La prevención cardiovascular en la diabetes mellitus: un reto multifactorial

Resumen

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son de alto/muy alto riesgo cardiovascular y comúnmente presentan otros factores de riesgo asociados, como la hipertensión, la obesidad y la dislipidemia. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en esta población. Es fundamental el control integral de todos los factores de riesgo en los pacientes con diabetes para conseguir minimizar el riesgo de complicaciones macrovasculares. Dados los beneficios de las estrategias de intervención multifactorial en la prevención cardiovascular de los pacientes diabéticos, se revisan de forma individualizada los objetivos terapéuticos establecidos para cada factor de riesgo en la diabetes y los beneficios de su control.

Abstract

Patients with type 2 diabetes mellitus have a high to very high cardiovascular risk, and often have other associated risk factors, such as hypertension, obesity and dyslipidaemia. Cardiovascular disease is the leading cause of morbidity and mortality in this population. An integrated control of all risk factors in patients with diabetes is essential for minimising the risk of macrovascular complications. Given the benefits of the multifactorial intervention strategies for cardiovascular prevention in diabetic patients, a review is presented on the therapeutic goals established for each risk factor in diabetes and the benefits of their control.

Diabetes y enfermedad cardiovascular

La elevada carga poblacional de factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes, no solo pone de relieve la necesidad de disponer de un tratamiento eficaz, sino también la de una prevención eficaz. El número de personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sigue aumentando de manera alarmante debido, además de a la susceptibilidad genética, a la creciente prevalencia de la obesidad, la urbanización y el envejecimiento. En la actualidad, más de 380 millones de personas están afectas en todo el mundo, y se espera que se superen los 500 millones en 2035¹. Este hecho tiene una enorme trascendencia si tenemos en cuenta las frecuentes complicaciones micro y macrovasculares de la enfermedad, complicaciones que tienen un efecto devastador en la calidad de vida de estos pacientes. No debemos olvidar que la retinopatía diabética está presente en el 21% de los diabéticos en el momento del diagnóstico, y que es la principal causa de ceguera en el mundo occidental entre los adultos de 20 a 74 años. Que la nefropatía diabética afecta al 18% de los sujetos diagnosticados de DM2, siendo esta la principal causa de insuficiencia renal terminal. Por su parte, la neuropatía diabética se objetiva en el 12% de los pacientes en el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus, en aproximadamente el 70% de todos los diabéticos y constituye la primera causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores. O que la diabetes se asocia con un incremento de 2 a 4 veces la mortalidad cardiovascular. La enfermedad arteriosclerótica es la causa primordial de morbimortalidad en la diabetes: hasta un 80% de los diabéticos fallecerán por esta razón (75% aterosclerosis coronaria; 25% enfermedad cerebrovascular o arterial periférica), y en un porcentaje similar (75%) las complicaciones cardiovasculares suponen el motivo más común de hospitalización en la DM2. De forma global, según el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)², el 50% de los diabéticos presentaban complicaciones en el momento del diagnóstico.

Se estima que el diagnóstico de DM2 conlleva de promedio una reducción de 7 años en la esperanza de vida³, así como un incremento de la edad vascular de hasta 15 años⁴. Por tanto, podemos afirmar que los sujetos con DM2 tienen más probabilidad de desarrollar la enfermedad cardiovascular en cualquiera de sus formas clínicas, menor esperanza de vida y peor calidad de vida. En consecuencia, es fundamental recordar y convencer a los profesionales de la salud y a los propios pacientes que la DM2 se acompaña de un elevado riesgo vascular, pero que disponemos de los medios y herramientas eficientes para reducirlo.

