Conocer el grado de control del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), su tratamiento farmacológico y el porcentaje de reducción necesario para alcanzar objetivos según las nuevas guías europeas para el manejo de la dislipidemia.
Material y métodosEstudio descriptivo transversal entre los pacientes atendidos en atención primaria con ERC (FG<60ml/min/1,73m2) entre 18 y 85 años. Se registraron edad, sexo, factores de riesgo, enfermedades cardiovasculares asociadas, presión arterial, glucosa, creatinina, filtrado glomerular estimado (FGE), colesterol total, triglicéridos, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y cLDL. Se consideró control lipídico un valor <70mg/dl de cLDL. Se registró el tipo de fármaco y dosis, así como el porcentaje necesario de reducción para alcanzar objetivos.
ResultadosEncontramos 384 pacientes con ERC, de los cuales la mayoría (92,4%) corresponden al estadio 3, con una media de edad de 75 años (62% mujeres). El 76,8% presentaban dislipidemia. El 10,7% de todos los pacientes alcanzaban el objetivo de cLDL<70mg/dl, mientras que entre los que recibían tratamiento farmacológico el control se lograba en el 16%. La mitad de los pacientes estaban tomando estatinas y un 5%, fibratos. De los tratados, el 45% estaban con dosis intermedias de estatinas, el 38% con dosis altas y, de estos, el 69% precisaban más de un 25% adicional de reducción de cLDL para alcanzar el objetivo.
ConclusionesSe ha observado un escaso grado de control lipídico en la población estudiada, incluso en los tratados con dosis altas de estatinas.
To find out the grade of control of LDL cholesterol in patients with chronic kidney disease (CKD), their pharmacological treatment and the percentage of lowering needed to reach objectives according to the new European Guidelines of treatment of dyslipidemia.
Material and methodsIt was made a cross-sectional descriptive study among patients with CKD attended in primary health care (GFR<60ml/min/1,73m2) between the age of 18 and 85 years old. Age, sex, risk factors and cardiovascular disease presence, blood pressure, glucose, creatinine, estimated glomerular filtration (EGFR), total cholesterol, triglycerides, HDL cholesterol and LDL cholesterol were registered. Numbers of 70mg/dL in LDL were considered as right lipid control. Type and doses of drug were registered too, as well as the reduction needed percentage to attain objectives.
ResultsWe found out 384 patients with CKD, most of them (92,4%) corresponding to 3rd stage, with a medium age of 75 years old (62% female). Dislypidemia was found in 76.8%. LDL<70mg/dL objective was attained by 10.7% of all patients, meanwhile control was reached by a 16% among the ones receiving pharmacological treatment. Half of patients were taking statins and a 5% were taking fibrates. Among the treated ones, 45% were treated with intermediate doses of statins and the 38% were treated with high ones. From that last ones, 69% needed more than a 25% of additional reduction of LDL cholesterol to attain the objective.
ConclusionsA low grade of lipid control was found in the studied population, even in the ones treated with high doses of statins.
La enfermedad renal crónica (ERC) se considera hoy en día como un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria y por lo tanto los pacientes que la presentan deben ser considerados como de muy alto riesgo cardiovascular1.
Las nuevas recomendaciones de las sociedades europeas de Cardiología (SEC) y Arteriosclerosis (EAS) en el manejo de las dislipidemias consideran en los pacientes con ERC un objetivo de control de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) <70mg/dl1.
Sin embargo, hasta la publicación de estas guías el papel de las estatinas en la ERC era un tema controvertido, ya que los resultados de los ensayos clínicos en pacientes en estadios iniciales2–7 demostraban su eficacia, pero no en estadios más avanzados8,9, donde no lograban reducir la morbimortalidad hasta la reciente publicación del estudio SHARP10. De otra manera, las estatinas han demostrado tener un perfil de seguridad adecuado en ERC, independientemente de su estadio7.
Por otro lado, la prevalencia de la ERC en edades avanzadas es alta (21% en mayores de 64 años)11, por lo que supondría tratar a muchos pacientes de esta edad aunque no presentaran otros factores de riesgo cardiovascular.
