Se presenta un caso clínico de un paciente varón de 51 años que ingresó en nuestro hospital por presentar rectorragia. En el enema opaco se apreció una imagen de defecto de repleción en el ciego y en la colonoscopia una masa cecal necrosada que posteriormente expulsó con la defecación, siendo el resultado histopatológico de necrosis.
Se decidió realizar una laparotomía exploradora encontrando como hallazgos significativos la inflamación de todo el ciego y del apéndice, así como la escara de implantación del pólipo expulsado y una masa submucosa paraapendicular, por lo cual se continuó la intervención con una hemicolectomía derecha.
El diagnóstico de anatomía patológica fue de tiflitis aguda, una rara enfermedad cecal de la cual comentaremos algunos aspectos.
We report the case of a 51-year-old man who was admitted to our hospital with rectal bleeding. A barium enema revealed a filling defect in cecum and colonoscopy showed a cecal mass with evidence of necrosis that was later eliminated in feces. The histopathological study confirmed the presence of ne crosis.
The most notable findings at exploratory laparotomy were inflammation of the entire cecum and of the appendix, the scab left by the polyp that had been eliminated and a para-appendiceal, submucosal mass. It was decided to take advantage of the laparotomy to perform right hemicolectomy.
The pathological study disclosed the presence of acute typhlitis, a rare cecal disease that we discuss.
Introducción
La tiflitis es una infección aguda bacteriana de la mucosa del ciego generalmente causada por Clostridium1,2, pero que ya han sido encontrados otros gérmenes, como neumococos3.
La patogenia de la tiflitis es multifactorial, se ha asociado a pacientes inmunodeprimidos con diagnósticos de leucemia4, sida o pacientes que reciben quimioterapia1, pero también puede darse en aquellos con un sistema inmunitario aparentemente normal, como sería nuestro caso.
Aunque ha sido una enfermedad muy poco frecuente, es aconsejable pensar en ella como causa potencial de sepsis aguda5 y de dolor abdominal similar al de la apendicitis aguda, especialmente en pacientes neutropénicos. También como causa de masas cecales que nos pueden sorprender y ponernos en el dilema de qué actitud quirúrgica tomar.
Caso clínico
Paciente varón de 51 años, natural y procedente de Colombres, Asturias, que acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital el 3 de septiembre de 1997 por presentar rectorragia importante. Como síntomas concomitantes refería malestar general, sensación de cansancio y anorexia, así como pérdida de 16 kg de peso en aproximadamente 20 meses.
Hacía 20 años que había sufrido un politraumatismo en un accidente de tránsito que necesitó una toracotomía derecha, presentando en el posoperatorio una trombosis venosa profunda en el miembro inferior izquierdo. Desde entonces mostraba como secuela atrofia de todo el miembro superior derecho. Entre otros antecedentes destacaba un hábito tabáquico importante y alcohólico moderado.
Se le practicó un enema opaco en el que se observó una imagen de defecto de repleción en el ciego de forma redondeada y de unos 6 cm de diámetro.
Por fibrocolonoscopia se visualizó en el ciego una masa polipoide de aproximadamente 3 * 4 cm, de color negro, que llenaba toda la circunferencia cólica, no dejando pasar el fibroscopio y de la cual se tomaron varias biopsias. El diagnóstico anatomopatológico fue de material necrosado.
El ecograma abdominal puso de manifiesto, en la fosa ilíaca derecha, una estructura intestinal con múltiples paredes estratificadas compatible con invaginación del ciego.
En el escáner las imágenes también fueron sugerentes de invaginación o seudoinvaginación cecal.
Las pruebas analíticas, como hemograma y coagulación, bioquímica, pruebas hepáticas, CEA, CA 19,9 y alfaamilasa fueron normales.
Varios días después de realizada la colonoscopia, el paciente expulsó con la defecación una masa negra de aproximadamente 6 * 4 cm, la cual fue remitida a anatomía patológica para su estudio, siendo el resultado, una vez más, material necrótico (fig. 1).
Se decidió realizar una laparotomía exploradora (el 23 de septiembre de 1997) encontrando como hallazgos: cambios inflamatorios importantes del apéndice y de todo el ciego difíciles de diferenciar macroscópicamente de las neoplasias, así como una masa al lado de la base apendicular que nos convenció aún más de tomar una conducta de resección amplia, es decir, una hemicolectomía derecha.
Al finalizar la intervención y revisar la pieza quirúrgica encontramos en la mucosa cecal la escara donde estuvo implantado el pedículo del pólipo descrito y la masa contigua a la base apendicular, de apariencia submucosa.
El resultado de anatomía patológica fue de tiflitis aguda con marcado engrosamiento fibroinflamatorio parietal y ausencia de signos histológicos de malignidad (fig. 2).
Se prescribió al paciente un ciclo de tratamiento con antibióticos de amplio espectro y su evolución fue buena hasta el sexto día, cuando presentó una evisceración que necesitó nueva sutura. Con posterioridad, la evolución fue totalmente satisfactoria y tomando en cuenta la relación entre la tiflitis aguda y las leucemias, fue valorado por hematología, que descartó dicha enfermedad. El test para el VIH fue negativo.
Discusión
En 1976, John Scott Harvey et al mencionaban en su artículo: "A case of Pneumococcal Typhlitis" publicado en Archives of Surgery que la tiflitis era una inflamación bacteriana aguda del ciego que no había recibido mucha atención en la bibliografía hasta esa fecha3. Hoy día sigue siendo una afección de aparición rara y muy relacionada con pacientes inmunodeprimidos1,4.
En nuestro paciente, la forma de presentación de la enfermedad era muy sugerente de enfermedad neoplásica del colon, más aún si tomamos en cuenta no sólo la rectorragia, sino las dimensiones del pólipo.
Hemos llegado a la conclusión de que se trataba de un gran pólipo pediculado que rotó sobre sí mismo, produciendo la estrangulación y necrosis, e incluso llegó a ocasionar la invaginación señalada en la ecografía y TAC. Esto estaría de acuerdo con la teoría de que la tiflitis, también denominada colitis necrosante4, enterocolitis neutropénica1,5 o síndrome ileocecal1, se inicia por lesiones isquémicas que facilitan la penetración de bacterias como Clostridium en la pared cólica.
La necrosis impidió establecer el diagnóstico preciso en cuanto al comportamiento del tumor; por tanto, se planteó la necesidad de hacer una laparotomía exploradora y, por los hallazgos encontrados, en especial la magnitud de la inflamación, que abarcaba prácticamente todo el ciego, se decidió realizar una resección quirúrgica agresiva.
Al decidirnos por una hemicolectomía derecha, coincidimos en que ésta puede ser una técnica a considerar preferentemente cuando se encuentren masas cecales no esperadas, bien sea en casos en los que se sospechaba una apendicitis aguda o en otras laparotomías, como lo señalan Riseman y Wichterman de la Universidad Southern de Illinois, en su revisión retrospectiva de 5 años en el Memorial Medical Center y hospital St. John's6.
Si realmente durante la intervención quirúrgica creímos que estábamos ante una neoplasia, tampoco podíamos descartar un flemón apendicular o una enfermedad de Crohn, pero nunca se planteó la alternativa diagnóstica de una tiflitis aguda. El resultado histopatológico fue una gran sorpresa.