Diabetes y riesgo cardiovascular

La relación entre la diabetes y el riesgo de enfermedad cardiovascular es uno de los temas que ha generado mayor controversia en la medicina cardiovascular de las 2 últimas décadas. En 1998, el estudio Kuopio (Finlandia), con 2.432 varones y mujeres de 45 a 64 años y un seguimiento de 7 años, objetivó que la mortalidad de los pacientes con DM2 sin infarto de miocardio previo no difería significativamente de aquellos no diabéticos previamente infartados⁵. Estos hallazgos motivaron que el National Cholesterol Education Program—Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)⁶ acuñara el concepto de diabetes como un equivalente de riesgo coronario, y en consecuencia, con objetivos terapéuticos de prevención secundaria. A partir de entonces, y dadas las implicaciones que comporta, han aparecido numerosos estudios que apoyan^7-14, refutan^15-22 o son indeterminados al no dar un simple «sí» o «no» como respuesta a dicha cuestión^23-30.

Si bien las guías de práctica clínica se han convertido en un instrumento fundamental en nuestra actividad asistencial, no debemos olvidar que son simplemente el marco para orientar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clínicas. Así, al igual que no todos los pacientes en prevención secundaria —como es el caso de aquellos con un infarto de miocardio— tienen el mismo riesgo cardiovascular, es muy posible que suceda lo mismo en la población diabética. Es decir, un paciente con un comienzo de diabetes no tendrá el mismo riesgo cardiovascular que el paciente con DM2 que acude a la atención especializada para el control de las comorbilidades asociadas. El riesgo cardiovascular conferido por la DM2 está fuertemente modulado por el sexo, la duración de la diabetes, los factores de riesgo concomitantes o la presencia de aterosclerosis subclínica. Probablemente el tiempo de evolución de la DM2 sea uno de los factores más importantes, ya que generalmente, a partir de los 7 a 10 años del diagnóstico, el riesgo cardiovascular se incrementa de forma notable³¹. Aunque no debemos olvidar la importancia de realizar un diagnóstico precoz, así como de otros factores, la interpretación fisiopatológica reside en el efecto perpetuado de los factores de riesgo cardiovascular en el tiempo, la glucosilación de determinadas proteínas de la pared vascular y la presencia de sustancias como los productos finales de la degradación de la glucosa. Por tanto, a mayor evolución de la enfermedad más riesgo vascular, pero siempre individualizando en función del control metabólico y las características de cada paciente.

En la práctica clínica, los pacientes afectos de DM2 presentan frecuentemente comorbilidades asociadas. En este sentido, los adultos con diabetes tienen una prevalencia de hipertensión arterial (HTA) del 77-87%, aumento del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) del 74-81%, y de obesidad del 62-67%³². El aumento del riesgo cardiovascular en los pacientes con DM2 está relacionado en parte con esta alta prevalencia de factores de riesgo, por lo que su óptimo control es fundamental para minimizar el riesgo de complicaciones macrovasculares. En un estudio observacional nacional de control de factores de riesgo en la atención primaria, con 286.791 pacientes con DM2³³, el 56,1% mostraban una hemoglobina glucosilada (A_1c) ≤ 7%, el 31% tenían niveles de presión arterial ≤ 130/80 mmHg, el 37,9% tenían una concentración de colesterol LDL ≤ 100 mg/dl, el 45,4% presentaban un índice de masa corporal ≤ 30 kg/m² y el 65,9% eran no fumadores. Aunque sumamente importantes, los factores de riesgo tradicionales no explican la totalidad del exceso de riesgo vascular en la DM2, por lo que se han intentado identificar otros factores no tradicionales, como la disfunción endotelial, la fibrinólisis alterada, la inflamación, la microalbuminuria, la hiperhomocisteinemia y las anomalías de la pared vascular. La evaluación de la utilidad clínica de estos factores de riesgo no tradicionales por el US Preventive Services Task Force concluyó que no había pruebas suficientes para recomendar su uso en la estimación del riesgo cardiovascular de la población general^34,35. Aunque se dispone de alguna evidencia acerca de su papel en la diabetes^36-38, estos factores de riesgo no tradicionales todavía no han sido incorporados a las guías de práctica clínica de la DM2.

