La cirugía cardiaca mínimamente invasiva se ha empleado para la corrección de diferentes cardiopatías congénitas mejorando el resultado cosmético y, para algunos autores, la morbilidad perioperatoria. En el siguiente manuscrito, describiremos los distintos abordajes de cirugía mínimamente invasiva en cardiopatías congénitas y, especialmente, los más frecuentemente utilizados, la toracotomía derecha y la miniesternotomía inferior. Además, comentaremos las ventajas y desventajas de cada técnica, así como los resultados reportados en la literatura.
Minimally invasive cardiac surgery has been used to repair different types of congenital heart disease improving cosmetic outcomes, and for some authors, perioperative morbidity. In the next manuscript we’ll describe the minimally invasive surgical approaches, especially the most common types such as right thoracotomy and lower ministernotomy. In addition, we’ll comment on the advantages and disadvantages of each surgical technique, as well as the results reported in the literature.
Existen múltiples definiciones de cirugía mínimamente invasiva (CMI) en cardiopatías. A efectos de la presente charla, hemos seleccionado 2:
- 1.
Según la Society of Thoracic Surgeons, por CMI se consideraría toda aquella técnica no realizada mediante esternotomía media.
- 2.
Para el Dr. Randall Chitwood, CMI comprendería todos aquellos procedimientos que requieren de una estrategia específica con respecto a la canulación, el pinzamiento aórtico y/o la protección miocárdica.
En estas definiciones se englobarían pues los procedimientos quirúrgicos cardiacos llevados mediante miniesternotomía (superior o inferior), toracotomía (derecha o izquierda), cirugía videoasistida y robótica.
Recuerdo histórico y situación actualEn sentido estricto, la CCMI se inició en los albores de la cirugía cardiaca. De hecho, el Dr. Walton Lillehei realizó de manera pionera corrección de cardiopatías congénitas (CC) por toracotomía1. Sin embargo, no fue hasta los años 90, con el éxito de las intervenciones laparoscópicas en cirugía general, cuando se renovó el interés por estas técnicas en cirugía cardiaca. En estos años, también ocurrieron ciertos avances técnicos que permitieron a los cirujanos cardiacos abordar distintas cardiopatías por técnicas de CMI con buenos resultados2:
- 1.
En perfusión, se diseñaron distintas cánulas y circuitos, así como técnicas de protección miocárdica y de drenaje venosos activo que facilitaban la técnica quirúrgica.
- 2.
Se estandarizó el uso de CO2 en el campo quirúrgico, minimizando el riesgo de embolismo aéreo.
- 3.
La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria permitió la evaluación continua de la distensión cardiaca, el posicionamiento de las cánulas, así como la eficacia de las maniobras de extracción del aire.
Todos estos avances permitieron un cambio de paradigma con la CMI. Mientras algunos cirujanos tradicionalistas criticaban estas técnicas aduciendo que conllevaban abordajes más complicados y peores resultados que la cirugía convencional, otros defendían que se obtenían resultados, al menos, similares a los de los procedimientos estándar.
En la actualidad, diferentes estudios han comunicado de manera consistente que la CMI es segura, presenta resultados iguales o superiores a la cirugía convencional y que proporciona ventajas cosméticas evidentes2.
Otras posibles ventajas de las técnicas de CMI, aunque más controvertidas en la literatura, serían: 1) menor sangrado y necesidad de transfusión; 2) menor dolor posquirúrgico y menor necesidad, por tanto, de analgésicos; 3) menor incidencia de infección de herida quirúrgica; 4) recuperación más rápida y reincorporación más precoz a la actividad habitual, y 5) menor coste hospitalario.
Por otro lado, también se han descrito diferentes inconvenientes relacionados con las técnicas de CMI, como son: 1) aumento de los tiempos de circulación extracorpórea y pinzamiento aórtico; 2) complicaciones inguinales y disección retrógrada de la aorta, en canulación periférica; 3) lesiones del nervio frénico en abordajes por toracotomía, y 4) problemas de protección miocárdica.
