La posibilidad de modelización de imágenes diagnósticas en tres dimensiones (3D) en cirugía pancreática es una novedad que nos aporta múltiples ventajas. Una mejor visualización de las estructuras nos permite una planificación de la técnica quirúrgica más precisa y nos facilita la realización de la cirugía en casos complejos.
Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas borderline para ilustrar las ventajas de la modelización 3D en cirugía pancreática compleja.
La ayuda de la tecnología 3D nos permitió planificar de manera óptima la intervención facilitando la resección quirúrgica. El uso de esta herramienta podría traducirse en: menor tiempo operatorio, menores complicaciones intraoperatorias o un aumento de las resecciones R0. La usabilidad del programa utilizado en nuestro caso, ágil e intuitivo, fue una ventaja añadida.
The possibility of modelling diagnostic images in three dimensions (3D) in pancreatic surgery is a novelty that provides us multiple advantages. A better visualization of the structures allows us a more accurate planning of the surgical technique and makes it easier the surgery in complex cases.
We present the case study of a borderline pancreatic head adenocarcinoma patient to illustrate the advantages of 3D modelling in complex pancreatic surgery.
The help of 3D technology allowed us to optimally plan the intervention and facilitate surgical resection. The use of this tool could translate into: shorter operative time, fewer intraoperative complications or an increase in R0 resections. The usability of the program used in our case, agile and intuitive, was an added advantage.
La tecnología en tres dimensiones (3D) se está instaurando de manera rápida y firme en el mundo de la cirugía por las múltiples ventajas que nos puede aportar a la hora de planificar intervenciones, facilitar la visión en quirófano o mejorar la docencia.
A lo largo de los últimos años han aparecido múltiples programas que nos permiten obtener imágenes 3D previas a la cirugía, sobre todo en cirugía hepática. Sin embargo, no existe un desarrollo tan amplio de modelos 3D para la cirugía pancreática.
El objetivo de este artículo es dar a conocer una herramienta nueva que nos ayuda a la hora de planificar y realizar una cirugía pancreática compleja.
Técnica quirúrgicaPresentamos el caso de un paciente varón de 40 años con una neoplasia de páncreas borderline. Tras la discusión del caso en el comité multidisciplinar se decide colocación de prótesis biliar metálica recubierta y tratamiento de quimioterapia neoadyuvante (FOLFIRINOX, 12 ciclos). En la tomografía computarizada (TC) de valoración de respuesta al tratamiento se informa de una neoplasia en cabeza de páncreas que contacta en más de 180° con el eje venoso mesentérico-portal. Además, existe contacto tumoral con la arteria mesentérica superior (AMS) e infiltración de la arteria hepática derecha (AHD) procedente de la AMS. Dada la complejidad del caso, se decide modelización mediante imagen 3D con el modelo Cella Medical Solution® que confirma los hallazgos de la TC y además nos permite obtener:
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Vistas en 360° del tumor y las estructuras adyacentes con las que se relaciona (anatomía pancreática, biliar, estómago duodeno, sistema venoso portal, vena cava y vascularización arterial) con posibilidad de modificar y adaptar los parámetros y el movimiento de la imagen en 3D (fig. 1).
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Estudio venoso con posibilidad de observar en una imagen de 360° la relación del tumor con la vena mesentérica superior (VMS), vena esplénica, vena porta y sus ramas colaterales. Además, el programa ofrece una evaluación objetiva según los criterios NCCN1 (fig. 2).
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Estudio arterial con posibilidad de observar en una imagen de 360° la relación del tumor con las estructuras arteriales más importantes (AMS, tronco celiaco y sus ramas colaterales, y variantes anatómicas). Así como, la evaluación objetiva de las mismas siguiendo los criterios NCCN1 (fig. 3).
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Confirmar si las zonas de contacto del tumor con la VMS, la AMS y la AHD, son zonas tumorales que infiltran o no las estructuras vasculares (fig. 4).
Tras los hallazgos aportados por las pruebas complementarias, y ante la ausencia de progresión de enfermedad durante la terapia preoperatoria, se decide exploración en quirófano. Se practicó una duodenopancreatectomía cefálica (DPC) siendo la vía de acceso una laparotomía subcostal bilateral. Al identificar en el estudio preoperatorio una AHD procedente de la AMS, se realizó una resección mediante abordaje inicial de la AMS. Los puntos a destacar de la cirugía fueron:
- Resección de la AHD (fig. 5) y anastomosis termino-terminal.
- Resección VMS (fig. 6) y reparación mediante plastia de Clavien.
- En la zona de contacto con la AMS se pudo realizar la disección del tumor sin proceder a la resección de la misma ya que no existía infiltración.
En cuanto a la técnica elegida para la reconstrucción fue: anastomosis pancreato-gástrica invaginante, anastomosis hepático-yeyunal termino-lateral, anastomosis gastro-yeyunal termino-lateral manual antecólica y construcción del pie de asa en omega de Braun. Se colocaron dos drenajes no aspirativos, uno en hipocondrio derecho y otro adyacente a la anastomosis pancreato-gástrica.
El paciente presentó un postoperatorio sin incidencias. A las 48hs tras la cirugía se retiró el drenaje del lado derecho. A las 72 horas postoperatorias se realiza análisis de amilasa en el drenaje izquierdo y se retiró al ser el resultado inferior a tres veces el valor de amilasa en sangre.
No se presentaron complicaciones postoperatorias a los 30 y 90 días.