El objetivo de nuestro estudio es conocer el grado de control lipídico de los pacientes con ERC que acuden a nuestro centro de salud, así como el tratamiento farmacológico necesario para lograr el objetivo de cLDL<70mg/dl y si esto es factible en la práctica cínica habitual.
Material y métodosEstudio descriptivo transversal realizado en el ámbito de atención primaria en el Centro de Salud de Ventanielles-Colloto, en Oviedo (España), en la población de 18 a 85 años de edad de ambos sexos. La población diana eran todos los pacientes que cumplían criterios de ERC según la definición de la Sociedad Española de Nefrología al menos en estadio312. Para su identificación se utilizó el programa informático de registro OMI-AP de todas las historias clínicas y se consideraron como ERC los que presentaban un filtrado glomerular estimado basado en la fórmula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MRDR) () <60ml/min/1,73m2 en al menos 2 ocasiones en un periodo no inferior a 3 meses. Se excluyó a pacientes inmovilizados, con deterioro cognitivo avanzado y con procesos neoplásicos malignos.
El número de pacientes incluidos fue de 384. El período de estudio estuvo comprendido entre enero de 2009 y octubre de 2011.
Se recogieron de cada paciente los siguientes datos: edad; sexo; registro de episodio en OMI-AP de ERC; coexistencia de factores de riesgo cardiovascular que comprenden: dislipidemia (definida como aquellos pacientes ya diagnosticados de dislipidemia o un colesterol total >200mg/dl, triglicéridos >200mg/dl o ambas), HTA, diabetes y fibrilación auricular; otras enfermedades cardiovasculares asociadas: cardiopatía isquémica (tanto angor como infarto agudo de miocardio), enfermedad vascular periférica y accidente cerebrovascular (tanto ictus como accidente isquémico transitorio); presión arterial sistólica y diastólica y variables analíticas: glucosa, creatinina, filtrado glomerular estimado (FGE), colesterol total, triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y cLDL.
Así mismo se clasificó a los pacientes según el estadio de ERC basándose en las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation13.
Se especificó si el paciente había sido controlado o estaba en ese momento en la Unidad de Nefrología de referencia correspondiente.
También se registró el tratamiento concomitante con IECA o ARA II, antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes y estatinas (dosis y principio activo) o fibratos.
Se consideraron 3 grupos según la dosis de estatinas: dosis bajas (reducción del 20-30%) para fluvastatina 40mg, lovastatina 10 y 20mg, pravastatina 10 y 20mg y simvastatina 10mg; dosis intermedias (reducción del 31-40%) para fluvastatina 80mg, lovastatina 40mg, atorvastatina 10mg, simvastatina 20 y 40mg, rosuvastatina 5mg y pravastatina 40mg; y dosis altas (reducción mayor del 40%) para atorvastatina 20, 40 y 80mg y rosuvastatina 10 y 20mg14,15.
Se aceptó como buen control lipídico si el objetivo de cLDL era inferior a 70mg/dl y aceptable un cLDL<100mg/dl, calculando a su vez el porcentaje de reducción de cLDL para lograr el objetivo.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 11.
ResultadosParticiparon 384 pacientes con ERC con una media de edad de 75,5+8,7 años, de los cuales 239 son mujeres y 145 varones (38%).
El 76,8% de los pacientes presentan dislipidemia, mientras que la distribución de otros factores de riesgo es la siguiente: HTA (81%), diabetes (32%), fibrilación auricular (18,5%). La enfermedad cardiovascular manifiesta (al menos una de las siguientes: cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular o enfermedad vascular periférica) aparece en el 42,4%.
La media de cLDL es de 123±41,25mg/dl en mujeres y de 112,67±41,55 en varones. La media de FGE es de 46,84ml/min/1,73 m2, estando un 92,4% en estadio3 de ERC.
Las características de la población descrita se detallan en la tabla 1.
