La cirugía cardiaca mínimamente invasiva, según la definición de la American Heart Association del año 2008, es aquella que se realiza por una incisión torácica pequeña, en lugar de la clásica esternotomía media completa1. Realmente, el concepto de «reemplazo valvular aórtico mínimamente invasivo» (RVAMI) es más amplio y no se limita a una incisión cutánea o esternal más reducida, sino que supone una filosofía o estrategia quirúrgica global a lo largo de todo el procedimiento destinada a reducir el grado de «invasividad quirúrgica».
La primera publicación de RVAMI es del año 1996, cuando los cirujanos de la Cleveland Clinic Cosgrove y Sabik describieron la realización de cirugías valvulares aórticas a través de una incisión paraesternal derecha, sacrificando varios cartílagos costales y la arteria mamaria interna2. A lo largo de los años siguientes, el interés por la cirugía cardiaca mínimamente invasiva creció exponencialmente, proponiéndose diferentes accesos y trucos para optimizar la exposición tanto para cirugía valvular como para cirugía coronaria, que motivaron muchas publicaciones, algunas de ellas firmadas por cirujanos españoles3–5. Sorprendentemente, tras este entusiasmo inicial, durante la primera década del siglo xxi el interés por estas técnicas decreció. La falta de estudios que demostrasen que el incuestionable mayor sacrificio del cirujano en términos de comodidad se viera recompensado con un beneficio para el paciente que no fuera el puramente cosmético, así como los excelentes resultados del reemplazo valvular aórtico convencional (RVAc), con tasas de mortalidad hospitalaria inferiores al 3%6, influyeron sin duda en el aparente desinterés por el RVAMI.
Sin embargo, en los últimos 5 años, estamos asistiendo a una nueva explosión de la cirugía valvular aórtica mínimamente invasiva, hasta el punto de que en muchos centros internacionales de referencia y gran volumen, así como para muchos cirujanos y hospitales españoles7,8, la cirugía mínimamente invasiva, ya sea por miniesternotomía o minitoracotomía, es la técnica estándar de elección para reemplazar la válvula aórtica. De hecho, en la página web de muchos hospitales norteamericanos de gran prestigio como la Cleveland Clinic o el Johns Hopkins, el RVAMI aparece ya como el «current standard of care» para la sustitución valvular aórtica9,10. Cuatro parecen ser las razones de este renovado interés:
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La demanda creciente por parte de los pacientes de someterse a un procedimiento lo menos «invasivo» posible.
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La necesidad que tenemos los cirujanos desde el punto de vista del «marketing sanitario» de proponer una técnica que pueda competir con la implantación de prótesis aórticas percutáneas en términos de «poca agresividad», sin renunciar a la seguridad, eficacia y calidad del RVAc.
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La publicación reciente de nuevos metaanálisis11–14, estudios aleatorizados15–18 y observacionales «propensity score matching»19–22, que demuestran que el RVAMI es igual de seguro que el RVAc, pero aporta ciertas ventajas más allá del factor cosmético y de la hipotética ventaja de facilitar una futura reoperación por dejar gran parte del pericardio intacto. En la inmensa mayoría de los estudios comparativos, la mortalidad hospitalaria y en el seguimiento es similar a la del RVAc11,12,14,19–21. No obstante, Merk et al., del grupo de Leipzig, en un reciente análisis «propensity score matching», han observado una reducción de la mortalidad tanto hospitalaria como a 5 y 8 años en pacientes tratados mediante RVAMI por prótesis biológica22. El hallazgo repetido de forma más consistente en los diferentes estudios es el acortamiento de los tiempos de ventilación mecánica11,12,19–21, estancia en la unidad de cuidados intensivos11–14,21 y hospitalización11,12,14,19,21 frente al RVAc. Otras ventajas que se han descrito son la reducción del sangrado12,15–18 y la necesidad de transfusión16,19–21; la mejor recuperación postoperatoria con menos dolor12,16,18, necesidad de rehabilitación y mejor función respiratoria15–18; el menor gasto sanitario y la disminución de la tasa de infección de la herida quirúrgica, así como de la incidencia de fibrilación auricular de nueva aparición19–21 e insuficiencia renal14,21 en el postoperatorio.