Volviendo al riesgo cardiovascular de la DM2, es de destacar que las principales directrices internacionales^39-41, a pesar de analizar prácticamente las mismas evidencias clínicas, emiten recomendaciones diferentes. Así, según el Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice³⁹, los pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal crónica estadio III (filtrado glomerular estimado < 30 ml/min/1,73 m²) o con ≥ 1 factor de riesgo cardiovascular o lesión de órgano diana, como por ejemplo microalbuminuria, son catalogados de muy alto riesgo cardiovascular, cifrando el nivel óptimo de colesterol LDL < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dl). Los pacientes con DM2 en prevención primaria sin factores de riesgo o lesión de órgano diana son considerados de alto riesgo y el objetivo terapéutico es un colesterol LDL < 2,5 mmol/l (< 100 mg/dl). Por su parte, la guía estadounidense del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)⁴⁰ abandona los objetivos terapéuticos en colesterol LDL, y a los pacientes con DM2 de 40 a 75 años y riesgo cardiovascular ≥ 7,5% según la calculadora de riesgo del pooled cohort equation los considera tributarios de tratamiento con estatinas de alta potencia para conseguir reducciones ≥ 50% en la concentración de colesterol LDL. De forma concordante, la American Diabetes Association (ADA) 2015⁴¹ sigue estas últimas recomendaciones, como veremos más adelante.

Estrategia integral en el control del riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes mellitus tipo 2

Ha quedado patente en los apartados anteriores que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en la DM2, y que de forma característica el paciente diabético suele presentar varios factores de riesgo cardiovascular asociados, cada uno de los cuales debe ser tratado de acuerdo con las directrices existentes.

Diferentes estudios clínicos han analizado el efecto de la intervención terapéutica sobre un solo factor y han mostrado beneficios limitados, tanto a nivel macro como microvascular. En el Intensified Multifactorial Intervention in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (STENO-2) se aleatorizaron 160 pacientes de alto riesgo con DM2 y microalbuminuria a una intervención terapéutica integral sobre los factores de riesgo modificables en comparación con la práctica clínica habitual. La variable principal del estudio incluyó la mortalidad de causa cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no fatal, cirugía de revascularización o amputación. La intervención multifactorial intensiva se acompañó de una reducción significativa en la incidencia de complicaciones microvasculares después de 4 años, y una reducción del 53% del riesgo de complicaciones macrovasculares después de 8 años⁴². Después de otros 5 años de seguimiento, se mantuvieron los beneficios de la intervención multifactorial con una reducción de la mortalidad cardiovascular del 57 y del 59% en los episodios cardiovasculares⁴³. Recientemente se ha demostrado en pacientes en prevención primaria con DM2 de al menos 2 años de duración la viabilidad y la eficacia de una intervención intensiva multifactorial en la práctica clínica, con reducciones significativas y prolongadas del riesgo cardiovascular⁴⁴. En base a estos resultados, se recomienda la aplicación de una intervención terapéutica integral en todos los pacientes con DM2, y muy especialmente en aquellos de alto riesgo vascular. A continuación vamos a abordar de forma individualizada las principales consideraciones que merece cada factor de riesgo en cuanto a los objetivos terapéuticos recomendados en el paciente con DM2.

Diabetes y control glucémico

Está documentado que las complicaciones microvasculares como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía están directamente relacionadas con la gravedad y la duración de la hiperglucemia^45,46. Por lo que respecta a la relación entre la glucemia y el riesgo cardiovascular, esta se inicia ya en etapas en las que la glucemia plasmática está todavía en el rango normal, sin evidencia de un efecto umbral^47-49. Además, se ha comprobado que a mayores concentraciones de glucosa tanto basal⁵⁰ como posprandial⁴⁹, mayor es la presencia de la enfermedad cardiovascular, describiéndose el fenómeno de la memoria metabólica, en alusión al impacto cardiovascular de la cantidad y el tiempo que permanezca la hiperglucemia⁵¹.

