Premio a la Mejor Comunicación Oral del X Congreso SEICAV
Introducción: La identificación de más de un microorganismo en los hemocultivos (HC) o material valvular/protésico de pacientes con endocarditis infecciosa (EI) oscila entre el 1 y el 7% en la literatura. Sin embargo, la correcta definición de EI polimicrobiana (EIP) es problemática, ya que el hecho de aislar múltiples microorganismos (EIMAM) en alguna muestra no supone por sí mismo un criterio de certeza de su papel causal. Por otro lado, debido a la rareza que supone la EIP, no se dispone de suficiente información sobre sus características clínicas y pronósticas en comparación a la EI monomicrobiana (EIM).
Objetivos: Comparar las características clínicas y pronosticas de los pacientes con EIP y EIMAM en una cohorte de un hospital terciario de Madrid y proponer unos criterios de endocarditis polimicrobiana más estrictos, que consideren la robustez de los resultados microbiológicos obtenidos.
Material y métodos: Análisis retrospectivo y descriptivo de las EIMAM en la cohorte del HGUGM en el periodo 2008-2020. Creación de una clasificación de EIP en pacientes con criterios de EI: “de certeza”, identificación en la válvula cardíaca o material protésico de más de un microorganismo mediante PCR 16S independientemente de los HC; “probable”, aislamiento en los HC de más de un microorganismo, no considerados contaminantes, sin disponer de válvula o material protésico; “posible”, aislamiento en los HC de más de un microorganismo, no considerados contaminantes, uno de los cuales no es agente causal típico de EI o no se encuentra en todos los HC positivos, “excluida”, positividad en la PCR 16S de la válvula o material protésico de tan solo un microorganismo, independientemente de los HC.
Resultados: 13 de los 642 episodios de EI del periodo de estudio (2%) presentaron más de un aislamiento microbiológico (EIMAM), esencialmente en los hemocultivos (92,3%). La comparación entre EM y EIMAM se muestra en la tabla 1, no encontrando diferencias estadísticamente significativas con respecto a la edad, sexo, comorbilidades principales, origen de la infección, resultados microbiológicos y presentación clínica. Sin embargo, de las 13 EIMAM, tan solo 2 (15,4% de las EIMAM) cumplían criterios de EIP de certeza según nuestra clasificación (tabla 2), lo que supone un 0,31% respecto al total de EI de nuestra cohorte. 5 casos se clasificaron como EIP probable, presentando positividad de 2 microorganismos en todos los HC positivos, no considerados contaminantes. 4 fueron EIP posibles, identificándose más de un microorganismo en los HC, siendo alguno de ellos no característico de EI o no estuvieron presentes en todos los HC positivos. Por último, 2 se consideran EIP excluidas, ya que se disponía de PCR 16S de la válvula o material protésico, que fue positiva para tan solo 1 microorganismo, aunque en los HC se aislaron 2 distintos.
| Comparativa de las características clínicas, etiológicas y pronósticas entre EIMAM y EIM | |||
| Variables de estudio (%) | EIMAM (13) | EIM (629) | p |
| Mediana de edad (IQR) | 70 (42-77) | 68 (55-78) | 0,581 |
| Hombres | 9 (69,2) | 395 (62,9) | 0,64 |
| Válvula afectada | |||
| Aórtica | 4 (30,8) | 267 (42,4) | 0,573 |
| Mitral | 2 (15,4) | 302 (48,0) | 0,023 |
| Pulmonar | 4 (30,8) | 45 (7,2) | 0,013 |
| Tricúspide | 0 | 19 (3,0) | |
| Marcapasos | 1 (7,7) | 44 (7,0) | 0,615 |
| Nativa | 6 (46,2) | 355 (56,4) | 0,575 |
| Protésica | 5 (38,5) | 242 (38,5) | 1 |
| Otros | 1 (7,7) | 47 (7,5) | 0,976 |
| Historial médico | |||
| Enfermedad pulmonar crónica | 3 (23,1) | 139 (22,1) | 0,977 |
| Enfermedad coronaria+insuf. cardiaca | 9 (69,2) | 416 (66,1) | 0,815 |
| Diabetes mellitus | 4 (30,8) | 198 (31,5) | 0,988 |
| Hipertensión | 6 (46,2) | 356 (56,6) | 0,696 |
| Enfermedad vascular periférica | 3 (23,1) | 110 (17,5) | 0,859 |
| Enfermedad cerebrovascular+neurológica | 3 (23,0) | 164 (26,0) | 0,807 |
| Neoplasia | 5 (38,5) | 161 (25,6) | 0,337 |
| Insuficiencia renal previa | 3 (23,1) | 190 (30,2) | 0,579 |
