La insuficiencia tricuspídea funcional significativa conlleva una mayor morbimortalidad si no se corrige durante la cirugía valvular izquierda o si reaparece en el seguimiento. La anuloplastia tricuspídea mediante técnicas de sutura presenta una alta tasa de recurrencia de insuficiencia tricuspídea. Actualmente se prefieren las técnicas con anillo protésico, ya que presentan resultados más duraderos en el seguimiento.
Los objetivos de este estudio son evaluar los resultados ecocardiográficos a medio plazo de la anuloplastia tricuspídea con anillo rígido tridimensional, así como analizar los factores predictores de recurrencia de insuficiencia tricuspídea significativa.
MétodosSe recogieron los datos clínicos y ecocardiográficos de 260 pacientes intervenidos de anuloplastia tricuspídea mediante anillo rígido tridimensional en nuestro centro. Se llevó a cabo el análisis multivariante mediante regresión logística para determinar los factores de riesgo de reaparición de insuficiencia tricuspídea moderada-grave.
ResultadosTras una mediana de seguimiento de 16 meses (3,9-34,5), 220 pacientes (84,62%) presentaban un ecocardiograma de control. La persistencia/recurrencia de insuficiencia tricuspídea grave fue del 5,0%. Los factores de riesgo asociados a la persistencia/recurrencia de insuficiencia tricuspídea significativa fueron: hipertensión pulmonar grave en el seguimiento (OR 337,91; IC 95%: 34,60-3.300,07; p<0,001) e insuficiencia cardiaca derecha postoperatoria (OR 1,02; IC 95%: 1,003-1,037; p=0,021). La función ventricular izquierda conservada (OR 0,96; IC 95%: 0,927-0,993; p=0,018) y la cirugía mitral (OR 0,97; IC 95%: 0,960-0,990; p=0,001) presentaron un papel protector.
ConclusionesLa anuloplastia tricuspídea mediante anillo rígido tridimensional corrige de manera efectiva la insuficiencia tricuspídea funcional, con una baja frecuencia de persistencia/recurrencia de insuficiencia tricuspídea grave.
Significant functional tricuspid regurgitation is associated with a high morbidity and mortality if not repaired during left heart-valve surgery, or if it recurs during the follow-up.
Classic tricuspid annuloplasty with suture techniques has a high rate of tricuspid regurgitation recurrence. Annuloplasty techniques with prosthetic rings are currently preferred for this condition, since they have longer-lasting results during the follow-up.
The objectives of this study are to assess the medium-term echocardiographic outcomes of tricuspid annuloplasty using a three-dimensional rigid ring, and to determinate the predictive factors for recurrence of significant tricuspid regurgitation after annuloplasty.
MethodsVariables were collected from a total 260 tricuspid annuloplasties with a three-dimensional rigid ring performed in our centre, along with the clinical and echocardiographic follow-up data. A multivariate regression analysis was carried out in order to establish the risk factors predisposing to significant tricuspid regurgitation during the follow-up.
ResultsAfter a median follow-up time 16 months (3.9-34.5), 220 patients (84.62%) had a control echocardiogram. Persistent/recurrent severe tricuspid regurgitation occurred in 5.0%. Risk factors for significant tricuspid regurgitation after annuloplasty were: Severe pulmonary hypertension at follow-up (OR 337.91; 95% CI: 34.60-3300.07; P<.001) and post-operative right heart failure (OR 1.02; 95% CI: 1.003-1.037; P=.021). Preserved left ventricle function (OR 0.96; 95% CI: 0.927-0.993; P=.018) and concomitant mitral surgery (OR 0.97; 95% CI: 0.960-0.990; P=.001) emerged as protector factors.
ConclusionsTricuspid annuloplasty using a three-dimensional rigid ring is an effective procedure for correcting secondary tricuspid regurgitation, with a low rate of persistent or recurrent significant tricuspid regurgitation during the follow-up.
