II o dependencia severa, cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD 2 o 3 veces al día, pero no requiere la presencia permanente de un cuidador, y grado III o gran dependencia, cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial necesita la presencia indispensable y continua de otra persona36.

La deambulación se valoró mediante la escala Functional Ambulation Classification37 y además se recogió la necesidad de ayuda técnica (andador, bastón o silla de ruedas). El equilibrio y la marcha se evaluaron mediante la velocidad de marcha a ritmo normal en 4 m, en m/s, el timed up and go (TUG) (tiempo que tardó el sujeto en levantarse de una silla sin reposabrazos, caminar 3 m, girar y volver a sentarse)38, el tiempo de equilibrio unipodal y la Short Physical Performance Battery (SPPB) (batería compuesta por 3 pruebas de observación directa que son la velocidad de marcha, el equilibrio y el tiempo en levantarse 5 veces de una silla)39.

La fuerza de tren superior se calculó mediante la determinación de la fuerza prensora de mano dominante con dinamómetro digital de JAMAR y la fuerza flexora de codo con dinamómetro hidráulico de JAMAR. La fuerza de tren inferior se calculó indirectamente mediante el 5 sit-to-stand chair test (tiempo en levantarse y sentarse 5 veces de una silla sin reposabrazos con los brazos en cruz)39.

El estado cognitivo se evaluó mediante el Minimental State Examination de Folstein40,41 y el estado afectivo mediante la escala de depresión geriátrica de Yesavage42,43, ambos validados en español.

La identificación de las enfermedades crónicas presentadas, así como los tratamientos habituales, se realizó a partir del historial médico del paciente. Las enfermedades se codificaron según la clasificación CIE-10, y posteriormente fueron agrupadas en grandes grupos homogéneos para su posterior análisis. Los fármacos consumidos también se clasificaron según grandes grupos terapéuticos. Para el análisis de la comorbilidad se calculó el índice de Charlson44. Se consideró que los sujetos tenían alta comorbilidad cuando la puntuación en el índice de Charlson fue igual o mayor a 3 puntos44. El estado auditivo se valoró mediante la escala de actividades diarias dependientes de la audición45. Esta escala tiene un rango de puntuación entre 0 (nulo impacto de la audición en la realización de las actividades de la vida diaria) y 24 (impacto máximo). Una puntuación igual o inferior a 20 puntos fue indicativa de alteración de la audición, con una sensibilidad del 80,0% y una especificidad del 70,2%.

Como variables antropométricas se recogieron el peso en kilogramos, la talla en centímetros y el perímetro abdominal en centímetros, y se calculó el índice de masa corporal (IMC) en kg/m2. Se efectuó una medición de la presión arterial sistólica y diastólica en reposo con aparato automático modelo OMRON®.

Como cribado nutricional se empleó el Mini Nutritional Assessment Short Form46.

La actividad física habitual se determinó mediante la herramienta Calcumed®47. Este instrumento recoge, durante una semana habitual, las horas diarias de sueño, las de actividad física muy ligera (sentarse y permanecer de pie, conducir automóvil o camión, trabajo de laboratorio, escribir a máquina, tocar instrumentos musicales, coser o planchar), las de actividad física ligera (caminar en terreno plano 4 a 5km/h, trabajos de sastrería, reparaciones caseras, tareas eléctricas, trabajo de cocina, carpintería, lavar ropa a mano, ir de compras y traer poca mercancía, golf, navegación a vela, tenis de mesa o voleibol), las de actividad física moderada (caminar entre 5,5 y 6,5km/h, trabajos de albañilería, deshierbar, cargar y apilar fardos, fregar pisos, comprar y cargar muchas cosas, pasear en bicicleta, esquiar, jugar al tenis o bailar) y las de actividad física severa (trepar con carga, talar árboles, trabajar con pico y pala, baloncesto, natación, alpinismo o fútbol) y mediante algoritmo matemático calcula las kilocalorías de actividad física diaria habituales.

La calidad de vida se determinó mediante el cuestionario SF-12 adaptado y validado en español48.

