Las úlceras por presión (UPP) representan un problema de salud frecuente, aunque Hibbs asegura que son evitables en el 95% de los casos1. Se presentan en la población de riesgo como personas mayores con limitación severa de la movilidad. La epidemiología de las UPP varía considerablemente según el ámbito asistencial donde se estudia el problema. El primer estudio Nacional de prevalencia de UPP en España2, estudio realizado por cuestionario postal a 2.000 profesionales vinculados a la GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas), da unos resultados de prevalencia UPP según el ámbito de asistencia: en la atención primaria, programa de atención domiciliaria del 8,34%; a nivel hospitalario hay una prevalencia del 8,8%, y en centros sociosanitarios del 7,6%2.

El desarrollo de UPP en los enfermos tiene muchas repercusiones, puede interferir en el proceso de rehabilitación funcional, complicándose con dolor e infecciones y pueden contribuir en la prolongación de las estancias hospitalarias3. Además de estas consecuencias de salud, pueden aportar mal pronóstico y afectar a la calidad de vida de los pacientes. A nivel de recursos, el tratamiento comporta un importante coste económico4. Finalmente la incidencia y prevalencia de las UPP han sido utilizadas como medida de calidad de los establecimientos asistenciales, hecho que en algunas ocasiones ha causado problemas legales, pues se ha considerado la aparición de UPP como negligencia profesional5,6.

Distintos estudios avalan que las medidas preventivas de las úlceras son coste efectivas y es necesario implementarlas en todos los niveles asistenciales. Las estrategias preventivas de las UPP siguen el mismo modelo que todos los síndromes geriátricos que incluyen la detección de las personas de riesgo y la intervención sobre los diferentes aspectos que sufren alteraciones, en el caso de las úlceras, sería la movilidad, la nutrición y el estado de salud de la piel7.

Una revisión sistemática reciente nos demuestra que disponemos de evidencia científica para determinadas intervenciones preventivas, como la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP), los cambios posturales, la optimización del estado nutricional y la hidratación de la piel. También en esta misma revisión se hace mucho énfasis en las importantes limitaciones metodológicas de los ensayos clínicos disponibles7.

El talón, es la segunda localización más frecuente de las UPP, suponen alrededor del 20% de todas las úlceras. En los últimos años no se ha observado una disminución de su frecuencia. Las características anatómicas del talón, con muy poco tejido subcutáneo facilita la aparición de úlceras y la exposición fácil del hueso al exterior. Además, hay enfermedades como la presencia de diabetes y de enfermedad vascular periférica, que confieren algunas particularidades a las úlceras de talón8–11. También hay asociación de las úlceras de talón con determinadas afecciones como la fractura de fémur12,13.

El incremento observado en las UPP de talón hace aumentar el interés en la prevención. En la literatura hay muchas referencias sobre la prevención de las UPP, pero son muy escasas las que hacen referencia específica a los talones14–17. En los aspectos de prevención hay que remarcar que los talones necesitan más protección que la que ofrecen las SEMP. La medida más sencilla es la colocación de una almohada que libere de presión el talón, tiene el inconveniente que la almohada o el pie se puede mover, anulando su función y hay que vigilar la presión sobre el tendón de Aquiles y la hiperextensión de la rodilla. La otra medida clásica de la prevención de las úlceras de talón es el vendaje almohadillado, que requiere un tiempo importante de enfermería y disponemos de poca evidencia de su eficacia. En los últimos años disponemos en el mercado de apósitos hidrocelulares diseñados para la protección de los talones, que en los estudios biomecánicos han demostrado reducciones importantes de la presión sobre los talones18–20. En el ámbito clínico existen estudios empíricos con buenos resultados con pacientes diabéticos21.

En nuestro entorno hay un estudio comparativo entre el vendaje almohadillado respecto de los apósitos hidrocelulares de talón con unos resultados extraordinarios. El grupo con vendaje tiene una incidencia de úlcera de talón del 44% y el grupo del apósito hidrocelulares del 3%15. Estos resultados tan espectaculares, motivan la repetición del ensayo clínico en otros entornos de la práctica clínica habitual e intentando mejorar al máximo los aspectos metodológicos.

El objetivo es comparar si la talonera hidrocelular de poliuretano es más eficaz para la prevención de las úlceras por presión de talón (UPPT) que el vendaje clásico. Además las características del estudio permitirán analizar los factores de riesgo de UPPT.

En el período de estudio se evaluaron a 940 enfermos de los cuales, 409 cumplían criterios de inclusión. La aleatorización asignó 208 pacientes al grupo talonera hidrocelular y 201 al grupo de vendaje clásico (fig. 1). El tiempo medio de seguimiento fue de 36,9 días.

Figura 1.

Fluxograma del estudio.

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De los 531 pacientes excluidos, 66,1% (351) no tenían riesgo según la escala de Braden, el 16,6% (88) tenían UPPT, el 6,6% (35) la protección de talones estaba contraindicada por el riesgo de caídas y el 10,7% (57) de los casos la no participación fue por no consentimiento del paciente o familia.