El control intensivo de la glucemia en la prevención cardiovascular en la DM2 ha sido el foco de diversos estudios clínicos revisados en varios metaanálisis^52-55. Estos diferían fundamentalmente en los estudios incluidos, por lo que los resultados obtenidos mostraron discretas diferencias. En el metaanálisis de Ray et al.⁵², que incluyó 6 estudios, el control estricto de la glucemia se asoció con una reducción del 17% en infarto de miocardio no fatal, del 15% en episodios coronarios, pero sin efecto en ictus o mortalidad por todas las causas. En el metaanálisis de Kelly et al.⁵³, que incluyó 5 ensayos y excluyó el estudio PROactive, hubo una reducción del 16% en infarto de miocardio no mortal, sin repercusión en la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa, y un riesgo de hipoglucemia 2 veces mayor en el brazo de tratamiento intensivo que en el convencional. El metaanálisis de Boussageon et al.⁵⁴, con 13 estudios, no objetivó efecto del control intensivo de la glucemia en la mortalidad global y cardiovascular, pero puso de relieve un riesgo de hipoglucemia severa 2 veces mayor y un aumento del 47% en la insuficiencia cardíaca congestiva. De forma similar, una revisión sistemática de 14 ensayos clínicos y 28.614 participantes con DM2 concluyó que el control intensivo de la glucemia no parece reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con DM2⁵⁵. Todos estos datos sugieren que cualquier beneficio cardiovascular del control intensivo de la glucemia en la DM2 es modesto en el mejor de los casos, y que niveles muy bajos de hemoglobina A_1c (< 6,5%) no son aconsejables en la prevención de la enfermedad cardiovascular relacionada con la diabetes. Por tanto, probablemente nos encontramos con una situación paradójica. El exceso de glucosa empeora la enfermedad cardiovascular, pero su tratamiento, incluso la normalización de esta hiperglucemia, no permite mejorar el pronóstico. Esta aproximación es la que ha propiciado replantear los objetivos de control glucémico por la ADA⁵⁶. En este sentido, si bien la recomendación general de control glucémico es una hemoglobina A_1c < 7%, pueden sugerirse objetivos más estrictos (< 6,5%) en pacientes seleccionados, si se pueden alcanzar sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Estos pacientes podrían incluir aquellos con corta duración de la diabetes, tratados con el estilo de vida o metformina solamente, larga esperanza de vida o sin enfermedad cardiovascular. Por otra parte, pueden plantearse objetivos de hemoglobina A_1c menos estrictos (< 8%) en pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complicaciones micro-macrovasculares, comorbilidades graves o diabetes de larga evolución en los que el objetivo general es difícil de conseguir.

Diabetes e hipertensión arterial

La HTA ejerce un considerable impacto en las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con DM2. Así, el estudio de Framingham reveló que la HTA se asocia a un incremento del riesgo del 72% en la mortalidad total y del 57% de episodios cardiovasculares en los pacientes diabéticos. Después de ajustar por la hipertensión, el riesgo poblacional atribuible a la diabetes fue del 7% para la mortalidad total y del 9% para los episodios cardiovasculares⁵⁷. Evidencias adicionales sugieren que el riesgo cardiovascular comienza a aumentar por encima de una presión arterial de 115/75 mmHg, y a partir de este nivel se duplica por cada aumento de 20 mmHg en la presión arterial sistólica o de 10 mmHg en la presión arterial diastólica⁵⁸. En una cohorte sueca con 34.009 pacientes diabéticos consecutivos sin enfermedad cardiovascular seguidos durante 11 años, el menor riesgo de episodios cardiovasculares se observó para una presión arterial sistólica entre 135 y 139 mmHg y una diastólica de 74 a 76 mmHg⁵⁹. En otro estudio prospectivo con más de 15.000 pacientes con DM2 de reciente diagnóstico y HTA se examinó el control tensional al año del diagnóstico y el riesgo cardiovascular. Las tasas de episodios cardiovasculares graves a los 3,2 años de seguimiento fueron más bajas en aquellos con cifras medias de presión arterial al año de 130-139/80-89 mmHg⁶⁰. Tomados en su conjunto, estos resultados indican que la reducción de la presión arterial sistólica es beneficiosa, y que el intervalo entre 130 y 140 mmHg representa el centro de una curva en forma de U con un mayor riesgo cardiovascular fuera de este intervalo. En contraste con la hiperglucemia, varios estudios de intervención han demostrado que la reducción de la presión arterial en pacientes hipertensos diabéticos reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia cardíaca congestiva^61-66. A pesar de las evidencias mencionadas, la HTA es el factor de riesgo peor controlado en esta población^67-69.

