Presentamos un caso clínico de coartación de aorta compleja. Fue intervenida a los 15 días de vida realizando resección de coartación y anastomosis término-terminal extendida. Al alta presentaba un gradiente de 20mmHg. En el seguimiento se hizo evidente la presencia de recoartación con hipertensión proximal y gradiente de 55mmHg. La aortografía confirmó la hipoplasia del arco transverso entre la arteria carótida y subclavia izquierdas. Se reintervino a los 3 meses. Se realizó ampliación del arco con flap de subclavia invertido dirigido al arco transverso y el origen de la carótida izquierda. Se respetó la zona yuxtaductal que estaba bien resuelta. El resultado fue satisfactorio. La técnica de flap de subclavia invertido es una alternativa eficaz para la reparación de coartación de aorta asociada a hipoplasia de arco.
We present a case report of a newborn with complex aortic coarctation. She was operated upon at the age of 15 days. Repair consisted of coarctation resection and extended end-to-end anastomosis. At discharge, a 20-mmHg gradient was present. At follow-up, it was evident the presence of re-coarctation with proximal hypertension and 55mmHg gradient. Angiography confirmed hypoplasia of the transverse aortic arch between left carotid and subclavian arteries. At 3 months of age, she underwent a reintervention. The hypoplastic aortic arch was enlarged with an inverted subclavian flap: the incision was carried out through the subclavian artery and the transverse arch entering the proximal left carotid artery. The previous end-to-end suture was left untouched. The outcome was satisfactory. Inverted subclavian flap technique is a good alternative when dealing with aortic coarctation associated to aortic arch hypoplasia
Una recién nacida a término reingresa tras alta rutinaria por la sospecha de coartación de aorta. En la exploración clínica se apreció taquipnea, soplo sistólico y pulsos femorales difíciles de palpar. El ecocardiograma confirmó la presencia de coartación inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia de 3mm de diámetro con gradiente 60mmHg y ductus permeable de 4mm con shunt I-D. Se inició infusión de prostaglandinas y se remitió a nuestro hospital para tratamiento quirúrgico (fig. 1).
La paciente se intervino a los 15 días de vida por toracotomía lateral izquierda. Se encontró un segmento muy estenótico y largo entre la arteria subclavia izquierda y el ductus arteriosus. Se practicó resección de la coartación y anastomosis término-terminal ampliada. Tras la corrección se apreció gradiente residual de 30mmHg. Se procedió a ampliar la anastomosis proximalmente con resultado satisfactorio, aunque persistió un gradiente de 20mmHg sin cola diastólica (fig. 1). En controles evolutivos en consultas se hizo evidente la presencia de recoartación con hipertensión arterial proximal de 130mmHg y gradiente de 55mmHg (fig. 2).
Se realizó cateterismo cardiaco confirmando la presencia de hipoplasia de arco transverso entre la arteria carótida y la subclavia izquierdas. En la aortografía se aprecia raíz de aorta y aorta ascendente de calibre normal. Arco aórtico hipoplásico con estenosis más marcada entre la carótida izquierda y la salida de la subclavia izquierda, con diámetro mínimo en torno a 3mm, siendo el calibre previo en el arco de 5mm y en la aorta descendente distal a la subclavia de 7,5mm. Se hizo un intento de angioplastia con balón que fue ineficaz (fig. 2).
La paciente se reintervino a los 3 meses de vida a través de la incisión previa de toracotomía. Se confirmó la presencia de recoartación del sector entre la carótida y subclavia izquierdas. La zona yuxtaductal estaba correctamente resuelta. Se ligó la arteria subclavia izquierda cerca del nacimiento de la arteria mamaria interna, y se incidió longitudinalmente siguiendo la incisión sobre la curvatura mayor del arco y se prolongó sobre la parte proximal de la carótida izquierda. De esta manera se construye un parche que amplía la zona estenótica con sutura continua de Prolene 7/0 y queda bien amplia (fig. 3). La evolución final fue satisfactoria, siendo dado de alta al 5.° día postoperatorio. En el seguimiento a 6 meses la paciente está asintomática, con TA de 105mmHg. Ecocardiograma: arco aórtico; zona reparada de buen aspecto (6mm de diámetro en la zona reparada), con aliasing de inicio al nivel de la carótida izquierda, con gradiente máximo de 10mmHg sin «cola diastólica» (fig. 4).
Waldhausen publicó en 1966 la técnica del flap de subclavia para el tratamiento de la coartación yuxtaductal en lactantes1. Esta técnica fue ampliamente utilizada durante décadas con excelentes resultados. Aunque conlleva la ligadura y sección de la arteria subclavia no produce isquemia ni limitación en el desarrollo de la extremidad superior izquierda cuando se realiza en edad temprana2. En edad neonatal la coartación se acompaña frecuentemente de hipoplasia de arco, que incluye el sector entre la carótida y la subclavia izquierdas. En la actualidad la anastomosis término-terminal extendida es la técnica más utilizada3. Cuando la hipoplasia está localizada entre la carótida y subclavia izquierdas la técnica de flap de subclavia invertida aislada, o asociada a anastomosis término-terminal en el istmo, puede ser una alternativa eficaz4,5. Sabemos por experiencia previa que la longitud del parche de subclavia que se obtiene llega de sobra hasta el istmo aórtico cuando se utiliza anterógradamente, y hasta más allá del origen de la arteria carótida izquierda retrógradamente. Prolongar la incisión en la curvatura mayor del arco a lo largo de la parte proximal de la arteria carótida izquierda es un detalle técnico esencial para conseguir un diámetro amplio y homogéneo del arco aórtico. Al no haber una sección transversal del vaso y utilizar tejido autólogo «vivo» permite un crecimiento armónico del arco aórtico. En reintervenciones o ante coartaciones complejas puede ser una alternativa más sencilla y eficaz a otras técnicas, como la interposición de un tubo sintético que no tiene posibilidad de crecimiento. Analizando retrospectivamente el caso que presentamos, el gradiente residual presente en la primera intervención no parece debido a defecto técnico en la anastomosis, sino a la presencia no detectada de hipoplasia moderada del arco transverso, que fue progresando en los meses siguientes por falta de crecimiento de dicho segmento.
ConclusionesLa técnica del flap de subclavia invertido puede ser una alternativa eficaz en aquellas coartaciones asociadas a hipoplasia del arco transverso.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ninguna financiación ni beca.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.AgradecimientosAgradecimiento a Ana Sagastibeltza por la realización de los dibujos artísticos.