De cualquier modo, para obtener buenos resultados con CMI, se recomienda: 1) centralizar este tipo de procedimientos en centros especializados; 2) realizar estas técnicas por cirujanos que dominen la cirugía convencional, y 3) abordar solo cardiopatías sencillas con baja morbimortalidad esperada.
AbordajesEn CC se han descrito diferentes abordajes para la realización de técnicas de CMI3. Brevemente, la minitoracotomía posterior izquierda extrapleural se ha utilizado para el cierre de ductus arterioso persistente en neonatos. La miniesternotomía superior, para la resección de membranas subaórticas y otros defectos aórticos. La toracoscopia videoasistida y robótica han tenido escaso desarrollo en CC y se han empleado para procedimientos que no requieren de CEC, como el cierre de ductus arterioso persistente. De cualquier modo, los abordajes más empleados para la corrección de defectos congénitos que requieren CEC son la minitoracotomía derecha y la miniesternotomía inferior.
Minitoracotomía derechaLa minitoractomía derecha se emplea por diferentes grupos para el cierre de defectos septales auriculares. Diferentes incisiones se han empleado, destacando la submamaria y la axilar. Desventajas específicas de este abordaje son, entre otras, el desarrollo anómalo de la mama en mujeres, el dolor postoperatorio aumentado con respecto a la esternotomía y la lesión del nervio frénico al seccionar y retraer el pericardio. Tampoco se recomienda utilizar este abordaje en lactantes por debajo de unos 8-10kg de peso.
En nuestro medio, este abordaje ha sido empleado principalmente por el Gil-Jaurena et al.4. En su publicación más reciente, comunican los resultados del cierre de 20 pacientes con una única incisión subaxilar (n = 10) o submamaria (n = 10). Los autores no observan defectos residuales, ni diferencias en los tiempos de cirugía entre los grupos a estudio y el resultado cosmético fue excelente5.
Miniesternotomía inferiorAunque esta técnica ya fue descrita y aplicada para distintas CC y adquiridas desde finales de los años 906, podemos decir que el primer grupo que aplica la miniesternotomía inferior de manera sistemática en CC fue el del Boston Children's Hospital, encabezado por el Dr. Pedro J. del Nido. En su primera serie descrita en el año 2000 y realizada entre los años 1996 y 1998, estos autores comunicaron una serie de 135 pacientes, de 6 meses a 25 años de edad, con defectos septales auriculares intervenidos mediante este abordaje. No hubo mortalidad, ni reoperaciones ni otra morbilidad significativa y la estancia media intrahospitalaria fue de 2,7 días7. En un trabajo posterior, compararon prospectivamente a 18 pacientes intervenidos mediante esternotomía media completa con 17 operados por miniesternotomía inferior y no encontraron diferencias significativas en cuanto a la recuperación postoperatoria, por lo que la principal ventaja de esta técnica estaría limitada a la cosmética8. De cualquier modo, estudios posteriores sí que comunican mejores resultados en términos de transfusión y de estancia intrahospitalaria de la miniesternotomía inferior con respecto a la esternotomía completa9,10.