El tratamiento de la hipertensión en los pacientes diabéticos también ha planteado controversias en el contexto de la elección de los objetivos de presión arterial, con algunos argumentos a favor de los objetivos ≤ 130/80 mmHg^70,71 y otros por debajo de 140/90 mmHg^72-76. Esta controversia queda reflejada en los objetivos recomendados por diferentes guías de práctica clínica. Hasta hace poco, diversas directrices y documentos de consenso fueron sorprendentemente categóricos en el establecimiento de un objetivo de presión arterial en 130/80 mmHg. Sin embargo, las recientes directrices sobre el control de la HTA en pacientes con diabetes emitidas por la ADA⁴¹ y la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes⁷⁷ incluyen un objetivo de presión arterial sistólica < 140 mmHg. Esta modificación se realizó en base a los resultados de los estudios Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)⁷⁸ y Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)⁶⁶, y de varios metaanálisis^58,74,79,80 que no encontraron diferencias significativas al comparar una estrategia terapéutica con un objetivo < 130 mmHg frente a 130-140 mmHg. La tabla 1 muestra los objetivos de presión arterial de las principales directrices^41,77,81,82, y a pesar de que existen discrepancias entre ellas, lo que está claro es que los pacientes con DM2 deben ser tratados para alcanzar una presión arterial al menos < 140/90 mmHg, y considerar las características de salud del individuo para lograr objetivos más estrictos en casos específicos.

Tabla 1.

Objetivos de presión arterial recomendados en la diabetes

Institución/Organismo	Presión arterial
2013 American Association of Clinical Endocrinologists^81	∼ 130/80 mmHg
2013 European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes^77	< 140/85 mmHg
2013 European Society of Hypertension/European Society of Cardiology^82	<140/85 mmHg
2015 American Diabetes Association^41	< 140/90 mmHg <130/80 mmHg puede estar indicado en los pacientes más jóvenes sin una excesiva carga terapéutica

Diabetes y dislipidemia

Los mecanismos de la alta aterogenicidad de la DM2 no son conocidos en su totalidad, pero entre ellos, la dislipidemia diabética juega un papel fundamental, posiblemente el más importante. La prevalencia de la dislipidemia en el paciente diabético es muy elevada, tal y como lo demuestra el estudio [e-mail]⁸³, y se caracteriza por un incremento de la concentración de triglicéridos, baja concentración de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y aumento del porcentaje de partículas LDL pequeñas y densas⁸⁴.

La sobreproducción hepática de las partículas lipoproteicas de muy baja densidad (VLDL) y el enriquecimiento en triglicéridos de las mismas explica no solo la hipertrigliceridemia en la DM2, sino 2 fenómenos asociados de extraordinaria importancia clínica: el aumento en la concentración de la apolipoproteína (apo) B y el aumento de las LDL pequeñas y densas. El incremento de apo B se debe al aumento de su síntesis hepática, y su elevación en plasma indica un aumento del número total de partículas que contienen esta apoproteína, ya que las VLDL, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y las LDL contienen una sola molécula de apo B por cada molécula lipoproteica. Por otro lado, el enriquecimiento en triglicéridos se asocia con una mayor actividad de la lipoproteinlipasa y de la lipasa hepática sobre las partículas ricas en triglicéridos, lo que induce al aumento en sangre de remanentes de VLDL y de partículas LDL ricas en triglicéridos, que son sustrato de las lipasas, lo que favorece la presencia de partículas LDL pequeñas y densas. Estas partículas, al no ser reconocidas por el receptor LDL hepático, se eliminan a través de los macrófagos favoreciendo el desarrollo de células espumosas⁸⁴.

