212/2730 - Doctor, ¿tengo cefalea o sinusitis?
aMédico de Familia. Centro de Salud Tudela-Este. Navarra. bMédico Residente. Centro de Salud Cascante. Tudela. cMédico de Familia. Centro de Salud Valtierra. Navarra. dMédico de Familia. Urgencias. Hospital Reina Sofía. Navarra. eMédico de Urgencias. Hospital Reina Sofía. Tudela.
Descripción del caso: Paciente de 30 años acude al médico por cefalea pulsátil y continua a nivel frontal irradiado a región periorbitaria izquierda de 6 días de evolución con exploración física normal. Impresiona de migraña, se inicia tratamiento antiinflamatorio. Vuelve el día siguiente por sensación de ptosis palpebral izquierda con lagrimeo y rinorea nasal y empeoramiento de la cefalea. Se realiza anamnesis detallada, reconociendo el consumo de cannabis. Parece cefalea tipo Cluster, cediendo el dolor con oxigenoterapia y antiinflamatorios im. Se solicita cita preferente con Neurología pero vuelve tras 3 días con empeoramiento de su estado, presentando rinorrea amarillenta y tos. Se realiza Rx de senos paranasales urgente evidenciando imagen de ocupación a nivel del seno frontal derecho, se diagnostica de sinusitis frontal y se inicia tratamiento con antibiótico. Tras 20 días aviso al domicilio por que sus padres le encontraban con mal estar general y con imposibilidad para hablar. En EF: disfasia motora con rigidez de nuca, pupilas normo reactivas, hemiparesia derecha espástica, inestabilidad de la marcha, reflejo cutáneo izquierdo y Babinsky izquierdo positivo. Se deriva a Urgencias donde realizan TAC cerebral urgente que evidencia una colección epidural y subdural izquierda con herniación subfalciana. Se traslada a Neurocirugía con el diagnostico de empiema epidural y subdural.
Exploración y pruebas complementarias: AS: leucocitosis y neutrofilia. TC craneal: Colección epidural izquierda que provoca importante desplazamiento de la línea media. Presencia de sinupatía frontal bilateral, ocupación celdillas etmoidales y maxilar izquierdo
Juicio clínico: Empiema epidural y subdural.
Diagnóstico diferencial: Hematoma epidural subagudo.
Comentario final: Se quiere evidenciar la importancia del seguimiento del paciente en primaria, como en este caso, actuando según la sintomatología. El paciente fue intervenido quirúrgicamente mediante craniectomía descompresiva y evacuación de la colección epidural, con una evolución clínica satisfactoria, con TC craneal de control y de seguimientos sucesivos que no objetivan signos de recidiva. Mejoría clínica progresiva, con mejoría completa de la hemiplejia derecha y persistiendo moderada disfasia motora.
Bibliografía
- Huff J. Epidural and Subdural Infections: eMedicine Specialties. Emergency Medicine-Infectious Diseases. eMedicine.com inc. Virginia: Last Updated; 2002:25.
Palabras clave: Empiema epidural.