| Enf. hepática leve+moderada+grave | 2 (15,4) | 88 (13,9) | 0,886 |
| VIH | 1 (7,7) | 20 (3,2) | 0,565 |
| ADVP | 1 (7,7) | 29 (4,6) | 0,602 |
| Historia previa de EI | 1 (7,7) | 55 (8,7) | 0,684 |
| Cardiopatía congénita | 1 (7,7) | 41 (6,5) | 0,865 |
| Mediana Charlson ajustado por edad (IQR) | 7 (2-9) | 5 (3-7) | 0,182 |
| Origen de la infección | |||
| Nosocomial | 7 (53,8) | 206 (32,7) | 0,11 |
| Comunitaria | 6 (46,2) | 334 (53,1) | 0,619 |
| RAS | 0 | 89 (14,1) | |
| Curso clínico | |||
| Hemocultivos positivos | 12 (92,3) | 532 (84,7) | 0,391 |
| Otros cultivos positivos | 6 (46,2) | 206 (32,7) | 0,309 |
| Serología positiva | 0 | 31 (4,9) | |
| PCR positiva | 4 (30,8) | 270 (42,9) | 0,38 |
| PCR de válvula | 3 (23,1) | 230 (36,5) | 0,317 |
| PCR de sangre | 0 | 14 (2,2) | |
| Fiebre | 11 (84,6) | 547 (86,9) | 0,804 |
| Fenómenos vasculares | 0 | 65 (10,3) | |
| Fallo cardiaco | 6 (46,2) | 263 (41,8) | 0,753 |
| Eventos en SNC | 0 | 94 (14,9) | |
| Embolización diferente a ictus | 2 (15,4) | 141 (22,4) | 0,175 |
| Nueva Insuficiencia renal | 2 (15,4) | 235 (37,4) | 0,251 |
| Shock séptico | 1 (7,7) | 112 (17,8) | 0,343 |
| Pruebas ecocardiográficas | |||
| Vegetaciones definidas | 8 (61,5) | 497 (79,0) | 0,164 |
| Complicaciones intracardiacas | 4 (30,8) | 227 (36,0) | 0,692 |
| Perforación o rotura | 0 | 78 (12,4) | |
| Pseudoaneurisma | 0 | 8 (1,2) | |
| Absceso | 2 (15,4) | 161 (25,5) | 0,402 |
| Fístula intracardiaca | 0 | 5 (0,8) | |
| Cirugía | |||
| Indicada | 7 (53,8) | 469 (74,7) | <0,01 |
| Operado | 4 (30,8) | 312 (49,8) | 0,262 |
| Situación final | |||
| Mortalidad intrahospitalaria | 3 (23,1) | 178 (28,3) | 0,477 |
| Mortalidad al año | 4 (30,8) | 239 (37,9) | 0,595 |
| Mediana de días de ingreso (IQR) | 32 (25-80) | 32 (18-49) | 0,527 |
| Mediana de días de tratamiento antibiótico (IQR) | 38 (31-47) | 40 (24-46) | 0,662 |
Características de las endocarditis con múltiples aislamientos microbiológicos
| Número paciente | Aislamiento microbiológico en los HC y positivos respecto a extraídos | PCR 16 S de válvula o material protésico | Clasificación EIP | Foco de sospecha de la EI |
|---|---|---|---|---|
| 1 | S. epidermidis (3/3)+E. faecium (3/3) | Probable | Catéter de hemodiálisis | |
| 2 | E. faecalis (3/3)+S. pneumoniae (3/3) | Válvula positiva tan solo a E. faecalis | Excluida | Sin foco claro |
| 3 | S. aureus (3/3)+E. faecalis (3/3) | ND | Probable | Pielonefritis |
| 4 | S. aureus (3/3)+P. aeruginosa (2/3) | ND | Posible | Catéter Hickman |
| 5 | E. faecalis (3/3)+K. pneumoniae (3/3) | ND | Probable | Catéter |
| 6 | E. faecalis (3/3)+S. epidermidis (3/3) | ND | Probable | Sin foco claro |
| 7 | S. bovis (3/3)+S. aureus (1/3) | ND | Posible | Sin foco claro |
| 8 | S. aureus (2/3)+S. viridans (2/3) | ND | Probable | ADVP |
| 9 | Hemocultivos negativos | Válvula positiva a S. haemolyticus y S. gallolyticus | Certeza | Sin foco claro |
| 10 | S. bovis (1/3)+E. coli (1/3) | ND | Posible | Cáncer de colon |
| 11 | S. aureus y S. epidermidis aislados en distintas tandas de HC de manera salteada | ND | Posible | Múltiples catéteres positivos |
| 12 | Hemocultivos negativos | Válvula positiva a S. aureus y S. anginosus | Certeza | Sin foco claro |
| 13 | S. viridans (3/3)+S. epidermidis (3/3) | Marcapasos positivo tan solo a S. epidermidis | Excluida | Odontogénico |
ND: no disponible.
Conclusiones: La endocarditis con más de un aislamiento microbiológico es una entidad poco frecuente, sin encontrar diferencias clínicas y pronósticas en comparación con las endocarditis monomicrobianas en nuestra cohorte. Analizando las EIMAM de nuestro centro, tan solo 2/13 (15,4%) cumplían criterios de endocarditis polimicrobiana de certeza (válvula positiva a los dos microorganismos), suponiendo un 0,31% del total de EI. Estos datos deben hacernos reflexionar sobre la definición exacta de la EIP. Proponemos una clasificación de la EIP en “certeza”, “probable”, “posible” y “excluida”, que puede ser útil para entender mejor esta entidad, ayudando a su clasificación y manejo.
