Objetivo: El presente estudio trata de analizar la evolución en el tiempo de la insuficiencia aórtica ligera, tras la cirugía de remplazo de la raíz de aorta con preservación de la válvula aórtica según la técnica de David.
Métodos: Entre 2003 y 2008, 154 pacientes fueron intervenidos según la técnica de David-V. Noventa y seis pacientes (62%) contaban con un ecocardiograma transtorácico al año (mediana, 12±4 meses) y a medio plazo (62±22 meses) y fueron el grupo de estudio. La edad media fue de 38±13 años, el 71% eran varones, el 31% tenía una válvula aórtica bicúspide, el 41% tenía síndrome de Marfan y en el 51% se realizó reparación de la válvula aórtica, principalmente plicatura central del borde libre.
Resultados: En 41 pacientes (43%) se objetivó una insuficiencia aórtica ligera al año de la intervención. En el 85% (35 pacientes) el grado de insuficiencia aórtica permaneció estable hasta el ecocardiograma más reciente (mediana 57±20 meses). En 5 pacientes (12%) progresó a insuficiencia aórtica moderada (mediana de 28±18 meses) y permaneció estable después. Un paciente desarrolló insuficiencia aórtica severa y requirió ser reoperado. Cinco pacientes (5%) presentaron insuficiencia aórtica moderada al año sin progresión posterior. 2 pacientes (2%) desarrollaron insuficiencia aórtica severa al año y ambos fueron reintervenidos.
Conclusiones: Aunque tras la cirugía del reimplante de la válvula aórtica según la técnica de David es frecuente la presencia de una insuficiencia aórtica ligera, es poco probable que progrese de grado en los próximos 5 años y no debería ser interpretada como un fallo en la reparación valvular. Por ello, sugerimos que la insuficiencia aórtica ligera no debería ser considerada como una disfunción no estructural de la válvula, como indican las Guías clínicas de 2008. Se requiere un seguimiento a largo plazo (10-15 años) para comprobar el papel de la insuficiencia aórtica ligera tras esta intervención.
ComentarioEn el presente manuscrito, el grupo de Stanford analiza si la presencia de insuficiencia aórtica ligera tras la cirugía de reimplante valvular según la técnica de David-V puede condicionar la durabilidad de la reparación. El estudio lo realizan en los 96 pacientes que han completado un seguimiento ecocardiográfico anual y a los 5 años de la intervención (corresponde al 62% de su serie de 154 pacientes intervenidos con esta técnica). Destacaría fundamentalmente 2 hechos: primero, que en un porcentaje muy alto de pacientes (43%, n=41) se objetiva una insuficiencia aórtica ligera en el ecocardiograma realizado al año de la intervención y, segundo, que, a pesar de esto, en el 85% de pacientes (n=35) esta insuficiencia aórtica no progresa de grado en los siguientes 5 años. Por tanto, en principio la presencia de una insuficiencia aórtica ligera durante el seguimiento de estos pacientes, como también otros autores han apuntado se debe considerar como algo benigno.
Pero antes de valorar el impacto que este hallazgo puede tener en la determinación de las variables predictivas de fallo en la reparación valvular, hay que hacer algunas consideraciones. La serie no es muy numerosa, ya que de los 154 pacientes en los que se realizó esta técnica solo se incluyó a los 96 que completaron un seguimiento a 5 años. La edad media es baja, de 38 años, solo un 15% de los pacientes presentaba una insuficiencia aórtica preoperatoria grado iii-iv, el 41% tenía síndrome de Marfan (habitualmente los velos tienen una morfología normal) y el 31% válvula aórtica bicúspide. Aunque el porcentaje de pacientes en los que se realizó reparación valvular es elevado (51%), prácticamente en todos la técnica empleada fue la plicatura central del borde libre, no requiriéndose resecciones parciales de velo ni reconstrucciones más complejas. Por tanto, los datos demográficos e intraoperatorios apuntan a una población con poca afectación valvular, por lo que los resultados obtenidos no se pueden generalizar en otros subgrupos con anatomía de la válvula aórtica más desfavorable.
La discusión del manuscrito es recomendable y no solo analiza la influencia de la insuficiencia aórtica ligera en el seguimiento, sino que revisa otros aspectos como el papel de la reparación valvular, la influencia de la válvula aórtica bicúspide, el impacto de las conectivopatías o del diámetro preoperatorio del anillo aórtico. Aunque sujeto a controversia, la mayoría de autores coinciden en que la reparación valvular concomitante1, la presencia de una válvula bicúspide2, el síndrome de Marfan2 o un tracto de salida aortoventricular dilatado3 no condicionan la durabilidad de la reparación.
Con respecto a las conclusiones, no creo que con las limitaciones que tiene este estudio se deba recomendar un cambio en las actuales Guías clínicas4 para excluir la insuficiencia aórtica ligera como una disfunción no estructural. Además, aunque es cierto que el comportamiento de la insuficiencia aórtica ligera ha sido benigno, otros estudios no lo corroboran5 y se requeriría contrastarlo en otras series con mayor número de pacientes y con un seguimiento más prolongado.
