La reparación de la válvula mitral es el método de elección para el tratamiento de la enfermedad degenerativa valvular, siendo la anuloplastia fundamental para lograr buenos resultados a largo plazo. Presentamos un caso de dehiscencia del anillo un año después de su intervención, que provocó una nueva regurgitación siendo esta severa. Creemos que fue debido a la excesiva tensión en el anulus posterior. La reintervención se realizó a través de toracotomía derecha, se realizaron re-reparación, anuloplastia con anillo y refuerzo con sutura del anulus posterior.
Mitral valve repair is the gold standard for the treatment of degenerative mitral diseases, where the annuloplasty is the cornerstone for good long term results. The case is presented of a ring dehiscence at one year after the surgery, resulting in a new severe regurgitation. It is believed that this occurred due to excessive pressure on the posterior annulus. The reintervention using right thoracotomy consisted in re-repair, an annuloplasty ring and reinforcement of the posterior annulus.
La reparación mitral es actualmente el gold standard en el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral degenerativa1; la dilatación anular se encuentra presente en cerca del 80% de los casos, siendo el empleo de la anuloplastia una estrategia reconocida para su manejo, puesto que permite la conservación de la integridad del aparato valvular, preservando la geometría de la cavidad ventricular izquierda, mejorando así su función ventricular. Actualmente existen varias opciones de anillos protésicos, siendo el anillo Physio II® (Carpentier-Edwards Physio Annuloplasty Ring; Irvine, EE. UU.) uno de los diseños más empleados, por su capacidad de acomodarse a los cambios patológicos de la enfermedad degenerativa valvular, prevenir el movimiento anterior sistólico (SAM), facilitar el uso de anillos completos y maximizar la distribución del estrés en la válvula mitral reconstruida2. Sin embargo, la reparación mitral puede fallar por 3 razones principalmente: técnica quirúrgica deficiente (fallo inmediato), falla tardía de la técnica o progresión de la enfermedad degenerativa3.
Presentamos el caso de una reparación mitral en el contexto de un paciente con enfermedad valvular degenerativa y mecanismo mixto de la insuficiencia mitral tipo i-ii de Carpentier (con predominio tipo i) que presenta a los 12 meses recidiva de la enfermedad por dehiscencia del anillo mitral.
Caso clínicoVarón de 73 años, con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular persistente, marcapasos definitivo, valorado inicialmente por insuficiencia cardiaca descompensada, con informe ecocardiográfico que describe regurgitación mitral severa, dilatación anular de 48mm, aproximadamente, medida del velo anterior de 34mm con prolapso secundario a rotura de cuerdas tendinosas a nivel de A2, dilatación ventricular izquierda con leve disfunción sistólica e insuficiencia aórtica grado ii/iv. Tomando como criterios las mediciones ecocardiográficas, medida del velo anterior y de los probadores valvulares, se decide intervenir realizando reparación mitral con colocación de neocuerdas de politetrafluoroetileno a nivel de A2, anuloplastia con anillo Physio II® de 34mm y anuloplastia tricuspídea con anillo de 29mm. Doce meses después, el paciente presenta deterioro de su clase funcional NYHA IV/IV, encontrando en su control ecocardiográfico disfunción sistólica severa e insuficiencia mitral severa (figs. 1 y 2). Se decide reintervención mediante toracotomía lateral derecha a través del cuarto espacio intercostal, estableciendo circulación extracorpórea con hipotermia moderada (28–32°C) mediante canulación arterial y venosa femoral; la protección miocárdica se basó en el empleo de cardioplejía anterógrada y, tras el pinzamiento aórtico, el acceso de la mitral se realizó a través del surco interauricular, constatando dehiscencia del anillo que condicionaba una insuficiencia mitral severa central, se explanta el anillo y se implanta un nuevo anillo Physio II® de 34mm, pero reforzando la sutura anular posterior con otra línea de sutura. Se realiza una ecocardiografía transesofágica intraoperatoria, comprobando buena función valvular y refuerzo a nivel posterior.
El paciente presenta buena evolución posquirúrgica y es dado de alta a los 13 días de la intervención.
DiscusiónLa insuficiencia mitral es la segunda patología valvular cardiaca más común. La principal causa de insuficiencia mitral es la degeneración valvular que produce elongación de las cuerdas tendinosas o rotura y, a su vez, prolapso de las valvas1.
En la actualidad, el procedimiento de elección para su corrección es la reparación valvular. En un metaanálisis de 21 estudios se observó que el riesgo de mortalidad a largo plazo se reduce en 36% con la reparación vs. sustitución valvular mitral sin importar su etiología4,5.
La reoperación posterior a una reparación mitral por insuficiencia valvular puede ocurrir en una tasa del 0,5 al 3% anual y del 12-20% a los 12 años5, siendo la dehiscencia anular una causa no muy frecuente, reportada en la mayoría de estudios entre un 5-10%. La aplicación de una técnica deficiente (menor tamaño del anillo) o una anuloplastia hipercorrectora son situaciones que pueden provocar un fallo temprano o precoz de la técnica comprometiendo la tensión de la sutura y provocando un desprendimiento parcial del anillo, principalmente en algunas zonas críticas como la parte posterior de la anuloplastia6,7, siendo esta la causa de insuficiencia presentada en el paciente (figs. 3 y 4). Nuestra elección en este caso fue la utilización del mismo diámetro y diseño anular (Physio II®) seleccionado inicialmente, porque sistemáticamente medimos el tamaño del velo anterior mitral y, en este caso, el tamaño era de 34mm, pero al tener dilatación anular importante con un anillo mayor de 40mm, y al pensar que se ha producido dicha dehiscencia por hipercorrección y la tensión ejercida en el anillo posterior, se ha reforzado dicha sutura como condición indispensable para la obtención de buenos resultados a corto y largo plazo7.
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