La composición corporal se determinó mediante bioimpedanciometría (BIA) con el instrumento Tanita® (Biológica SL), que calcula la masa grasa y masa libre de grasa en valor absoluto y en porcentaje, totales y por segmentos (tronco, miembro superior derecho e izquierdo y miembros inferior derecho e izquierdo). La masa muscular (SM) se calculará mediante la ecuación de Janssen: SM (kg)=(0,401 x [altura2/resistencia]+[3,825 x género] – [0,071 x edad)+5,102), donde la altura se mide en cm, la resistencia en ohmios, para el género los varones puntúan 1 y las mujeres 0, y la edad se contabiliza en años49. La SM absoluta se convertirá en el índice musculoesquelético (SMI), dividiéndola por la altura en metros al cuadrado (kg/m2). Se definió sarcopenia como un SMI igual o menor a 2 desviaciones estándar de la media de la población joven ajustada por sexo50.

La tasa metabólica basal se calculó mediante el instrumento FitMate® (COSMED SRL) de calorimetría indirecta. Se invitó a los participantes a acudir al hospital de día a las 9 de la mañana en ayunas. Tras 15min en reposo sentados en un sillón a temperatura estable de 22°C, respiraron durante 10min a través de una mascarilla específica del instrumento FitMate, para determinar la tasa metabólica basal, el consumo de oxígeno (VO2) y la frecuencia respiratoria51. La función respiratoria se calculó mediante peak-flow meter, tomando el mejor de tres intentos.

Se evaluaron los eventos adversos acontecidos en los últimos 6 meses, incluidas caídas, fracturas, necesidad de hospitalización y visitas a servicios de urgencias.

Se aplicaron los criterios de fragilidad de Fried6, con alguna pequeña modificación. Pérdida de peso no intencionada igual o mayor a 4,600kg o igual o mayor al 5% del peso corporal en el último año. Debilidad identificada por baja fuerza prensora, menor al percentil 20, ajustada por sexo e IMC, según valores originales de Fried. Baja energía y resistencia, cansancio autorreferido identificado por dos preguntas de la escala CES-D, según original de Fried. Lentitud, mediante velocidad para caminar 4 m, inferior al percentil 20 y ajustado para sexo y altura, según valores originales de Fried. Nivel de actividad física bajo, identificado mediante el cálculo de kilocalorías consumidas semanalmente, según información dada por el paciente mediante el instrumento Calcumed®, en el quintil inferior ajustado por sexo, con puntos de corte originales de Fried. Para que se pudiera construir la variable de fragilidad, fue necesario que los participantes tuvieran valores en al menos 3 de los 5 criterios. Se consideró que los sujetos eran frágiles cuando aparecían 3 o más de ellos, y prefrágiles cuando presentaban 1 o 2.

La principal variable de resultado durante el periodo de seguimiento será la mortalidad por cualquier causa, aunque posteriormente se analizará según su causa. Se considerarán también variables de resultado el cambio de estado desde no frágil a prefrágil o a frágil, la aparición de una nueva discapacidad en la realización de ABVD, o AIVD, o en la movilidad, la hospitalización, las visitas a urgencias, la presencia de caídas y fracturas, la institucionalización o el cambio de domicilio debido a la aparición de discapacidad.

La información se recogió mediante entrevista directa única con el participante en las consultas externas de geriatría del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, por parte de cuatro enfermeras entrenadas. Cuando el participante no podía desplazarse, las enfermeras acudieron a su domicilio para obtener la información. La información fue facilitada por el propio participante o por el cuidador principal cuando el primero no podía. Las pruebas de ejecución para evaluar la limitación funcional y la BIA fueron realizadas el mismo día de la entrevista por médicos geriatras, en el hospital de día de geriatría del hospital. La calorimetría indirecta se realizó en el hospital de día de geriatría en un día diferente al de la entrevista, puesto que los participantes debían estar en ayunas, y debía realizarse a la misma hora en condiciones basales. La información clínica de las enfermedades crónicas se obtuvo del historial médico de los sujetos. A todos los participantes que dieron su consentimiento se les realizó una extracción sanguínea para la realización de analítica de rutina que incluía hemograma, perfil bioquímico completo, hormonas tiroideas, hemoglobina glucosilada, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Se congelaron alícuotas de plasma, suero y sangre completa a –80°C para la posterior determinación de biomarcadores.