El informe anatomopatológico informó de un adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado (pT3N2Mx) con margen de resección medial (venoso) a 1mm y el resto de márgenes libres. Esto nos confirma la afectación de la VMS y la AHD por el tumor y la no infiltración de la AMS. Por tanto, coincide con el diagnóstico preoperatorio realizado por el modelo 3D (fig. 4).
Actualmente hemos utilizado este programa de reconstrucción 3D para cirugía pancreática en 12 pacientes. La indicación utilizada en nuestro centro es: pacientes con neoplasia de páncreas borderline en los que existan dudas sobre la resecabilidad de los mismos. En estos 12 casos el modelo 3D nos ha ayudado a:
- determinar los puntos de sección de la VMS así como planificar de manera anticipada la reconstrucción de la misma en 10 pacientes,
- diagnosticar variantes anatómicas poco frecuentes difíciles de interpretar en la TC (AHD e izquierda como ramas independientes del tronco celiaco y arteria gastro-duodenal como rama terminal de la arteria hepática izquierda) en el contexto de un tumor de cabeza de páncreas localmente avanzado, y otras más usuales como la AHD procedente de la AMS,
- confirmar el diagnóstico de no resecabilidad por imposibilidad de reconstrucción de la VMS en 2 casos,
- abrir una alternativa para la resección del tumor cuando parecía irresecable en la TC en un caso, y
- como herramienta docente en todos los casos.
DiscusiónEl uso de imágenes tridimensionales construidas a partir de TC o resonancia magnética nuclear (RMN) es ampliamente utilizada en otros procedimientos quirúrgicos como pueden ser las resecciones hepáticas, pero están menos desarrollados para las patologías pancreáticas. Este tipo de pruebas diagnósticas se encuentra actualmente en auge por haber demostrado ser muy útiles en la planificación quirúrgica, especialmente para los cirujanos con menor experiencia2.
La posibilidad de realizar estas reconstrucciones 3D en una estructura como el páncreas, que supone un reto quirúrgico importante, abre expectativas futuras hacia la visualización 3D en el propio campo quirúrgico3. Las imágenes 3D se realizan procesando la información de las pruebas preoperatoria del paciente (TC, RMN, PET, …). La información aportada por esta herramienta de diagnóstico nos permite: planificar de manera más completa y sencilla la resección que se tiene que llevar a cabo, identificar fácilmente las variantes anatómicas vasculares (en nuestro caso una AHD procedente de la AMS), comentar casos en línea con otros cirujanos que no se encuentren en el mismo lugar y, facilitar la docencia.
Aunque la indicación para la utilización del programa 3D en nuestro centro, son las neoplasias de páncreas borderline donde existan dudas sobre la resecabilidad, estas indicaciones podrían verse ampliadas. Pensamos que la información aportada es muy valiosa a la hora de realizar la resección con mayor seguridad, lo que podría verse reflejado en un menor tiempo quirúrgico e, incluso, una disminución de las complicaciones o de las resecciones R1. También podría identificar de manera más precisa los pacientes irresecables y disminuir así las laparotomías exploradoras, o ayudar con la toma de decisiones terapéuticas. Aunque la concordancia con la cirugía ha superado nuestras expectativas, las eventuales ventajas de esta nueva herramienta habría que evaluarlas en un estudio diseñado para ese fin.
Una de las potenciales desventajas de este tipo de reconstrucciones diagnósticas es su coste. Sin embargo, podemos encontrar reconstrucciones 3D con un precio no superior al de otro material fungible utilizado de manera habitual en este tipo de cirugías. Por tanto, no parece ser un inconveniente a la hora de disponer de esta herramienta teniendo en cuenta que este coste se ve ampliamente compensado por las ventajas descritas anteriormente (evitar laparotomías exploradoras en pacientes irresecables, disminución de complicaciones, etc.). Otro de los problemas con los que nos enfrentamos con estos programas es la usabilidad. No obstante, el desarrollo cada vez más preciso de estas herramientas va unido a la simplificación de su uso para hacerlas ágiles e intuitivas. El programa utilizado en este caso esta concebido para proporcionar la información que desearía obtener un cirujano antes de enfrentarse a un caso de estas características de forma sencilla y sin necesidad de una formación previa para su manejo. Además, las imágenes pueden ser consultadas desde diferentes dispositivos (ordenador, teléfono móvil, pantallas de quirófano, …) facilitando el acceso a las mismas. También existe la posibilidad de realizar una impresión tridimensional del modelo si se considera oportuno. En nuestro caso sólo lo hemos considerado una única vez con fines docentes.
Existen múltiples estudios publicados sobre la utilización de las imágenes 3D en cirugía. A pesar de ello, el desarrollo en la cirugía pancreática no ha sido tan extenso. Las imágenes tridensionales se han utilizado de manera estática para estudio de volúmenes o localización de estructuras4,5, o para planificar cirugías de manera puntual6. Hasta la fecha no se había desarrollado un programa dinámico con posibilidad de visualización en 360°, de tan fácil manejo por parte del cirujano, que permitiese identificar de manera tan precisa la relación entre las diferentes estructuras con el tumor y, por tanto, que simplifique la adecuada planificación técnica quirúrgica en cada caso.
Conflicto de interésEl Instituto de Investigación Biomédica INCLIVA ha colaborado como asesor en el desarrollo del programa de imágenes tridimensionales para cirugía pancreática Cella Medical Solution®
Agradecemos la colaboración de Raúl Sales realizando la grabación de las imágenes del campo quirúrgico.
