La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común1. Con frecuencia se asocia a hipertrofia ventricular izquierda2 e insuficiencia cardíaca, deterioro cognitivo y accidente cerebrovascular, que es la primera causa de discapacidad en nuestro país, y la primera causa de mortalidad en la mujer3,4. Así pues, además de una gran trascendencia clínica, la FA conlleva importantes implicaciones socioeconómicas y para la salud (calidad de vida relacionada con la salud).

Según los resultados de un estudio transversal realizado en España en 2014 con una muestra representativa de 8.343 pacientes mayores de 40 años atendidos en centros de atención primaria (AP)5, la prevalencia global ajustada por edad de la FA es del 4,4%, siendo similar en ambos sexos, pero aumentando con la edad hasta alcanzar un 17,7% en pacientes mayores de 80 años. Estos autores estiman que en España hay más de un millón de pacientes con FA, unos 90.000 de los cuales no están diagnosticados. Otro estudio transversal también publicado en 2014 que agrupa los datos de 17.291 pacientes de seis estudios, todos realizados en España6, estimó valores razonablemente consistentes con los de la investigación anterior. En concreto, se observó que la prevalencia de FA para todas las edades era de 1,5% e, igualmente, aumentaba progresivamente con la edad: 0,5% para el grupo de 45-59 años, 2,3% para el grupo de 60-74 años de edad y 6,3% para los mayores de 75 años; si bien, en este estudio, la prevalencia de FA en varones (1,9%) casi dobló a la observada en mujeres (1,1%). Asimismo, mostró que el 73,4% de los pacientes con FA recibían tratamiento anticoagulante y que, además de la edad y el sexo, los principales factores de riesgo estadísticamente asociados a esta arritmia eran la hipertensión arterial, la obesidad y una historia de enfermedad arterial coronaria. Por otra parte, un estudio de casos y controles anidado en una cohorte poblacional de 9.380 efectivos de 25 a 79 años emparejados por edad y sexo, observados durante el período 1999-2013 reveló que una onda P de más de 110 milisegundos también aumenta el riesgo de FA7.

El estudio Val-FAAP, que incluyó a 119.526 sujetos, mostró que el 6,1% tenía fibrilación auricular, porcentaje que aumentaba con la edad, la hipertensión arterial y el sexo masculino8.

En general, estos datos no difieren sustancialmente de los obtenidos por investigaciones allende nuestras fronteras. En efecto, un estudio prospectivo realizado en Israel con una cohorte de 2.420.000 adultos entre 2004-20129 halló una prevalencia del 3%, mayor en hombres que en mujeres, que aumentaba con la edad; y una revisión británica retrospectiva realizada en 2010 con registros hospitalarios informatizados estimó que la prevalencia de FA no valvular (FANV) era del 1,5%10.

El tratamiento farmacológico de la FANV se basa en la administración de anticoagulantes orales. La reciente guía de la Sociedad Europea de Cardiología publicada en agosto de 201611 considera que tanto los antagonistas de la vitamina K (AVK) como los anticoagulantes orales directos (ACOD) son efectivos para la prevención del accidente cerebrovascular en FA. No obstante, más adelante añade que un metaanálisis12 con 42.411 pacientes tratados con ACOD vs. 29.272 tratados con warfarina demostró que, pese a aumentar la probabilidad de hemorragia gastrointestinal, los ACOD tienen un perfil de riesgo-beneficio favorable, ya que redujeron significativamente los ictus y las hemorragias intracraneales con independencia de la calidad del control de la razón normalizada internacional (INR), además de la mortalidad por cualquier causa. Este argumento es compartido por el consenso NICE13 y, con ciertos matices, la Administración Sanitaria Nacional14. En este mismo sentido, una reciente revisión concluye que ribaroxavan en práctica clínica ha mostrado un perfil de eficacia y seguridad similar o, en algunos aspectos incluso mejor, que los obtenidos en los ensayos clínicos15.

Sin embargo, estudios como el PAULA16,17 han encontrado que, aproximadamente, el 40% de los pacientes con FANV anticoagulados con AVK en AP en España presentaban un control de la anticoagulación inadecuado durante los 12 meses previos. El estudio CALIFA18 elevó esta cifra hasta el 46% mientras que el estudio observacional ANFAGAL19, que analizó a 511 pacientes con FANV atendidos en AP y anticoagulados durante más de un año con AVK, encontró que el 41,5% tenía menos del 60% de los controles en rango terapéutico. El estudio ACTUA también concluyó que un número considerable de pacientes que reciben AVK no están bien controlados y que se podrían beneficiar de los anticoagulantes no antivitamina K20.