La investigación ha cumplido con la normativa de Helsinki52 referente al estudio con humanos. El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del Área Sanitaria de Albacete y la comisión de investigación clínica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Todos los participantes firmaron consentimiento informado previo a su inclusión en el estudio.

Los resultados que se presentan en este trabajo son la descripción del primer corte efectuado a la cohorte completa. En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de las características de los sujetos de la muestra mediante proporciones, medidas de tendencia central y medidas de dispersión, según la naturaleza de las variables. Se construyó el índice de fragilidad según criterios de Fried6 y se analizará su asociación con discapacidad y comorbilidad.

Se describió la prevalencia de los estratos de fragilidad en la cohorte y posteriormente se aplicará a la población de referencia con su intervalo de confianza del 95%. Para la estimación de los datos en la población de referencia, éstos se ponderarán asignando a cada individuo de la muestra un peso especifico (W), cuyo valor será W=N1/N: n1/n (N es el número total de individuos de la población, N1 es el número de individuos de cada estrato en la población, n es el número total de individuos de la muestra que aceptó participar y n1 es el número de individuos de la muestra que aceptó participar en ese estrato).

Posteriormente, se realizará un análisis bivariante mediante las pruebas de la chi cuadrado, de la t de Student o ANOVA cuando convenga entre las diferentes variables de control y el estado de fragilidad. Se efectuará un análisis con pruebas no paramétricas cuando las variables no cumplan criterios de normalidad. Se realizará un análisis multivariante empleando técnicas de regresión lineal o logística para ajustar las asociaciones por las variables de confusión.

Para la consecución del resto de objetivos, en un futuro se realizarán los siguientes análisis estadísticos.

Para la validación del instrumento SF-LLFDI al español, en primer lugar se analizará la validez de constructo mediante análisis factorial, empleando la metodología de componentes principales basada en el análisis de correlaciones. La idoneidad se probará mediante la prueba de esfericidad de Bartlett y la prueba de adecuación de Kaiser-Meyer-Olkin, se determinarán los componentes principales, así como el porcentaje de la varianza explicada. El modelo se comprobará mediante el análisis de rotación con la metodología Varimax. El supuesto de coherencia interna de las respuestas se evaluará mediante el estadístico alfa de Cronbach. La validez de contenido, se comprobará analizando que las preguntas del SF-LLFDI contienen información sobre aspectos directamente relacionados con la discapacidad y la función. Para la validez convergente, se utilizarán como criterios de referencia el índice de Barthel, el índice de Lawton y 4 pruebas de ejecución, como son la fuerza prensora de la mano dominante, velocidad de la marcha, TUG y SPPB. El grado de correlación entre las puntuaciones obtenidas en el SF-LLFDI y el resto de pruebas funcionales se determinará mediante el coeficiente rho de Spearman. El rendimiento global del SF-LLFDI se calculará a partir de las curvas ROC construidas frente a los principales puntos de corte de las variables de control analizadas y se determinará el mejor punto de corte para cada una, así como los valores de sensibilidad y especificidad. La fiabilidad inter e intraobservadores se examinará mediante el coeficiente de correlación intraclase. Para determinar el efecto techo y suelo del SF-LLFDI, se calculará el porcentaje de sujetos que obtuvieron las puntuaciones máximas y mínimas en cada una de ellas.

Por último, cuando la cohorte tenga un seguimiento mínimo de 3 años, se determinará el riesgo que supone el estado de fragilidad sobre las diferentes variables de resultado mediante análisis de riesgos proporcionales de Cox. Se sustituirá el gasto calórico determinado mediante el instrumento Calcumed por la tasa metabólica basal medida con el calorímetro indirecto, para comprobar si el modelo mejora su poder predictivo. Todos los datos serán almacenados y analizados mediante el programa SPSS 17.0.