Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) suponen la principal causa de mortalidad en el mundo1. La aterosclerosis se encuentra, hoy día, bien establecida como la causa o más bien el sustrato subyacente de las enfermedades cardiovasculares2,3. Este proceso se inicia durante la edad infantil y, potenciado por los diferentes factores de riesgo cardiovascular, va progresando durante las primeras décadas para dar las primeras manifestaciones clínicas a partir de la tercera-cuarta década4. El mecanismo inicial a partir del que se desarrolla la mayoría de complicaciones es el depósito de grasa en el interior de los vasos, en el corazón, el cerebro y, en general, en todas las arterias del organismo. Estas primeras lesiones, ya visibles en estudios autópsicos realizados en infantes5, se denominan estrías grasas, que darán lugar en la vida adulta a la aparición de las placas de ateroma, que al romperse y trombosarse originarán las manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares6.
Diferentes estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que la existencia de factores de riesgo cardiovasculares desde la infancia potencian o favorecen la aparición de complicaciones cardiovasculares en la vida adulta, comparados con los individuos de la cohorte sin factores de riesgo7,8.
De todo lo expuesto, se deriva la necesidad de conocer la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en distintos grupos poblacionales, entre los cuales el de la infancia-adolescencia es el que más se beneficiaría del inicio de medidas de prevención primaria que evitarían el aumento de morbimortalidad cardiovascular al que estamos siendo testigos en la última década. El presente estudio se ideó con este propósito, para el que se eligió la localidad de Carmona, en la provincia de Sevilla, y fue diseñado en primera estancia para conocer la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular sobre una muestra representativa de menores de 18 años, sobre el cómputo de una población de unos 25.000 individuos; es el estudio local que mayor número de individuos tiene recogido.
Son conocidas, desde hace años, las diferentes tasas de mortalidad cardiovascular por edades en las distintas comunidades autónomas9. Las de mortalidad más elevadas se encuentran en comunidades como Andalucía, Murcia, Canarias, Comunidad Valenciana y Baleares, sin que se conozcan con exactitud las razones de este patrón geográfico de mortalidad. Parece, pues, que los factores de riesgo cardiovascular no intervienen en ello. Esta mayor mortalidad cardiovascular en el área mediterránea se ha denominado "paradoja española de la mortalidad cardiovascular". Es posible que intervengan, como factores determinantes, el nivel socioeconómico, la actividad física y los factores dietéticos, así como otros que actúan desde la infancia; por ello, el estudio Carmona podría ayudar a desentrañar algunos puntos oscuros del porqué de tan elevada tasa de mortalidad cardiovascular en la Comunidad Autónoma de Andalucía.
Material y método
Diseño
Estudio observacional transversal.
Emplazamiento
Marco comunitario representado por colegios de primaria y secundaria de la ciudad de Carmona.
Período
Trabajo de campo llevado a cabo entre octubre de 2002 y febrero de 2003.
Participantes
Un total de 1.534, de los cuales eran varones 726 y mujeres 808, con edades comprendidas entre 9 y 17 años. La selección de la muestra se realizó mediante muestreo aleatorio, por conglomerados, sin limitaciones, y se estratificó por sexo. El estudio cumplió las normativas éticas nacionales sobre investigación en humanos e internacionales (normas de Helsinki). Se realizó una campaña informativa en los 10 colegios públicos y 2 privados concertados de Carmona, a fin de reclutar a los participantes; la campaña de reclutación se inició mediante presentación del proyecto a los consejos escolares de cada centro, y se entregó a los padres/representantes legales folletos informativos sobre el estudio. Una vez aceptada la inclusión en el estudio, todos los representantes legales de los participantes dieron su consentimiento por escrito.