Características generales de la población diana (n=384)
| Demografía | |
| Edad media±DE (años) | 75,59±8,7 |
| 18-44 años, n | 1 |
| 45-64 años, n | 37 |
| >65 años, n | 335 |
| Sexo | |
| Hombres | 239 (37,8%) |
| Mujeres | 145 (62,2%) |
| Factores de riesgo | |
| Dislipidemias | 295 (76,8%) |
| HTA | 310 (80,7%) |
| Diabetes | 124 (32,3%) |
| AC×FA | 71 (18,5%) |
| Enfermedad cardiovascular | |
| Cardiopatía isquémica | 80 (20,9%) |
| ACV/AIT | 57 (14,8%) |
| EVP | 74 (19,3%) |
| Global (al menos una) | 163 (42,4%) |
| Exploración/analítica | |
| PAS (mmHg) | 132,67±17,8 |
| PAD (mmHg) | 73,91±10,12 |
| Glucosa (mg/dl) | 108,93±37,35 |
| Creatinina (mg/dl) | 1,33±0,38 |
| FGE (ml/min/1,73 m2) | 46,84±13,33 |
| Estadio 3, n (%) | 354 (92,2) |
| Estadio 4, n (%) | 29 (7,6) |
| Estadio 5, n (%) | 1 (0,3) |
| Colesterol total (mg/dl) | 200,25 ±47,13 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 144,97±80,8 |
| cHDL (mg/dl) | 52,34±15,29 |
| cLDL (mg/dl) | 119,11±41,61 |
| Tratamientos | |
| IECA/ARA II | 256 (66,7) |
| Antiagregantes/anticoagulantes | 197 (51,3) |
| Hipolipidemiantes | |
| Estatinas | 194 (50,5) |
| Fibratos | 20 (5,2) |
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas como número exacto y porcentaje: n (%).
AC×FA: arritmia cardíaca por fibrilación auricular; ACV/AIT: accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio; cHDL: colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad; DE: desviación estándar; EVP: enfermedad vascular periférica; FGE: filtrado glomerular estimado; HTA: hipertensión arterial; IECA/ARA II: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Respecto al grado de control, el 10,7% de los pacientes presentan un cLDL<70mg/dl, mientras que el 33,6% consiguen el objetivo de cLDL<100mg/dl.
Si consideramos solo los pacientes tratados con hipolipemiantes, el 16% presentan un cLDL<70mg/dl y el 46,3% tienen un cLDL<100mg/dl (fig. 1). Entre los pacientes no controlados la media del porcentaje de reducción de cLDL para lograr el objetivo de 70mg/dl es del 40,7%.
El 50,5% de los pacientes con ERC están tomando estatinas y el 5,2%, fibratos. Las más utilizadas son la atorvastatina (42%), seguida de la simvastatina (30%). La mayoría de los pacientes en tratamiento con estatinas lo realizan con dosis intermedias (87 pacientes, 45%), 34 (17%) están con dosis bajas y 73 (37,8%) con dosis altas. Entre los pacientes tratados con estatinas y que no cumplen el objetivo terapéutico, 32 (19,8%) recibían dosis bajas, 69 (42,5%) dosis intermedias y 61 (37,6%) dosis altas. Destaca que en este último grupo el 69% precisan de una reducción de cLDL>25% para lograr el objetivo recomendado (fig. 2).
El 67% de los pacientes reciben tratamiento con IECA o ARA II, y el 51% además estaban antiagregados o anticoagulados.
El 16% habían realizado una consulta en la Unidad de Nefrología de referencia o estaban siendo controlados por ellos.
DiscusiónSolamente uno de cada 10 pacientes logra el objetivo cLDL recomendado por las nuevas guías europeas del manejo de dislipidemias, que se ampliaría a uno de cada 3 si el punto de corte se estableciera en 100mg/dl. Aunque en la literatura no encontramos muchos datos de grado de control del perfil lipídico respecto al objetivo de cLDL, nuestras cifras son inferiores a otros estudios. En el estudio de Stadler et al.16, en 3.157 pacientes con ERC con FGE entre 15 y 59ml/min/1,73m2 el 61% presentaban un cLDL<100mg/dl. Verdalles et al.17, en una evaluación del cumplimiento de las guías terapéuticas en pacientes con ERC halló que el 40,6% de los pacientes presentaban un cLDL<100mg/dl. En otros estudios, ya en ERC en prediálisis o diálisis18, el 50% de los pacientes en tratamiento tenían un cLDL<115mg/dl.