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Por último, otro factor que ha posibilitado este despertar del RVAMI es la posibilidad de combinarlo con la implantación de las nuevas prótesis sin suturas (en la literatura anglosajona, «sutureless MIAVR»)23–25. Miceli et al. han demostrado que el empleo de prótesis sin suturas en el RVAMI puede reducir significativamente en alrededor de un 40% los tiempos de isquemia y circulación extracorpórea23. En su experiencia en 281 pacientes de alto riesgo (164 por minitoracotomía y 117 por miniesternotomía), la tasa de mortalidad hospitalaria, de fuga perivalvular mayor de 1 sobre 4, de bloqueo auriculoventricular subsidiario de marcapasos y de accidente cerebrovascular fue del 0,7%, del 1,8%, del 4,2% y del 1,8%, respectivamente. Si estos datos se confirman en futuras series y si las dudas sobre la fiabilidad de las prótesis sin suturas se despejan, el RVAMI con estas nuevas válvulas puede convertirse en una alternativa al RVAc en pacientes estándar, pero también al implante de prótesis transcatéter (TAVI) en pacientes «operables» de alto riesgo.
A pesar de las ventajas del RVAMI sobre el RVAc descritas en la literatura, sorprende el hecho de que en países como Alemania el porcentaje de aórticos que se operan de forma mínimamente invasiva no supere actualmente el 15% según el registro GARY (German Aortic Valve Registry)26. La razón de este fenómeno debemos buscarla en el escepticismo que todavía reina en la comunidad de cirujanos con respecto a si merece la pena pagar el precio de realizar una cirugía más compleja e incómoda. Dicha duda es en parte razonable, ya que sobre las aparentes ventajas del RVAMI sobrevuelan ciertos interrogantes que deben someterse a crítica y valorarse en su justa medida:
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Algunos análisis comparativos no arrojan diferencias entre ambas técnicas27–29. La potencia estadística de los estudios publicados es baja y la heterogeneidad alta. De momento, los ensayos clínicos aleatorizados publicados al respecto15–18 son escasos, no son ciegos por lo que respecta al cirujano, e incluyen generalmente un número bajo (de 20 a 60) y heterogéneo de pacientes. El resultado de los metaanálisis11–14 debe también analizarse con cierta precaución, ya que incluyen pocos estudios aleatorizados, ninguno doble ciego y muchos de los estudios retrospectivos que manejan utilizan como grupo control cohortes históricas, por lo que no se tienen en cuenta posibles sesgos por parte del cirujano a la hora de seleccionar a los pacientes que se operan con una u otra técnica y las poblaciones de pacientes son muy heterogéneas y no están ajustadas por riesgo. Además, cuando estos metaanálisis analizan solo estudios aleatorizados, los beneficios del RVAMI frente al RVAc se atenúan o desaparecen11,12.
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La posibilidad de tener que reconvertir una miniincisión en una esternotomía media completa debe tenerse en cuenta. La tasa de reconversión oscila según las series entre el 0,3%30 y el 3%12,22,31, pero hay que tener presente que los pacientes en los que es preciso reconvertir pueden pagar un alto precio en términos de mortalidad perioperatoria, que puede llegar al 33%12.
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La incuestionable ventaja cosmética del RVAMI puede no ser tan relevante. Primero, porque, aunque no tanto, también se puede reducir el tamaño de la incisión cutánea con una esternotomía media completa32 y segundo, porque cuando se le explican al paciente los pros y los contras de cada técnica, la mayoría de los pacientes puede preferir, como han demostrado Ehrlich et al., un RVAc más «seguro» aunque algo más «invasivo»33. No obstante, es justo decir que esta actitud se ha observado en poblaciones europeas de aórticos mayores hace casi 15 años. En Asia, donde la población de aórticos es más joven18, y en general en la población occidental actual, tremendamente influida por las tendencias y el marketing sanitario a través de la red, sí se valora más el efecto cosmético.
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El RVAMI también tiene ciertas desventajas frente al RVAc. Por regla general, los tiempos de isquemia, circulación extracorpórea y operatorios son mayores en la cirugía mínimamente invasiva11,12,20, aunque en su defensa hay que decir que dicho incremento en los tiempos quirúrgicos no se traduce en un aumento de la mortalidad perioperatoria. Además, hay series recientes en las que el aumento de los tiempos de isquemia y bomba no deriva en un incremento del tiempo operatorio29, e incluso experiencias en las que dichos tiempos son similares30 o menores que en el RVAc7,21. La potencial mayor dificultad para la extracción del aire y peor protección miocárdica podrían derivar en un mayor riesgo de complicaciones neurológicas, disfunción ventricular o arritmias postoperatorias, pero lo cierto es que no parece ser así11,12,20,29,30. La visibilidad limitada y por ende la mayor dificultad técnica a la hora de dar los puntos en el anillo puede suponer un mayor riesgo de fuga perivalvular y necesidad de reoperación, pero aunque algunos estudios han apuntado esta tendencia27,28,34, lo cierto es que otros demuestran que el RVAMI es una técnica segura en este sentido35,36.