Las valvulopatías de cavidades izquierdas están frecuentemente asociadas con el desarrollo de insuficiencia tricuspídea (IT) de origen funcional. Los factores relacionados con la aparición de IT son: aumento de resistencias vasculares pulmonares, cambios en la geometría y dimensiones del ventrículo derecho, alteraciones en el tamaño y forma del anillo tricuspídeo y desplazamiento apical de los músculos papilares del ventrículo derecho1,2. En el pasado se pensaba que si se corregían las valvulopatías izquierdas, dicha IT secundaria podía retrogradar3. Posteriormente se observó que no solo no retrogradaba, sino que incluso la severidad de la IT podía empeorar durante el seguimiento4. Factores asociados a dicha progresión son la persistencia de hipertensión pulmonar (HTP), aumento de la presión y las dimensiones del ventrículo derecho y progresiva dilatación del anillo tricuspídeo. Como consecuencia, los pacientes con persistencia o reaparición de IT moderada-grave durante el seguimiento pueden desarrollar síntomas de insuficiencia cardiaca derecha crónica —que pueden derivar en hepatopatía por congestión y disfunción ventricular derecha irreversible a pesar del tratamiento— así como presentar una mayor mortalidad que los individuos sin IT5.
Por todo ello, diferentes grupos comenzaron a reparar la válvula tricúspide mediante anuloplastia con técnicas de sutura. Las figuras 1 y 2 muestran las técnicas de anuloplastia de De Vega y de Kay-Cross, respectivamente. Varios estudios han reportado buenos resultados a medio plazo de estas técnicas6,7; sin embargo, otros grupos han observado que estas fallan en el seguimiento y que presentan en sus análisis altas tasas de reaparición de IT moderada-grave (de hasta un 30% en función de las series consultadas)8. Más adelante se desarrollaron los anillos o bandas para anuloplastia tricuspídea. Un metaanálisis reciente que comparaba las técnicas de sutura con el uso de anillos concluyó que estos últimos eran más eficaces en la corrección de la IT9.
Los primeros diseños de estos anillos protésicos fueron planos, pero posteriormente se desarrollaron anillos rígidos con configuración tridimensional. Esto fue debido a que el anillo tricuspídeo no tiene forma elipsoidal plana, sino que las porciones anterior y posterior se encuentran en un plano más bajo respecto a las zonas laterales10. Se piensa que de esta manera el anillo protésico tridimensional implantado es capaz de devolver la estructura normal al anillo tricuspídeo y conseguir un funcionamiento más fisiológico de la válvula.
En este artículo se presentan los resultados a medio plazo de la anuloplastia tricuspídea mediante implantación de un anillo rígido tridimensional para el tratamiento quirúrgico de la IT secundaria, según la experiencia del Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona).
2MétodosSe diseñó un estudio descriptivo retrospectivo. Se recogieron los datos de los pacientes intervenidos de anuloplastia tricuspídea con anillo rígido tridimensional desde febrero de 2010 hasta diciembre de 2014 en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Las indicaciones para la anuloplastia tricuspídea fueron IT moderada-grave o la presencia de dilatación del anillo tricuspídeo (mayor a 40mm o 21mm/m2 por ecocardiografía transesofágica intraoperatoria).
Se revisó el seguimiento hasta mayo de 2016, recopilándose la información de los ecocardiogramas y su estado clínico en los controles. El objetivo primario fue valorar la incidencia de IT significativa, definida como moderada-grave, en los primeros 30 días (IT persistente o fracaso inmediato) o tras el primer mes (IT recidivante o fracaso diferido). El objetivo secundario fue determinar los factores de riesgo asociados a dicha recurrencia de IT significativa tras anuloplastia.
2.1Datos ecocardiográficosSe recogió la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) calculada mediante la fórmula de Teichholz.
La severidad de la regurgitación tricuspídea se valoró en función del área de la señal regurgitante de color, la velocidad del jet y su efecto sobre el flujo de las venas suprahepáticas. Se catalogó como: no detectable, leve (1+), moderada (2+) o grave (3+/4+, asociada o no a inversión sistólica del flujo en venas suprahepáticas)1. El diámetro del anillo tricuspídeo se valoró en telediástole en el plano de 4 cámaras mediante ecocardiograma transesofágico11.
