La insuficiencia mitral funcional comúnmente va asociada a la miocardiopatía dilatada, y su corrección se basa habitualmente en realizar una anuloplastia mediante el implante de un anillo rígido. Presentamos un caso de insuficiencia mitral severa en el contexto de una miocardiopatía dilatada que fue corregida mediante el implante de un anillo Geoform® con buen resultado postoperatorio inmediato pero con fracaso tardío de la técnica por dehiscencia de la prótesis anular y fallo de la anuloplastia que obligó a una reintervención e implante de una prótesis valvular mecánica para la solución definitiva del problema.
Functional mitral regurgitation often is associated with dilated cardiomyopathy, or left ventricular remodeling. Surgical repair result commonly in an annuloplasty ring. We present a case of severe mitral regurgitation due to dilated cardiomyopathy treated with implant of Geoform® annuloplasty ring, with a good immediate outcome, and a successive failure of the annuloplasty due to dehiscence of the ring and requirement of a mitral valve replacement.
La insuficiencia mitral funcional (IMF) en el contexto de la miocardiopatía dilatada constituye un factor pronóstico de supervivencia. A este efecto, las técnicas de reparación valvular podrían ofrecer ventajas al conservar y mantener la función del aparato subvalvular, controlando la progresión de la dilatación ventricular.
En el contexto de la miocardiopatía dilatada, la insuficiencia mitral se produce como consecuencia fundamentalmente de un déficit de coaptación derivado del proceso de remodelado sobre el miocardio ventricular izquierdo que modifica su configuración anatómica. El desplazamiento de los músculos papilares1 entre sí y hacia apical se suma además a la dilatación del anillo mitral dando como consecuencia un jet de regurgitación habitualmente central (mecanismosi y iiiB de Carpentier).
Actualmente, diversos diseños de anillos protésicos han sido propuestos para el tratamiento de la IMF. Entre ellos el anillo Geoform® (Edwards Lifesciences Corp., Irvine, CA, EE.UU.), diseñado por el Dr. S.F. Bolling, perseguiría corregir la regurgitación mitral1-3 y reducir parcialmente la esfericidad ventricular por medio de un doble mecanismo de anuloplastia sobrecorrectora con un cociente de los diámetros anteroposterior/lateral reducido (0,45) y un efecto de tracción-aproximación papilar por medio del remodelado del anillo mitral a nivel de P2. En comparación con otros diseños de anillo rígido, podría mejorar la superficie de coaptación y reducir la regurgitación mitral en mayor medida debido a su diseño específico que permitiría corregir mejor las alteraciones anatómicas responsables. No obstante, como ilustra el caso que presentamos a continuación, la tendencia a realizar anuloplastias hipercorrectoras, creando fuerzas de estrés importantes para reconfigurar el ventrículo, ejercidas exclusivamente sobre el anillo mitral, pueden comprometer la durabilidad de la reparación a consecuencia de la excesiva tensión a la que se ven sometidas durante el ciclo cardiaco a largo plazo.
Presentación del caso clínicoVarón de 69años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, insuficiencia renal crónica y fibrilación auricular persistente. En el estudio preoperatorio presentó enfermedad coronaria de 3vasos asociada a insuficiencia mitral gradoiv/iv secundaria a retracción de la valva posterior y falta de coaptación de ambas valvas en la porción central, con un anillo mitral de 46mm, distancia intertrigonal de 43mm y distancia de cierre-base de 1,5cm. Además presentaba una insuficiencia aórtica gradoii/iv, insuficiencia tricuspídea gradoiv/iv y comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum en el contexto de hipertensión pulmonar severa (65-70mmHg). El paciente fue intervenido de triple bypass coronario (arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior, vena safena interna a primera diagonal y vena safena interna a primera marginal) más plastia aórtica, plastia mitral mediante implante de anillo Geoform® de 28mm y suspensión de ambos músculos papilares a nivel del anillo (P1 y P3), plastia tricuspídea mediante anillo protésico, cierre de CIA y ligadura externa de orejuela izquierda; con buen resultado clínico y ecocardiográfico precoz, quedando una insuficiencia mitral leve residual así como una insuficiencia tricuspídea moderada. Veinte meses más tarde, en el contexto de un episodio de descompensación de su insuficiencia cardiaca y renal basales, estando en clase funcional NYHAIV/IV y anasarca, el control de ecocardiograma transtorácico informó de recurrencia severa de la regurgitación mitral secundaria a dehiscencia amplia de anillo protésico a nivel posterolateral (figs. 1 y 2), comportando un déficit de coaptación sistólica por restricción de movilidad de la valva posterior y eversión relativa de la anterior; válvula aórtica con apertura normal y regurgitación gradoi/iv; regurgitación tricúspideii/iv e hipertensión arterial pulmonar ligera-moderada. Ante la situación crítica, el paciente fue estabilizado mediante tratamiento farmacológico tónico-depletivo, medidas conservadoras y recuperación de la función renal, siendo incompleto el restablecimiento de su clase funcional basal. El paciente fue intervenido a los 10días, constatándose dehiscencia en la mitad posterior del anillo mitral (fig. 3), procediéndose al explante del mismo e implante de prótesis St Jude Epic® (St Paul, MN, EE.UU.) de 29mm con preservación completa del aparato subvalvular. Es dado de alta en su 20.° día postoperatorio en clase funcional NYHAII/IV y con ecocardiograma de control postoperatorio que informaba de prótesis mitral normofuncionante e insuficiencia tricuspídea moderada.
En el contexto de la IMF en la miocardiopatía dilatada, la anuloplastia con anillos rígidos, específicamente el Geoform®, reduce la regurgitación mitral de manera significativa reduciendo la distorsión creada en el anillo a causa del remodelado ventricular, mediante una agresiva reducción selectiva de la distancia latero-septal, sin reducir significativamente las distancias intercomisurales, pero a consecuencia de aumentar la tensión sobre los puntos de inserción del mismo, ya que el mecanismo de acción consiste básicamente en tirar de la pared del ventrículo para aproximarlo y así reducir el diámetro del anillo, lo cual podría comprometer la durabilidad de la reparación2,4,5. Como podemos observar en el caso clínico presentado, la excesiva tensión creada al realizar una anuloplastia hipercorrectora, seleccionando un anillo pequeño para las medidas de la válvula nativa, efectivamente compromete la durabilidad de la reparación, ya que aun sin progresión de la enfermedad, la tensión creada sobre las suturas de fijación podría hacerlas ceder y producir un desprendimiento parcial del anillo. Esto debería tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el tipo de anillo protésico, el tamaño del mismo y la técnica de implante a fin de no crear una excesiva tensión que comprometa la reparación y la lleve al fracaso con el tiempo, obligando a una reintervención para corregir el problema. Actualmente, expertos en reparación mitral recomiendan reforzar con doble línea de suturas o refuerzo con suturas de Ti-Cron 2.0 sobre el anillo posterior en caso de realizar una anuloplastia hipercorrectora para prevenir dehiscencias.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