La técnica para la realización de la miniesternotomía inferior que utilizamos en nuestro centro está basada en la previamente descrita por el grupo de Boston, con algunas pequeñas modificaciones. El abordaje consiste en realizar una incisión longitudinal de unos 4-5cm de longitud, que se extiende desde la base del apéndice xifoides en dirección craneal hasta inmediatamente por debajo de la línea intermamaria. Tras la disección del plano subcutáneo, se seccionan el xifoides y el tercio inferior del esternón, respetando la mayor parte del cuerpo esternal y el manubrio. A continuación, se utiliza un retractor especial para elevar el esternón y se introduce un separador esternal estándar. Dada la pliabilidad de la caja torácica en pacientes pediátricos, a través de esta pequeña incisión se consigue un campo quirúrgico «habitual», en el sentido de que el cirujano cardiaco realiza la operación a través de un campo al que está muy habituado. Normalmente, se resecan los restos de la glándula tímica y se incide el pericardio sobre el surco atrio-ventricular derecho, extendiendo la incisión cranealmente hasta la reflexión pericárdica de la aorta y caudalmente hasta el diafragma, donde se abre en forma de «T» invertida. La retracción del pericardio se realiza con puntos de tracción colocados en relación con las bolsas de tabaco. A continuación, se procede a la canulación aórtica y bicava de manera central. La cánula de la cava inferior se puede introducir a través del orifico del drenaje torácico para optimizar el espacio. Se entra en CEC, se pinza la aorta y se administra cardioplejía anterógrada indirecta. El resto se desarrolla de manera totalmente estándar. Tras la intervención, se realiza una ventana pleuro-pericárdica derecha amplia para evitar el acúmulo de derrames pericárdicos (figs. 1 y 2).
Desde el año 2010, en que iniciamos la implementación de un programa de CMI por miniesternotomía inferior en el Área de Gestión Integrada de A Coruña, hemos intervenido a 88 pacientes (72 pediátricos y 16 adultos) con CC por este abordaje y sin morbimortalidad ni defectos residuales significativos. Siguiendo las recomendaciones al respecto, comenzamos abordando defectos sencillos, principalmente comunicaciones interauriculares (CIA) en pacientes pediátricos y, posteriormente, fuimos expandiendo las indicaciones a pacientes adultos (en los que la caja torácica es menos pliable y las cavidades derechas suelen estar más dilatadas) y a otras cardiopatías más complejas, como canales parciales y transicionales, y comunicaciones interventriculares (CIV). También hemos aplicado este abordaje al implante de marcapasos epicárdicos en 4 neonatos con bloqueo aurículo-ventricular completo intervenidos durante este periodo en nuestra institución (figs. 3 y 4). No hemos tenido mortalidad ni reoperaciones en este complejo grupo de pacientes. Actualmente, la miniesternotomía inferior representa nuestra técnica de elección para la reparación de cualquier defecto del tipo CIA o CIV en nuestro medio.
Con respecto a los resultados, los hemos comunicado en diferentes congreso nacionales e internacionales11-13. En resumen, en nuestra serie pediátrica y hasta agosto del 2013, realizamos CMI por miniesternotomía inferior en 72 pacientes con una edad media 3,7 años (rango: 4 meses-16,7 años). Los diagnósticos preoperatorios fueron CIA (n = 43), CIV (n = 21), canal aurículo-ventricular (n = 7) y cor triatriatrum (n = 1). El procedimiento planeado se pudo realizar en todos los pacientes, sin precisar reconvertir a esternotomía media en ningún caso. Los tiempos medios de CEC y de isquemia fueron de 59 y 32 min, respectivamente. Se precisó transfusión de concentrado de hematíes en 10/72 casos. Se realizó extubación precoz y sin incidencias en el 96% de los pacientes. La estancia media en Unidad de Cuidados Intensivos y hospitalaria fue de 1,9 y 4,9 días, respectivamente. No ha habido reintervenciones por ningún motivo y no existen defectos residuales en el seguimiento. En conclusión, la implementación en nuestro medio de un programa de cirugía mínimamente invasiva a través de miniesternotomía inferior ha sido posible con excelentes resultados quirúrgicos. Este abordaje ha sido aplicable, y podría ser de elección, para un amplio abanico de pacientes con CC.
Conclusiones- –
La CMI es segura y mejora el resultado cosmético de la cirugía convencional.
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Se aplica a CC de bajo riesgo (principalmente defectos septales).
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Los abordajes más frecuentes en CC son las minitoracotomías derechas y la miniesternotomías inferiores.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