La presión arterial pulmonar sistólica se estimó a partir del gradiente de presión sistólico ventrículo derecho-aurícula derecha y la presión venosa central. Se categorizó a los pacientes en 4 grupos según el grado de HTP: ausencia de HTP (≤ 30mmHg); leve (> 30 y ≤ 40mmHg); moderada (> 40 y ≤ 55mmHg) y grave (> 55mmHg).
La función ventricular derecha se evaluó de acuerdo con la valoración de la contracción radial y longitudinal, esta última medida por tricuspid annulus plane systolic excursion (TAPSE). Se categorizó en 3grupos: función ventricular correcta si TAPSE ≥ 16mm, disfunción moderada si TAPSE 10-15mm y grave si TAPSE < 10mm.
El grado de dilatación ventricular derecha se categorizó en 4 grupos: ausencia de dilatación, dilatación leve, moderada y grave.
2.2Análisis estadísticoLos datos se analizaron con el paquete estadístico de datos Stata (Stata/IC 13.1 para Mac de StataCorp). Las variables continuas se presentan como media y desviación estándar si eran paramétricas, o como mediana y rango intercuartílico si no eran paramétricas; las variables categóricas se muestran en forma de porcentaje. Para el análisis de los factores de riesgo de recurrencia/persistencia de IT en el seguimiento se construyó un modelo predictivo. Para ello, previamente se determinaron las variables que incluir mediante un proceso de selección por pasos (stepwise), con criterio de exclusión p≥0,3 dada la muestra pequeña de seguimiento. Los factores incluidos se analizaron mediante regresión logística, y se muestra su efecto como odds ratio (OR) e intervalo de confianza (IC) al 95%. El grado de ajuste se valoró con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. La validez del modelo se evaluó mediante el área bajo la curva (AUC) de las curvas ROC, considerándose válido cuando el valor de AUC era mayor de 0,8.
3Resultados3.1Características preoperatorias de los pacientesSe incluyó a un total de 260 pacientes. Los datos clínicos y ecocardiográficos preoperatorios se presentan en la tabla 1. El 65,4% de los pacientes (170) eran mujeres y la edad mediana de 70 años (63-76). La comorbilidad más prevalente fue la insuficiencia renal (n=129, 49,63%), y el 39,23% (102 casos) presentaba HTP grave, con una mediana de riesgo quirúrgico según EuroSCORE logístico de 7,01 (4,2-12,2%). La figura 3 representa los datos ecocardiográficos. El 78,46% (n=204) presentaba IT grave, y el 20,77% (n=54) de grado moderado.
Datos preoperatorios
| Datos de pacientes | N (%) | Datos de pacientes | N (%) |
|---|---|---|---|
| Edad mediana (IQR) | 70 (63-70) | Historia cardiovascular | |
| Sexo (mujer) | 170 (65,38) | Insuficiencia cardiaca derecha | 48 (19,83) |
| Comorbilidades | Fibrilación auricular permanente | 194 (74,62) | |
| Insuficiencia renal | 129 (49,63) | Reintervención | 45 (17,31) |
| EPOC | 36 (13,85) | Ecocardiografía | |
| Hepatopatía | 19 (7,31) | FEVI mediana (IQR) | 61,5 (53-70) |
| ESlog mediana (IQR) | 7,01 (4,2-12,2) | PAP ≥ 55mmHg | 102 (39,23) |
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ESlog: EuroSCORE logístico
En 258 pacientes el criterio de indicación de anuloplastia tricuspídea fue por severidad de IT asociada o no a dilatación del anillo. Solo en 2 pacientes el criterio fue exclusivamente la dilatación del anillo.
En 81 pacientes (31,15%) el anillo utilizado fue MC3 (Edwards MC3 Tricuspid Annuloplasty Ring, Irvine, California, EE. UU.) y en el resto (179; 68,85%) fue Contour 3D (Medtronic Contour 3D™ Tricuspid Annuloplasty Ring, Minneapolis, EE. UU.). Los diámetros de anillo más empleados fueron de 30mm (115 pacientes; 44,23%) y 32mm (6 casos; 25,77%).