Mediciones
Se recogieron variables de tipo sociodemográficas, antropométricas y analíticas: antecedentes personales y familiares, hábitos alimentarios (recuerdo semanal), consumo de tóxicos, peso, talla, índice de masa corporal (IMC; índice de Quetelet), presión arterial, colesterol total y glucemia. Se utilizó un protocolo de estudio que incluía 34 ítems (anexo 1). El trabajo de campo fue realizado por 3 personas (un médico, una diplomada de enfermería y una auxiliar administrativa) a las que se sometió a una fase de formación y pilotajes previos. Las muestras de sangre para las determinaciones de colesterol y glucemia se obtuvieron tras 12 h de ayuno por punción capilar y analizadas mediante técnicas de química seca con un fotómetro marca Reflotrón® (Boehringer, Mannheim, Alemania) calibrado. Diariamente se realizaba el chequeo del aparato y el rango de fiabilidad de cada lote de tiras, que era comprobado al abrirlo con los estándares de colesterol total Precinorm y Precipat. Los valores de la presión arterial se registraron tras 5 min de sedestación no forzada mediante esfigmomanómetro de mercurio, siguiendo los estándares establecidos, aceptando como valores finales la media de los obtenidos tras 3 determinaciones con un lapso entre ellas de 2 min. El peso se obtuvo en kilogramos (con un decimal) con el niño descalzo y con ropa ligera. Los valores obtenidos se corrigieron restando 0,6 kg como una estimación del promedio del peso de las ropas del individuo durante la determinación. La talla se determinó con el tallímetro incorporado a la báscula, con el niño en posición erecta, con la barbilla paralela al suelo. Para el cálculo del IMC se usó el índice de Quetelet (peso en kg/talla en m2). La prevalencia de obesidad se calculó para cada edad según los valores de corte propuestos internacionalmente. La encuesta sanitaria-nutricional se llevó a cabo en presencia de los representantes legales/tutores de los niños participantes.
Proceso y análisis estadístico de los datos
Se realizó un análisis descriptivo de cada variable estratificada por grupos de edad y también según IMC, incluyendo las medidas de tendencia central y la dispersión para las variables cuantitativas, y frecuencias absoluta y relativa para las categóricas. En el caso de variables cuantitativas se calculó la media y la desviación estándar. Con las variables cualitativas se calcularon los porcentajes y las frecuencias de cada modalidad. La relación entre variables se realizó usando el test de la t Student no apareada en caso de variables continuas y la *2 para las categóricas y la medición de la prevalencia de obesidad. La relación entre variables cuantitativas se valoró mediante la correlación de Pearson. El valor de significación se estimó en p < 0,05. Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SPSS, versión 10.0 para Windows.
Resultados
De los 1.534 participantes en el estudio, la edad media ± desviación estándar (DE) fue de 12,6 ± 2,3 (tabla 1). De ellos, 726 (47%) eran varones y 808 mujeres, el 91% de los cuales cursaban estudios primaros.
La mayoría de participantes no tenían antecedentes familiares de ECV, ni conocían la existencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Referente a los datos antropométricos, la estatura media ± DE fue de 157 ± 11, el peso ± DE de 52,67 ± 14,47. El IMC presentó valores de 20,98 ± 3,92. El valor del índice cintura-cadera obtenido fue de 0,8 ± 0,9. Haciendo un desglose, siguiendo la clasificación que establece la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) (tabla 2), según el IMC, encontramos que la mayoría de los participantes (aproximadamente un 86%) se encontraba por debajo de un IMC de 25 kg/m2; el rango del IMC se encontraba entre 18,5 y 25 kg/m2, donde se hallaba la mayoría de los integrantes del estudio (tabla 3A), con una tendencia a un IMC algo superior en las niñas (22,4 ± 4,7 frente a 23,2 ± 5,5; p < 0,001) (tabla 3B). La distribución de variables según grupos etarios se expone en la ta-
bla 1.
El 93% del total afirmaba no haber fumado nunca, y un 5% refería fumar menos de 10 cigarrillos al día. El consumo de tabaco reconocido en los menores de 11 años era del 9%. El 82% no había consumido ninguna bebida alcohólica en el último año.
En lo referente a la actividad física, cerca del 70% hacía ejercicio físico regular entre 2 y 4 veces por semana; éste era en un 44% de carácter moderado. Del total, 982 individuos (65%) no se sentían estresados habitualmente.
En el ámbito alimentario, un 56% consumía ocasionalmente comidas rápidas y en cerca de un 30% éstas suponían 2 ingestas al día. La sal estaba presente en la alimentación cotidiana del 68% de participantes. Un 86% refería no desayunar nunca. Un 20% consumía 2 o 3 tomas de cafeína al día. En el consumo cárnico, predominaban las carnes blancas y los pescados sobre las carnes rojas y ahumadas. Una inmensa mayoría tomaba, al menos, una vez al día, productos lácteos, y sólo un 12% refería tomar postres pobres en grasa. El aceite más consumido fue el de oliva, con un 65% aproximado del total. El consumo de frutas o verduras era de, al menos, una pieza al día en un 44% de integrantes del estudio.