El UKPDS demostró que el aumento de la concentración de colesterol LDL fue el más potente predictor independiente de la enfermedad cardiovascular, seguido de la disminución de las concentraciones de colesterol HDL⁸⁵. De hecho, varios estudios de intervención con estatinas en monoterapia han demostrado que la reducción de colesterol LDL comporta un significativo descenso del riesgo vascular en los pacientes con DM2^86,87, lo que fue confirmado posteriormente en el metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators⁸⁸.

Aunque es alentador observar que la proporción de pacientes que cumplen los objetivos de colesterol LDL ha mejorado con el tiempo⁸⁹, los datos disponibles indican que algo más del 50% de los pacientes con DM2 no alcanza los objetivos terapéuticos^90,91. La intensificación de los esfuerzos para conseguir los objetivos lipídicos en nuestra práctica clínica supone una excelente oportunidad para mejorar el riesgo cardiovascular global de los pacientes con DM2. En la tabla 2 se exponen las recomendaciones actuales de la ADA para el uso de estatinas en la DM2⁴¹.

Tabla 2.

Recomendaciones de la American Diabetes Association 2015⁴¹ para el tratamiento con estatinas en los pacientes con diabetes

Edad	Factores de riesgo vascular^a	Tipo de terapia con estatinas^b
< 40 años	Ninguno ≥ 1 ECV establecida^c	Ninguna Moderada o alta intensidad^d Alta intensidad
40-75 años	Ninguno ≥ 1 ECV establecida	Moderada intensidad Alta intensidad Alta intensidad
> 75 años	Ninguno ≥ 1 ECV establecida	Moderada intensidad Moderada o alta intensidad Alta intensidad

ECV: enfermedad cardiovascular.

a

Los factores de riesgo incluyen colesterol LDL ≥ 100 mg/dl, hipertensión arterial, tabaquismo y sobrepeso/obesidad.

b

Junto a modificación del estilo de vida.

c

ECV establecida incluye aquellos con episodios cardiovasculares previos o síndrome coronario agudo.

d

Estatinas de moderada intensidad: atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, pitavastatina 2-4 mg, simvastatina 20-40 mg, pravastatina 40 mg, lovastatina 40 mg y fluvastatina 80 mg. Estatinas de alta intensidad: atorvastatina 40-80 mg y rosuvastatina 20-40 mg.

A pesar de que la dislipidemia característica de la DM2 es la dislipidemia aterogénica, en base a las evidencias disponibles acerca de los estudios de intervención en prevención cardiovascular para modificar el colesterol HDL y la trigliceridemia, la guía europea³⁹ y la ADA⁴¹ no proponen ningún objetivo terapéutico para estos 2 parámetros lipídicos.

Diabetes y tabaco

El tabaquismo constituye la principal causa evitable de muerte a nivel mundial, y sigue siendo un potente factor de riesgo cardiovascular⁹². Los diabéticos son una población especialmente susceptible a los efectos perjudiciales del tabaco; este incrementa la severidad y la frecuencia de las complicaciones micro y macrovasculares de los pacientes con diabetes que tienen mayor dependencia del tabaco, y 3 veces más probabilidades de fallecer por la enfermedad cardiovascular^93-95. Un amplio metaanálisis puso de manifiesto que en los individuos con DM2 el tabaquismo se asoció con un riesgo significativamente mayor de mortalidad total y cardiovascular, enfermedad coronaria, ictus e infarto de miocardio, en comparación con los no fumadores⁹⁶.

Por otra parte, se ha descrito una asociación entre el tabaquismo activo y un aumento del riesgo de desarrollar diabetes, y está aceptado que es un factor de riesgo independiente y modificable para la DM2^97,98. Una revisión sistemática que superó las 1.200.000 personas, de las que más de 45.000 desarrollaron una diabetes durante un período de seguimiento de 5 a 30 años, demostró una relación clara entre la cantidad de tabaco consumido y el número de sujetos diagnosticados de DM2⁹⁹. Incluso 2 recientes metaanálisis llegan a la conclusión de que el tabaquismo pasivo se asocia también con un aumento significativo del riesgo de DM2^100,101.