En el 92,69% de los casos (241 pacientes) la anuloplastia tricuspídea se realizó como cirugía concomitante de sustitución o reparación mitral: la lesión mitral más frecuente fue la reumática (n=126; 48,46%). En 99 pacientes (38,08%) se intervino también sobre la válvula aórtica (tabla 2).
Datos intraoperatorios
| Cirugía concomitante | N (%) | Anillo protésico | N (%) |
|---|---|---|---|
| Válvula mitral | 241 (92,69) | Modelo | |
| Reumática | 126 (48,46) | MC3 | 81 (31,15) |
| Degenerativa | 74 (28,46) | Contour 3D | 179 (68,85) |
| Funcional | 20 (7,69) | Tamaño | |
| Isquémica | 13 (5,00) | 28mm | 19 (7,31) |
| Válvula aórtica | 99 (38,08) | 30mm | 115 (44,23) |
| Válvula pulmonar | 3 (1,15) | 32mm | 67 (25,77) |
| Coronaria | 31 (11,92) | 34mm | 59 (22,69) |
El 24,62% (n=64) de los pacientes presentó fracaso renal agudo en el postoperatorio, y el 12,3% (n=32) precisó terapia de reemplazo renal. El 8,46% (n=22) requirió fármacos inotrópicos asociados o no a vasodilatadores pulmonares por síndrome de bajo gasto cardiaco o shock cardiogénico. Un 5,77% (n=15) presentó clínica de insuficiencia cardiaca derecha, caracterizada principalmente por edemas generalizados y anasarca y, en ocasiones, con fallo hepático importante por congestión (elevación de enzimas hepáticas, alteraciones de la coagulación e hipoproteinemia). Todo esto conllevó una mortalidad operatoria del 8% (21 pacientes).
El 9,32% (n=24) de los pacientes requirió implantación de marcapasos definitivo. Se analizó el ritmo y tratamiento frenador preoperatorio. De ellos, 19 presentaban fibrilación auricular previa a la cirugía, de los cuales la frecuencia ventricular media era lenta en 2y otros 5asociaban alteraciones de la conducción: bloqueo de rama derecha en uno, hemibloqueo antero-superior en 2y conducción intraventricular aberrante en otros 2. De ellos, un paciente tenía indicación previa a la cirugía de implantación de marcapasos por síndrome de bradicardia-taquicardia y pausas de más de 10 s. El tratamiento frenador preoperatorio era digoxina en 6 casos, amiodarona en 2y beta-bloqueantes en 6. Se realizó cirugía de fibrilación auricular con crioablación de venas pulmonares en 2pacientes. Asimismo, en 11 pacientes de los que precisaron marcapasos también se intervino sobre la válvula aórtica y en uno se realizó cierre de comunicación interauricular del tipo ostium primum.
La estancia mediana en la unidad de cuidados intensivos y el postoperatorio total fue de 5 días (1-46) y 10 días (0-71), respectivamente.
3.4Seguimiento a medio-largo plazoUn total de 220 pacientes (84,62% de la población inicial incluida, y 92,05% de los vivos al alta) disponían de al menos un control ecocardiográfico. La mediana del intervalo de seguimiento hasta el último ecocardiograma fue de 16 meses (3,9-34,5). Clínicamente, el 96,79% de los pacientes (n=211) se encontraban en clase funcional I-II de la NYHA en el momento de realización del ecocardiograma.
Presentaron fracaso inmediato de la reparación (en los primeros 30 días) 5 pacientes (2,27%), con una IT de grado moderado. En los controles posteriores, el grado de IT retrogradó en 2de ellos hasta hacerse no significativa y empeoró a grave en un caso (tabla 3a).
Incidencia de persistencia de IT significativa según IT intraoperatoria
| IT primeros 30 días n (%) | |||
|---|---|---|---|
| IT intraoperatoria | No / Leve | Moderada | Grave |
| Leve (n=2) | 2 (100) | 0 (0) | 0 (0) |
| Moderada (n=50) | 48 (96) | 2 (4) | 0 (0) |
| Grave (n=168) | 165 (98,21) | 3 (1,79)a | 0 (0) |
| Total (n=220) | 215 (97,73) | 5 (2,27) | 0 (0) |
IT: insuficiencia tricuspídea.