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«Miniincisión» no siempre es garantía de «mini-invasivo». De hecho, si la miniincisión no se acompaña de una estrategia global a lo largo de todo el procedimiento dirigida a reducir la invasividad quirúrgica, puede resultar hasta más agresiva que una cirugía convencional. La sección de la arteria mamaria interna, la canulación inguinal3, la división o escisión costocondral, la apertura de la cavidad pleural, o la sobreapertura esternal o costal son hechos que se pueden observar con cierta frecuencia dentro de un procedimiento supuestamente «miniinvasivo» y que van claramente en contra de esta filosofía.
El impacto del RVAMI en el sangrado quirúrgico es potencialmente uno de los puntos fuertes de esta estrategia. Teóricamente, la secuencia lógica de pensamiento es que a menor herida quirúrgica, disección más limitada, menor sangrado, menor necesidad transfusional y menor tasa de reoperación por hemorragia. Sin embargo, el análisis de la posible influencia de la cirugía valvular mínimamente invasiva en el sangrado quirúrgico es complejo, ya que muchos estudios hacen únicamente referencia al débito por los tubos de drenaje, el cual no es en absoluto un buen «end-point» clínico, ya que el líquido acumulado en el «pleur-evac» es una combinación de sangre y otros fluidos y a menudo no se mide correctamente. En otras ocasiones se determina solo el porcentaje de pacientes que se transfunden, pero no las unidades administradas y pocas veces se combinan estos parámetros con la tasa de reoperación por sangrado. El estudio de Paredes et al. publicado en el presente número de nuestra revista tiene valor en cuanto que es un análisis observacional «propensity score matching», por lo que incluye a pacientes de similar riesgo pertenecientes al «mundo real» y representativos de la población de aórticos española, lo que a menudo no sucede con los ensayos clínicos. Como todos los estudios de este tipo, tiene la limitación de que no evita los sesgos derivados de variables no estudiadas. Otra limitación importante es que es retrospectivo y de un solo centro, en el que no hay un protocolo estricto relativo a la transfusión de hemoderivados. Determinadas variables como los tiempos de extubación, estancias y transfusiones, a falta de un protocolo a aplicar, quedan expuestas a la arbitrariedad del médico responsable, con el sesgo que ello supone. El estudio pone de manifiesto el hecho de que los pacientes tratados mediante RVAMI tienen menos necesidades transfusionales peroperatorias, hecho ya documentado en otros trabajos16,19–21. No se hace referencia al impacto en el sangrado por los tubos, mientras que la literatura refleja en general, o bien una disminución del mismo12,15–18, o bien que no varía29,37,38 con respecto al RVAc. Por lo que se refiere a la reintervención por sangrado, en la experiencia del Hospital General de Valencia la tasa fue menor en el brazo de RVAMI, lo cual coincide con lo observado por otros grupos39. No obstante, hay estudios en los que no hay diferencia entre ambas técnicas14,19,20, e incluso un trabajo reciente publicado por Merk et al., en el que sorprendentemente el porcentaje de reintervenciones por sangrado fue mayor en los pacientes operados de forma mínimamente invasiva (4,2% vs. 1,5%; p=0,019)22.
ConclusiónLa proporción de pacientes tratados mediante RVAMI está aumentando debido a la creciente demanda por parte de los pacientes y a la evidencia de que es una técnica tan eficaz, fiable y segura como el RVAc, que parece aportar ciertas ventajas frente a este en términos de una recuperación más rápida y con menor morbilidad. Uno de sus mayores inconvenientes, el aumento de los tiempos de isquemia y circulación extracorpórea, no parece ser trascendente y además puede obviarse con el empleo de las nuevas prótesis sin suturas. Por todo ello, el RVAMI está llamado a ser la técnica de elección para la sustitución valvular aórtica, así como una alternativa al TAVI en pacientes de riesgo. Nuevos y potentes estudios aleatorizados que confirmen las bondades de esta técnica serán claves para terminar de convencer a los escépticos.