Huelga decir que el dejar de fumar es ineludible. Un estudio prospectivo que examinó los efectos de dejar de fumar en el riesgo cardiovascular de pacientes diabéticos reveló una reducción del riesgo de mortalidad en la diabetes, aunque dicho riesgo no se normalizó hasta algunos años después de suspender el tabaquismo, y dependía en gran medida de la duración del hábito. Una de las preguntas clásicas es si el aumento de 3 a 6 kg de peso que se produce después de la supresión de este hábito tóxico podría causar un aumento en el riesgo cardiovascular en las personas con DM2. En este sentido, Clair et al.¹⁰² describieron que, en estos pacientes, dejar de fumar comporta una disminución de episodios cardiovasculares, a pesar de un aumento de 3,6 kg de peso.

A pesar de lo mencionado, hay encuestas que revelan que solo el 58% de los diabéticos fumadores han sido advertidos para que dejen de fumar¹⁰³. No nos cansaremos de repetir que las estrategias dirigidas contra el tabaquismo en el paciente diabético representan una intervención económicamente eficaz. Es clave ofrecer de forma sistemática a estos pacientes la educación, el consejo y el apoyo necesarios para superar las barreras que les impiden dejar de fumar, y estimular la prevención y el abandono del tabaquismo. Dejar de fumar se consigue mediante una combinación de estrategias múltiples, que pueden incluir apoyo farmacológico. La recomendación actual y persistente de la ADA es que a todos los pacientes se les debe aconsejar con la máxima prioridad no fumar, y dejan claro que los cigarrillos electrónicos no son compatibles como una alternativa a fumar o para facilitar el abandono del tabaco¹⁰⁴.

Diabetes y obesidad

La obesidad es verdaderamente prevalente en el mundo actual. Los datos españoles de la Encuesta Nacional de Salud 2013 señalan que la obesidad afecta al 17,0% de la población de 18 y más años, y lo que es más aun alarmante, un 53,7% de la población mayor de 18 años padece sobrepeso u obesidad¹⁰⁵. La obesidad incrementa la mortalidad y disminuye la esperanza y la calidad de vida, especialmente en adultos jóvenes.

El sobrepeso y la obesidad son los predictores más importantes de la DM2^106,107, y los datos sugieren que el riesgo se asocia específicamente con la grasa visceral¹⁰⁸.

La adiposidad central está fuertemente relacionada con la resistencia a la insulina y la dislipidemia, incluso en personas cuyo índice de masa corporal no está notablemente elevado^109-111. En población europea, un perímetro de cintura abdominal ≥ 94 cm en los varones y ≥ 80 cm en las mujeres se considera indicativo de la adiposidad visceral, y por lo tanto de un mayor riesgo de síndrome metabólico y de enfermedad cardiovascular¹¹². De alguna manera el término «diabesidad» hace referencia a la potente relación entre la DM2 y la obesidad¹¹³. La obesidad también es un predictor independiente de enfermedad cardiovascular clínica^114-116. El estudio INTERHEART¹¹⁷ identificó la distribución de grasa central como uno de los 9 factores de riesgo modificables que explicaban hasta un 90% del riesgo de infarto de miocardio. Claramente, la obesidad, la diabetes y los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, como la hipertensión y la dislipidemia, están estrecha y fisiopatológicamente vinculados entre sí, hecho que tiene importantes implicaciones clínicas. La relación subyacente entre la obesidad, la enfermedad cardiovascular y la diabetes ha sido revisada extensamente y está mediada por las adipocinas liberadas de la grasa visceral^118-121.