De los 215 pacientes restantes, 50 (23,26%) presentaron recidiva de IT significativa (fracaso diferido): 40 de grado moderado (18,6%) y 10 grave (4,65%) (tabla 3b).
Incidencia de recidiva de IT significativa según IT intraoperatoria
| IT seguimiento (tras primer mes) N (%) | |||
|---|---|---|---|
| IT intraoperatoria | No / Leve | Moderada | Grave |
| Leve (n=2) | 2 (100) | 0 (0) | 0 (0) |
| Moderada (n=48) | 43 (89,58) | 3 (6,25) | 2 (4,17) |
| Grave (n=165) | 120 (72,73) | 37 (22,42) | 8 (4,85) |
| Total (n=215) | 165 (76,75) | 40 (18,60) | 10 (4,65) |
Casos sin IT significativa persistente, n=215.
Por tanto, al final del seguimiento la incidencia de IT moderada a pesar de anuloplastia con anillo rígido tridimensional fue del 19,09% (42 pacientes) y grave del 5,0% (11 pacientes) (tabla 3c). Ningún paciente precisó reintervención por IT (fig. 4).
Incidencia de IT significativa al final del seguimiento según IT intraoperatoria
| IT seguimiento total N (%) | |||
|---|---|---|---|
| IT intraoperatoria | No / Leve | Moderada | Grave |
| Leve (n=2) | 2 (100) | 0 (0) | 0 (0) |
| Moderada (n=50) | 43 (86) | 5 (10) | 2 (4) |
| Grave (n=168) | 122 (72,73) | 37 (22,02) | 9 (5,36) |
| Total (n=220) | 167 (75,91) | 42 (19,09) | 11 (5) |
| 53 (24,09) | |||
El porcentaje de persistencia/recurrencia de IT significativa fue de 27,36% en aquellos pacientes que presentaban IT grave preoperatoriamente, y del 14% en los que la IT preoperatoria era moderada (fig. 5).
La mortalidad durante el seguimiento fue del 8,82% (23 pacientes). Las causas de fallecimiento en el seguimiento fueron: desconocida en 12 casos (52,17%), cardiovascular en 3 (13,05%), renal en uno (4,35%), neurológica en 2 (8,70%), neoplásica en 2 (8,70%), respiratoria en 2(8,70%) y por síndrome de reperfusión tras trombosis aortoilíaca en uno (4,35%). Las causas de mortalidad de origen cardiovascular fueron: shock mixto en uno, e insuficiencia cardiaca en los otros 2en el contexto de fuga periprotésica aórtica y disfunción ventricular izquierda grave; los 3casos presentaban IT significativa en el seguimiento.
3.5Factores predictores de persistencia/recurrencia de insuficiencia tricuspídea significativaLas variables valoradas como clínicamente importantes se introdujeron en el proceso estadístico de selección por pasos: a) preoperatorias: grado de IT y FEVI; b) intraoperatorias: diámetro de anillo protésico utilizado y cirugía valvular mitral; c) postoperatorio inmediato: insuficiencia cardiaca derecha y d) seguimiento: FEVI, grado de HTP, disfunción y dilatación ventricular derecha.
Las variables excluidas en el proceso de selección por pasos de acuerdo con el criterio de exclusión (p≥0,3) fueron el diámetro del anillo protésico y la FEVI en el seguimiento. Las variables incluidas finalmente en el modelo de acuerdo con el criterio de exclusión (p≥0,3) fueron: IT preoperatoria grave, FEVI preoperatoria, cirugía valvular mitral, insuficiencia cardiaca derecha en el postoperatorio, grado de HTP en el seguimiento y disfunción y dilatación ventricular derecha en el seguimiento.
El análisis multivariante mediante regresión logística de la ecuación obtenida evidenció 4factores pronósticos estadísticamente significativos, 2de mayor riesgo: la HTP en el seguimiento (el más importante) e insuficiencia cardiaca derecha en el postoperatorio; y 2protectores: la fracción de eyección preoperatoria conservada y la cirugía sobre la válvula mitral (tabla 4).