Se considera que, para reducir significativamente el riesgo de ictus, es necesario un tiempo en rango terapéutico (TRT) superior al 70% en los pacientes con una puntuación en la escala CHADS2 mayor de 2. Tiempos inferiores incrementan el riesgo de ictus aumentando este riesgo cuanto más bajo sea el TRT. Además, habitualmente, el ajuste de dosis de anticoagulante solo tiene en cuenta la última medición del INR lo que puede implicar una baja cobertura terapéutica. Asimismo, se cuestiona que la baja utilización de ACOD es debido a muchas causas, entre las que destacan una percepción errónea de los mismos; es decir, a una falta de conocimiento acerca de su eficacia y perfil de seguridad21–23.

El método análisis modal de fallos y efectos (AMFE) es una metodología de análisis prospectivo del riesgo que identifica y pretende prevenir posibles fallos de un servicio o producto, evaluando su probabilidad de aparición, la posibilidad de detección, los posibles efectos y su gravedad, facilitando la identificación de posibles acciones de mejora24–26. Fue utilizado inicialmente por el sector industrial y, más recientemente, ha cosechado buenos resultados en el sector de servicios. Concretamente, se ha utilizado en el sector salud de nuestro país para mejorar la formación en cirugía laparoscópica27, para mejorar la seguridad en la succión por tubo orotraqueal28 y para aumentar la seguridad del paciente en hemodiálisis29.

Por los motivos expuestos, este proyecto surgió con el propósito de contribuir a paliar este problema por medio de la realización de acciones de sensibilización al colectivo de AP en base al análisis de la situación de la anticoagulación realizado con la metodología AMFE. Los objetivos, por tanto, fueron: a) identificar los fallos y las causas que motivan un evento trombótico o hemorrágico en pacientes con FANV; b) planificar acciones de mejora para prevenir la aparición de los fallos y mejorar su posible detección; y c) disminuir las incertidumbres que pueden existir en el manejo de los pacientes con FANV anticoagulados.

Se realizaron 38 grupos focales de 4 h de duración, modificados por la metodología AMFE y moderados por dos médicos (un médico de familia y un cardiólogo) y apoyados por dos técnicos expertos en metodología de grupos focales. En total participaron 406 médicos de atención primaria, además de los 38 médicos de atención primaria y 38 cardiólogos que actuaron como moderadores. Las comunidades autónomas con mayor participación fueron Andalucía (19%), Cataluña (13%), Galicia (13%), Castilla y León (12%), Madrid (12%) y Comunidad Valenciana (11%).

El trabajo de campo se extendió entre el 28 de marzo y el 20 de junio de 2017.

Cada taller se inició con una ponencia sobre la prevención del ictus en FA y la explicación teórica de la metodología de trabajo. Seguidamente, se formaron dos grupos para desarrollar el método AMFE. La adaptación del método consistió en iniciar el análisis en base a dos efectos ya seleccionados: eventos hemorrágicos y eventos trombóticos. Ambos grupos trabajaron según la secuencia siguiente: a) detección de acciones inseguras que podían estar implicadas en la génesis de dichos eventos y priorización de los tres más relevantes; b) identificación de causas de los tres fallos y priorización de las tres más relevantes; c) cálculo del número priorizado de riesgo (NPR) para cada causa, que se obtiene a partir del producto de la probabilidad estimada de aparición de cada fallo, de su gravedad y de su probabilidad de detección, y selección de las dos con NPR mayor; y d) propuesta de recomendación de acciones de mejora formuladas para abordar las causas priorizadas con un NPR más alto con el objetivo de prevenir o, al menos, minimizar el daño.

Para facilitar la operativa de los talleres y el posterior análisis de los resultados, las ideas surgidas se agruparon en diferentes categorías (diagnóstico, tratamiento, seguimiento, formación y otras).

Cada reunión fue dinamizada mediante una técnica de brainstorming estructurado o «tormenta de ideas», de forma que se consigue un debate ordenado que estimula la creatividad, permite identificar con facilidad los consensos y disensos en el seno del grupo, al tiempo que garantiza una contribución equilibrada y activa de todos los participantes y la consecución de los objetivos de la sesión en el tiempo previsto30.

Este trabajo ha sido realizado empleando una metodología novedosa. Aunque el método AMFE fue utilizado inicialmente por otros sectores industriales, su uso en el ámbito de la salud es escaso27–29. Además, muy probablemente, es la primera vez que se combinan los métodos AMFE y una moderación por brainstorming estructurado, lo cual ha merecido la acreditación del Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries y el aval de la Sección de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).