Si consideramos los pacientes con enfermedad cardiovascular ya establecida, solamente el 16,6% tienen un cLDL<70mg/dl (46,3% si el objetivo es <100mg/dl), lo que refleja datos mejores que los publicados en el Secondary Prevention in Primary Care (PRESENAP) ()19, donde los pacientes con ERC solamente alcanzan el objetivo <100mg/dl en el 26,1% de los casos.
Creemos que las principales barreras para la consecución de estos objetivos tan estrictos en la ERC pueden ser debidas a que: a)solamente el 50% de los pacientes con ERC están registrados como tales en su historia clínica; b)hasta hace poco tiempo el tratamiento con estatinas en este tipo de pacientes era controvertido y los datos de ensayos clínicos en ERC estadios 4-5 no eran satisfactorios, y c)los pacientes mayores de 70 años, con cifras de FGE entre 50-59ml/min/1,73m2, todavía se consideran como debidas al deterioro de filtrado renal «normal para su edad». En este sentido también se ha expresado la Sociedad Española de Cardiologia en su comentario del grupo de trabajo del Comité de Guías de Práctica Clínica20, publicado recientemente en la Revista Española de Cardiología, donde considera que quizás habría que ajustar el filtrado glomerular en función de la edad para no sobreestimar el número de pacientes mayores de 65 años que debieran recibir tratamiento aunque no tuvieran otros factores de riesgo. Todo ello hace que no se trate de forma intensiva el perfil lipídico de estos pacientes.
Otra pregunta muy importante que debemos contestar es si es posible llegar a este objetivo de cLDL<70mg/dl en la práctica habitual. Además, si consideramos que más de un tercio de nuestros pacientes están con dosis altas de estatinas (atorvastatina 20, 40 y 80mg, rosuvastatina 10 y 20mg), en aquellos pacientes en los que el porcentaje de reducción para lograr objetivos sea superior al 25% probablemente no logremos el objetivo aunque demos la dosis superior de estatina y añadamos ezetimibe, ya que este supone una reducción añadida del 20%14,15. Por otro lado, hasta la reciente publicación del estudio SHARP no teníamos evidencias de que la combinación de estatina y ezetimibe en ERC demostrara algún beneficio en la reducción de episodios cardiovasculares.
Respecto a las limitaciones del estudio, dado que es retrospectivo, puede que haya más casos de ERC que los estudiados, ya que los pacientes con solo un FGE<60ml/min/1,73m2 no se consideraron como ERC (debían ser al menos 2 determinaciones en un plazo no inferior a 3meses). Por otro lado, se aceptó que el paciente estaba tomando la medicación hipolipemiante indicada en la historia clínica, lo que supone una correcta adherencia al tratamiento; también debemos tener en cuenta que el estudio solamente es válido para los pacientes que acuden a la consulta en la práctica habitual y además se les ha realizado al menos 2 controles analíticos en los últimos 3 años.
ConclusionesEl grado de control lipídico en la ERC según las nuevas recomendaciones europeas es muy bajo en atención primaria, y las principales barreras para su consecución son el escaso registro de la enfermedad, la percepción de normalidad ante FGE ligeramente disminuidos en edades avanzadas y la necesidad en muchos casos de tratamiento hipolipemiante combinado para lograr el objetivo. Por último, creemos que se necesitan mayores evidencias en ensayos clínicos del punto de corte de cLDL a partir del cual se obtiene un mayor beneficio para la reducción de morbimortalidad en personas con ERC.
Contribución de los autoresTodos los autores cumplen las condiciones de autoría requeridas por la revista para ser firmantes del artículo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que ha seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.