Análisis multivariante de factores predictores de IT significativa en el seguimiento
| Factor predictor | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Preoperatorio | |||
| Insuficiencia tricuspídea grave | 2,73 | 0,799-9,11324 | 0,109 |
| Fracción de eyección del ventrículo izquierdo | 0,96 | 0,927-0,993 | 0,018 |
| Intraoperatorio | |||
| Cirugía valvular mitral | 0,97 | 0,960-0,990 | 0,001 |
| Postoperatorio inmediato | |||
| Insuficiencia cardiaca derecha | 1,02 | 1,003-1,037 | 0,021 |
| Seguimiento | |||
| Hipertensión pulmonar | |||
| Leve (31-40mmHg) | 11,32 | 2,23-57,49 | 0,003 |
| Moderada (41-55mmHg) | 20,20 | 3,78-107,89 | 0,000 |
| Grave (> 55mmHg) | 337,91 | 34,60-3300,07 | 0,000 |
| Dilatación ventricular derecha | |||
| Leve | 1,16 | 0,38-3,49 | 0,794 |
| Moderada | 1,19 | 0,24-5,78 | 0,832 |
| Grave | 11,64 | 0,970-139,76 | 0,053 |
| Disfunción ventricular derecha | |||
| Moderada | 1,68 | 0,615-4,611 | 0,310 |
| Grave | 4,49 | 0,910-22,17 | 0,065 |
La HTP grave en el seguimiento presentó una OR de 422,91 (IC 95%: 47,12-3.795,47; p=0,000). La presencia de insuficiencia cardiaca derecha en el postoperatorio inmediato también presentó mayor riesgo de incidencia de IT significativa tras anuloplastia (OR 1.02; IC 95%: 1,001-1,035; p=0,039).
Por otro lado, se observó un efecto protector de la fracción de eyección preoperatoria (OR 0,96; IC 95%: 0,925-0,989; p=0,011) y de intervención sobre la válvula mitral (OR 0,97; IC 95%: 0,953-0,985; p=0,000).
La dilatación y disfunción graves del ventrículo derecho presentaron un efecto prácticamente significativo (OR 11,64; IC 95%: 0,97-139,75; p=0,053 y OR 4,49; IC 95%: 0,91-22,17; p=0,065, respectivamente), mientras que el de la insuficiencia tricuspídea grave preoperatoria fue no significativo (OR 2,73; IC 95%: 0,799-9,324; p=0,109).
La prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow mostró un ajuste correcto del modelo (p no significativa, p=0,17). Se comprobó la validez del modelo mediante el AUC de la curva ROC (fig. 6), con un valor de 0,895 (IC 95%: 0,848-0,941).
El porcentaje de pacientes con valores perdidos en los factores pronósticos de los 220 con seguimiento ecocardiográfico fue bajo (6,82%, 15 pacientes).
La HTP preoperatoria fue excluida por el proceso de selección por pasos. Para valorar su efecto se realizó análisis univariante. Se encontró que los pacientes con presión pulmonar normal presentaban una OR de 1,27 (p=0,637) para IT moderada-grave en el seguimiento respecto a si la HTP preoperatoria era grave. En los grupos de HTP preoperatoria leve o moderada, la OR fue de 2,39 (p=0,073) y de 1,12 (p=0,768), respectivamente, respecto al grupo de HTP grave (tabla 5a, tabla 5b, tabla 5c).
En toda la muestra de seguimiento: análisis univariante de hipertensión pulmonar preoperatoria como factor predictor de IT significativa en el seguimiento, tomando grave como referencia
| Todos los grados de IT preoperatoria | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Hipertensión pulmonar preoperatoria | |||
| Ausente (≤30mmHg) | 1,27 | 0,46-3,49 | 0,637 |
| Leve (31-40mHg) | 2,39 | 0,92-6,20 | 0,073 |
| Moderada (41-55mmHg) | 1,12 | 0,53-2,34 | 0,768 |
| Grave (> 55mmHg) (referencia) | 1 | -- | -- |
El porcentaje de pacientes con disminución del grado de IT a no significativa en los pacientes con IT grave preoperatoria fue del 57,89; 74,24 y 76,19% si la HTP antes de la intervención era leve, moderada o grave, respectivamente.