La ADA recomienda que los pacientes con DM2 mantengan un índice de masa corporal ≤ 25 kg/m², principalmente mediante la dieta y el ejercicio⁴¹. Los beneficios de la pérdida de peso, especialmente la pérdida de la grasa visceral, están bien establecidos. La reducción de peso mejora la sensibilidad a la insulina y ayuda a restaurar la función de la célula β^122,123. El Diabetes Prevention Program (DPP) indicó claramente que una modificación del estilo de vida destinada no solo a controlar el peso, sino también a mejorar la ingesta alimentaria y fomentar la actividad física, se acompañaba de una reducción significativa del riesgo de progresión a diabetes incluso en aquellos que ya tenían en riesgo excepcionalmente alto¹²⁴. Con posterioridad, el estudio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) describió una pérdida ponderal inicial del 8,6% del peso corporal total al año en los pacientes que recibieron la intervención intensiva de estilo de vida que comprendía una dieta integral y asesoramiento de actividad física en 42 sesiones grupales e individuales, en comparación con una pérdida de 0,7% del peso inicial al año en la intervención del grupo control que consistía solo en 3 sesiones educativas. La mayor pérdida ponderal se correlacionó con una mejoría significativamente mayor en el colesterol HDL y una mayor reducción de la glucemia, la presión arterial (sistólica −6,8 mmHg/diastólica −3,0 mmHg), y la trigliceridemia¹²⁵. Sin embargo, este nivel de intervención no es factible en muchos entornos asistenciales, por lo que es fundamental identificar los principales determinantes del éxito y dar un enfoque más práctico a dicha intervención.

Por lo que respecta al riesgo cardiovascular, un estudio observacional de 12 años en los pacientes con DM2 encontró que la pérdida de peso intencional se asoció con una reducción del 28% en la enfermedad cardiovascular y la mortalidad relacionada con la diabetes. Las mayores reducciones en la mortalidad (aproximadamente 33%) ocurrieron en personas que habían perdido entre 9 y 13 kg, aproximadamente¹²⁶. Sin embargo, beneficios como estos son difíciles de conseguir y aún más difícil de sostener en la práctica clínica real¹²⁷. Diferentes metaanálisis de los estudios que aplican estrategias no farmacológicas para la reducción de peso, incluyendo el asesoramiento dietético, la actividad física y las dietas hipocalóricas, indican reducciones moderadas de peso (1,6 kg) que tienden a disminuir con el tiempo^128-130.

La estrecha asociación entre el sobrepeso/obesidad, DM2, hipertensión y dislipidemia aterogénica comporta un aumento significativo del riesgo de morbimortalidad cardiovascular. A pesar de la evidencia de que la pérdida de peso ofrece beneficios significativos, las personas con DM2 son a menudo incapaces de alcanzar o mantener un índice de masa corporal < 25 kg/m², una hemoglobina A_1c < 7% así como los objetivos de presión arterial y lípidos mediante los cambios del estilo de vida exclusivamente. De hecho, la mayoría de los pacientes tienden a ganar más que perder peso, en especial durante la intensificación del control de la glucemia. Por lo tanto, la selección de los agentes farmacológicos más apropiados para el tratamiento de la DM2, la hipertensión y la dislipidemia se convierte en un reto al tener que considerar los posibles efectos adversos sobre el peso y los factores de riesgo cardiovascular.

Conclusiones

Los pacientes con DM2 constituyen una población de riesgo cardiovascular muy elevado, siendo especialmente susceptibles a los efectos perjudiciales de los factores de riesgo. La principal causa de muerte en la población diabética es la enfermedad cardiovascular. La presencia de factores de riesgo mayores en pacientes con DM2, como la HTA, la dislipidemia, la propia hiperglucemia y la obesidad, contribuye a empeorar su pronóstico cardiovascular a largo plazo y su calidad de vida. El control de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con DM2 ha cambiado sustancialmente en los últimos años. En la actualidad, las principales guías internacionales recomiendan una intervención terapéutica integral sobre los distintos factores de riesgo modificables con unos objetivos de control para cada uno de ellos acorde con las evidencias de los principales estudios clínicos, con el objetivo de minimizar el riesgo de las complicaciones macrovasculares.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.