Los participantes en el estudio tenían una edad media de 80,5 años y el 59,1% eran mujeres. Los pacientes pertenecían a las diferentes unidades del hospital: el 40,4% a la unidad de convalecencia, el 28,1% a la unidad de cuidados paliativos, el 16,1% a la unidad de psicogeriatría y el 15,4% a la unidad de larga estancia. Los criterios de inclusión en el 95,7% fueron por presentar riesgo de UPP según Braden y en el 4,3% por criterio clínico. Los participantes se estratificaron según el riesgo de UPP medido por la escala de Braden: el 53,8% riesgo leve, el 24,7% riesgo moderado y el 21,5% alto riesgo. Las variables clínicas más destacables son el diagnóstico de demencia en el 28,6%, síndrome confusional en el 37,6%, diabetes mellitus en el 27,6% y el 19,6% tenían UPP en otras localizaciones. La mortalidad al alta fue del 36,2%. El índice de Barthel era igual o inferior a 30 en el 78% de los casos. El índice tobillo-brazo era inferior a 0,8 en el 25,9% de pacientes.

La aleatorización generó 2 grupos homogéneos sin diferencias en las variables demográficas y clínicas (tabla 1).

Las causas de finalización del estudio fueron por alta en el 80,6% de los casos, en el 11,3% por desaparición del riesgo de desarrollar úlceras y en el 7,1% por no tolerar las protecciones de talón (16 pacientes pertenecían al grupo de almohadillado clásico y 13 al de talonera de poliuretano).

En el transcurso del estudio se detectaron 12 pacientes con úlceras de talón que representa una incidencia acumulada global del 2,93%, de los cuales 5 pertenecían al grupo de almohadillado clásico y 7 al grupo de talonera poliuretano hidrocelular (incidencia acumulada del 2,49 y 3,37% respectivamente; p=0,82). Las úlceras aparecieron entre los días 2 y el 45 del inicio del estudio y en el 25% de casos, 2 días previos a la defunción. Las úlceras fueron de grado I en 6 casos y de grado II en el resto. Los diagnósticos más frecuentes al ingreso fueron fractura de fémur y cáncer. Las características de los pacientes ulcerados se describen en la tabla 2.

En el análisis comparativo entre los pacientes que presentaron UPPT y el resto, los primeros tenían una prevalencia significativamente mayor de demencia y diabetes mellitus y una mayor presencia de UPP en otras localizaciones, destaca también peor situación funcional basal (tabla 3). Después de la realización del análisis multivariante, los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo relativo de UPPT de 6,46 y los pacientes con demencia tienen un riesgo relativo de UPPT del 4,41.

El principal resultado del estudio presentado es la ausencia de diferencias significativas en la prevención de aparición de UPPT entre los 2 tipos de métodos de protección estudiados: taloneras de poliuretano y el venaje almohadillado clásico, en pacientes ingresados en diferentes unidades de un hospital de media y larga estancia.

En la literatura nacional destaca el estudio de Torra et al.27, que muestra en un ensayo clínico aleatorizado que la talonera hidrocelular es claramente de mayor protección que el almohadillado clásico. Este estudio se realizó en un entorno comunitario y con una estrategia de prevención de baja intensidad que combinaba la protección de talones con los cambios posturales. El estudio actual se desarrolla en un entorno hospitalario y con una estrategia de prevención con múltiples intervenciones.

Otro dato destacable es la baja incidencia de desarrollo de UPPT observada tras un seguimiento medio de 36,9 días en una población con alto grado de dependencia, probablemente consecuencia de la estrategia de prevención con múltiples intervenciones simultáneas (utilización de superficies especiales para el manejo de la presión, los cambios posturales, la optimización del estado nutricional y la hidratación de la piel). Los estudios de prevención de úlceras de talones en unidades ortopédicas que han conseguido los mejores resultados también utilizan estrategias múltiples en las que se incluyen los protectores de talón28.

Cifras inferiores al 5% de UPP son considerados buenos resultados, el estudio nacional con el que nos podemos comparar es el de Verdú et al.29, que observó una incidencia de UPPT del 4% en el contexto de un hospital de agudos y con un seguimiento medio de 14 días, también con pacientes de riesgo según la escala de Braden. Las cifras pueden ser comparables: por una parte la aparición de UPPT es más frecuente en el hospital de agudos, pero en cambio en este estudio existe mayor tiempo de seguimiento. Como era previsible los pacientes que se ulceraron, eran de mayor edad, aunque no significativamente presentaban una mayor discapacidad y tenían mayor frecuencia de demencia y diabetes.

No hemos podido demostrar que la enfermedad arterial periférica, medida mediante el índice tobillo-brazo, constituya un factor de riesgo de UPPT. Este hecho creemos que puede atribuirse en parte, a la baja incidencia de úlceras del estudio y también a que el ITB es un indicador poco específico de la situación de la microcirculación.

Algunas limitaciones del estudio podrían ser la baja incidencia de úlceras para la detección de diferencias entre los 2 tipos de intervención. Otra consideración importante es que la protección de talones es parte de una estrategia de múltiples intervenciones, de la cual desconocemos el peso relativo de cada una de las intervenciones. Esto último podría estar relacionado con la baja incidencia de UPPT encontrada en nuestro estudio, aunque no influiría en la eficacia de las 2 intervenciones evaluadas.

El número de pacientes que recibimos con UPPT nos confirma que estamos delante de un problema de salud relevante. En el contexto de un programa de prevención con intervenciones múltiples la incidencia de UPPT puede ser baja. La elección de cuál es la mejor estrategia en la protección de talones debe buscarse en el ámbito del coste efectividad, siendo preciso medir las diferencias de coste y de tiempo de enfermería que supone la utilización de un tipo de protección de talón y la opinión de los pacientes en cuanto a comodidad. Los resultados del proyecto inducen a la aplicación de la estrategia de prevención a todos niveles asistenciales.