En los casos con IT moderada preoperatoria, el porcentaje de disminución significativa de la IT fue del 71,43% si la HTP preoperatoria era leve y del 88,89% si era moderada o grave (tabla 6, fig. 7).
Porcentaje de reducción del grado de IT a no significativa según el grado de IT y de HTP preoperatorias
| Grado IT preoperatoria N (%) | |||
|---|---|---|---|
| Moderada | Grave | Total | |
| Hipertensión pulmonar preoperatoria | |||
| Ausente (≤30mmHg) | 6/8 (75) | 14/19 (73,68) | 20/27 (74,07) |
| Leve (31-40mmHg) | 5/7 (71,43) | 11/19 (57,89) | 16/26 (61,54) |
| Moderada (41-55mmHg) | 16/18 (88,89) | 49/66 (74,24) | 65/84 (77,38) |
| Grave (> 55mmHg) | 16/18 (88,89) | 48/63 (76,19) | 64/81 (79,01) |
| Total | 43/51 (84,31) | 122/167 (73,05) | 165/218 (75,69) |
IT: insuficiencia tricuspídea.
De los 10 casos con HTP preoperatoria leve e IT significativa en el seguimiento, las presiones pulmonares no habían aumentado de grado en 7 pacientes, y la función y dimensiones del ventrículo derecho se habían mantenido normales en el seguimiento en 5 y 6, respectivamente. La etiología de la IT preoperatoria en este grupo de pacientes fue funcional en 9 y reumática en uno. En 3de los pacientes con IT funcional el anillo tricuspídeo estaba gravemente dilatado por miocardiopatía dilatada biventricular en uno (anillo de 56mm) y dilatación secundaria a insuficiencia pulmonar en contexto de tetralogía de Fallot intervenida en los otros 2.
4DiscusiónDurante mucho tiempo el tratamiento concomitante de la IT funcional durante la cirugía de las valvulopatías izquierdas no se consideró necesario ni importante3. Posteriormente numerosos estudios han demostrado que la IT secundaria debe corregirse durante el mismo acto quirúrgico de la enfermedad valvular izquierda de base6–9. En caso contrario, la progresión del grado de severidad de la IT condiciona una mayor morbilidad de los pacientes durante el seguimiento, peor calidad de vida, mayor número de reingresos por insuficiencia cardiaca derecha, así como un aumento en la mortalidad4,5. Además, la necesidad de reintervención por IT grave se ha relacionado con altas tasas de mortalidad, de hasta el 30%11.
Los criterios de reparación quirúrgica tricuspídea han sido motivo de debate. Fundamentar la decisión de reparar o no solo en el grado de IT no parecía adecuado según algunos estudios. Dreyfus et al. basaron esta decisión en la dilatación del anillo tricuspídeo: > 70mm medido intraoperatoriamente, > 40mm medido ecocardiográficamente (> 21mm/m2), considerando que el remodelado del anillo tricuspídeo mejoraba el estado funcional, independientemente del grado de IT12.
El tipo de reparación de la válvula tricúspide también es determinante. La anuloplastia mediante técnicas clásicas de sutura ha sido progresivamente reemplazada por la anuloplastia mediante anillo protésico, con una mejoría de los resultados a largo plazo9. La aparición de los anillos rígidos tridimensionales ha supuesto una mejoría funcional en el diseño de las prótesis, ya que favorecen la recuperación de la forma original del anillo tricuspídeo y, por tanto, un funcionamiento más fisiológico de la válvula tricúspide10.
De acuerdo a la evidencia reportada, nuestro grupo estableció la decisión de reparar la válvula tricúspide no solo en la severidad de la IT, sino también en el grado de dilatación del anillo tricuspídeo. La introducción de los anillos rígidos tridimensionales en nuestro centro en 2010 supuso un cambio considerable en la evolución funcional de los pacientes, como se comprobó en este estudio.