Se destaca asimismo la participación de un amplio panel de expertos con ejercicio profesional en la mayoría de las comunidades autónomas. No obstante, para interpretar correctamente los resultados de estos talleres debe tenerse en cuenta que, si bien los resultados se expresan de forma cuantitativa, se trata de información cualitativa que muestra tendencias de opinión cualificadas, ya que corresponden a profesionales con amplia experiencia clínica. Es por ello que este trabajo puede ser muy importante de cara al despliegue de otros proyectos. Por ejemplo, en el contexto de SEC Primaria, cuyo objetivo «es reducir la morbimortalidad y aumentar la calidad de vida de los pacientes con cardiopatía haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles y de otras iniciativas en este campo»31, así como también en otras sociedades médicas sobre todo del ámbito de AP.

En términos generales, los participantes que trabajaron los eventos hemorrágicos y los que lo hicieron con los eventos trombóticos realizaron análisis bastante similares y formularon recomendaciones consistentes.

Podemos afirmar que existe una percepción generalizada entre los médicos de atención primaria de España de que el manejo de la FANV constituye un importante problema asistencial existiendo un amplio sector de estos pacientes sin cobertura terapéutica de anticoagulación efectiva (no anticoagulados o anticoagulados deficientemente) lo que incrementa su riesgo de ictus, así como otros con riesgo de presentar hemorragias de mayor o menor gravedad.

Así, no anticoagular correctamente y no realizar un seguimiento adecuado del paciente (del INR, del TRT y de su adherencia terapéutica) fueron las dos principales acciones inseguras detectadas por ambos grupos de trabajo, lo cual, lógicamente, concuerda también con los hallazgos de los estudios ANFAGAL19, CALIFA18 y PAULA16,17.

Con respecto a las causas también hubo consistencia en las apreciaciones de ambos grupos; de forma que la falta de formación sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento de la FANV (en concreto, sobre las indicaciones de los ACOD), y no tener en cuenta las posibles interacciones farmacológicas y alimentarias del tratamiento con AVK son las dos causas que merecieron los NPR más altos en ambos grupos.

Finalmente, las recomendaciones más priorizadas en ambos grupos fueron: a) realizar un seguimiento adecuado de los pacientes con FANV; b) realizar o actualizar protocolos y guías de práctica clínica, sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento de la FANV; y c), realizar formación continuada a las diferentes especialidades implicadas en la FANV (medicina de familia, enfermería, cardiología, hematología, neurología, etc.) de forma conjunta en los centros de salud sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento de la FANV; y en concreto, sobre los ACOD para promover su uso.

El interés de este estudio consiste en la utilización de una técnica de investigación cualitativa muy acreditada como son los grupos focales, combinada con una herramienta de análisis de problemas de seguridad, modelada por una tormenta de ideas, aplicada a analizar las percepciones de un amplio grupo de médicos de AP sobre todo el proceso de anticoagulación en pacientes con FANV (diagnóstico de FANV, evaluación de riesgo trombótico y hemorrágico e indicación y seguimiento de tratamiento anticoagulante).

Este tipo de investigación cualitativa proporciona una gran información y sería útil continuarla en otros profesionales implicados y en los propios pacientes.

Las limitaciones de este estudio son las propias de toda investigación cualitativa y también la posibilidad de que los médicos participantes estuvieran, en general, más motivados e interesados en esta patología en concreto. Sin embargo, este sesgo también puede hacer que se obtenga una información más rica y más relevante. No obstante, los autores consideran que la opinión del grupo de expertos no puede ser tomada como representativa de todo el colectivo de atención primaria, pero sí muestra una tendencia de opinión de los expertos que han participado.

Del conjunto de aportaciones realizadas por los participantes en estos talleres AMFE puede extraerse que hubo un amplio consenso en considerar que:

• 1.

  Un porcentaje significativo de pacientes con FANV no están correctamente anticoagulados por falta de formación, involucración o corresponsabilidad de los profesionales que les atienden.

• 2.

  Para paliar este problema se requieren acciones de formación sobre anticoagulación en general, y sobre uso de los ACOD en particular, dirigidas a todos los profesionales que intervienen en el tratamiento de la FANV.

Todo ello constituye una primera propuesta de acciones a desarrollar que permitirá seguir trabajando para mejorar la anticoagulación en nuestro país.

Este trabajo ha contado con soporte financiero de laboratorios Bayer.

Francisco Atienza declara haber recibido honorarios por asesoría y ponencia de Laboratorios Bayer, honorarios por ponencia de Laboratorios FAES, honorarios por ponencia de Laboratorios Boehringer Ingelheim, y haber recibido el premio a la mejor comunicación del 12.° Congreso Andaluz de Médicos de Atención Primaria (Semergen Andalucía) celebrado en Almería del 11 al 13 de mayo de 2017 de Laboratorios VIR. Nuria Marín trabaja en Laboratorios Bayer. Catalina Ramis trabaja en GOC Networking.

Vivencio Barrios, María Isabel Egocheaga y Rafael Hidalgo declaran no tener conflicto de intereses.