Sin embargo, existen pacientes en los que el grado de IT significativa persiste o reaparece en el seguimiento a pesar de la reparación con anillo. La incidencia de IT grave tras anuloplastia con anillo rígido varía del 10 al 30%8,13–15. En nuestra población se observó que dicha incidencia fue del 5% para IT grave y del 19,09% para IT moderada en el seguimiento. Cabe destacar que la recurrencia de IT significativa se presentó principalmente en los pacientes con IT grave preoperatoria.
McCarthy et al. encontraron como factores asociados a dicha recurrencia la IT preoperatoria grave, la disfunción ventricular izquierda y la presencia de electrodo de marcapasos intracavitario, mientras que la presión sistólica ventricular derecha, el grado NYHA de clase funcional preoperatorio, el diámetro del anillo protésico y la cirugía concomitante no se consideraron como factores de riesgo8. Por el contrario, Fukuda et al. determinaron que la disfunción ventricular derecha e izquierda, así como la presión sistólica del ventrículo derecho influían negativamente en el éxito de la reparación tricuspídea16.
En este estudio se encontró que la persistencia de HTP moderada-grave en el seguimiento fue el predictor más importante de fallo de la anuloplastia tricuspídea. Otros factores de mayor riesgo de recurrencia de IT significativa fueron la IT grave preoperatoria y la persistencia de clínica de insuficiencia cardiaca derecha en el postoperatorio inmediato. Por otro lado, la fracción de eyección conservada preoperatoria y la cirugía sobre la válvula mitral demostraron ser factores protectores de fallo de reparación tricuspídea.
Mediante el análisis univariante de la HTP preoperatoria se vio que en aquellos pacientes con HTP leve preoperatoria la anuloplastia tricuspídea aportaba poco beneficio en lo que respecta a la disminución del grado de IT antes y después de la reparación (porcentaje de mejoría del 61,54%), aunque no fue significativo. Este hecho podría explicarse en parte porque el origen de la IT fuera reumático en uno, y funcional pero no secundario a valvulopatía izquierda en 3(miocardiopatía dilatada biventricular e insuficiencia pulmonar tras corrección de Fallot).
No obstante, los pacientes afectos de IT moderada e HTP moderada-grave en el momento de la cirugía fueron los que presentaron mayor beneficio en la disminución del grado de insuficiencia tras la anuloplastia, así como en la estabilidad durante el seguimiento.
4.1LimitacionesAl tratarse de un estudio retrospectivo, una de las limitaciones fue la imposibilidad de recuperar todos los datos ecocardiográficos de los pacientes como, por ejemplo, las medidas del anillo tricuspídeo nativo, que probablemente tengan una influencia no despreciable en el grado de disminución de la severidad de la IT. Además, el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta el ecocardiograma registrado en el estudio no fue homogéneo en nuestra población, por lo que un periodo de seguimiento más prolongado y con controles ecocardiográficos programados de manera prospectiva sería necesario para un análisis más preciso.
Asimismo, la cuantificación de la función y dimensiones del ventrículo derecho siempre ha sido difícil por ecocardiografía. La presencia de un anillo protésico altera la valoración del TAPSE, por lo que la realización de una resonancia magnética podría haber resultado indicada, dada su mayor precisión para valorar estas variables.
La heterogeneidad de la enfermedad de base de la valvulopatía izquierda fue otra de las limitaciones, sin disponer del suficiente número de pacientes en cada subgrupo etiológico para llevar a cabo un análisis estratificado.
5ConclusionesLa anuloplastia tricuspídea con anillo rígido tridimensional consiguió buenos resultados de reducción y estabilidad del grado de IT, principalmente en los casos en los que la HTP preoperatoria era moderada o grave.
Los factores pronósticos más importantes de mayor riesgo de recurrencia de IT significativa fueron: la HTP en el seguimiento, el grado de IT preoperatoria y la persistencia de clínica de fallo derecho en el postoperatorio inmediato. La contractilidad ventricular izquierda preservada preoperatoria y la cirugía concomitante sobre la válvula mitral resultaron factores protectores.
6Responsabilidades éticas6.1Protección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
6.2Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
6.3Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
7Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