Las mediciones de la presión arterial se expresaron como media ± DE. Las cifras de presión arterial sistólica (PAS), en 1.529 casos válidos, fueron de 90,5 ± 15,7 mmHg. Los valores de presión arterial diastólica (PAD) fueron de 50,3 ± 11,0 mmHg, sobre 1.528 registros completos. El colesterol total mostró valores de 162,2 ± 17,8, sobre 1.529 casos válidos. Los valores medios de glucemia fueron de 73,7 ± 17,2.
Discusión
Presión arterial
Las cifras de PAS y PAD resultaron ser inferiores a las publicadas en diversos estudios, tanto nacionales (RICARDIN II, estudio PENCA10, estudio Cuenca y estudio de Fuenlabrada, realizado por Muñoz Calvo et al11), como internacionales12,13, y están más cerca del registro estadounidense y británico14.
Obesidad e IMC
En lo referente al grado de obesidad en los escolares, nuestros resultados ofrecen un IMC superior a los comunicados en el estudio de escolares de Cuenca (escolares de 9 a 12 años), que usó el índice de Khosla-Lowe (peso/talla3) y el estudio Cuatro Provincias, que incluyó a 1.255 escolares de 6 a 7 años de 4 provincias españolas (Cádiz, Murcia, Madrid y Orense)15, obviando la incidencia que la talla podría tener sobre el índice de Quetelet, usado para el cálculo del IMC16. Así, atendiendo a la clasificación de obesidad realizado por la SEEDO (tabla 2)17, encontrábamos que el IMC medio de los escolares de nuestro estudio se hallaba en los límites del normopeso para adultos (por debajo de un IMC de 25 kg/m2) (tabla 3A). Cuando estos datos referentes a límites de sobrepeso y obesidad en adultos los trasladamos a los correspondientes IMC ajustados a edad y sexo18 (tabla 4A), obtenemos una prevalencia de obesidad del 7,4% para la muestra estudiada (tabla 4B), inferior a la tasa del 16% comunicada en España para niños entre 6-12 años, la segunda europea tras el Reino Unido, y a la del 18% comunicado en Estados Unidos. Los valores de obesidad en nuestros primeros estratos de edad en varones de 9 a 12 años se sitúan cerca aunque por debajo de los nacionales, y es más evidente en varones una tendencia a descender la prevalencia de obesidad a medida que nos acercamos a los 17 años, hecho que puede explicarse por el desarrollo puberal; estos datos resultan de interés porque está bien consolidada la relación entre la obesidad infantil y la mortalidad cardiovascular en el adulto. En el análisis por subgrupos de IMC y edad, observamos una relación directa y positiva entre la PAS y la PAD, y el IMC en todos los grupos de edad: 9-11 años (r = 0,3; p < 0,001), 12-14 años (r = 0,28; p < 0,001) y 15-17 años (r = 0,2; p < 0,001) para la PAS, y 9-11 años (r = 0,3; p < 0,001); 12-14 años (r = 0,27; p < 0,001) y 15-17 años (r = 0,15; p < 0,001) para la PAD, que no alcanzó la significación estadística con el colesterol total y los valores de glucemia. Los valores de IMC no se relacionaron con el consumo de frutas y verduras, un exceso de postres ricos en grasa ni el consumo de comidas rápidas; se evidenciaron unos valores de IMC superiores entre los que presentaban menor índice de actividad física.
Colesterol total
En comparación con otros estudios sobre prevalencia de FRCV en escolares, observamos que, respecto a los estudios de Cuenca19, Navarra20-22 y Fuenlabrada23, así como el registro estadounidense24,25, las cifras de colesterol en nuestro estudio fueron sustancialmente inferiores, equiparables a los valores máximos obtenidos en el estudio RICARDIN II26,27, que recogió a 10.683 niños de edades comprendidas entre los 6 y los 18 años de 7 provincias españolas (Madrid, Vizcaya, Lugo, Badajoz, Murcia, Asturias y Barcelona). Como en éste, el mayor registro nacional sobre FRCV en la infancia-adolescencia, usamos la técnica de química seca de muestras de sangre capilar (con las peculiaridades que esto conlleva), para la medición de valores de colesterol total en sangre, por lo que nuestros resultados son fácilmente comparables con los que de dicho estudio se derivan; así, los valores de colesterol total de los escolares de Carmona se equiparan con los obtenidos en dicho estudio en las comunidades de Vizcaya y Murcia; estos valores están entre los medios máximos de las 7 provincias estudiadas, y sólo son superados por los de la Comunidad Asturiana, con una media de colesterol total de 170 mg/dl en las niñas y de 165 mg/dl en los niños.
Los resultados de los 2 estudios internacionales más equiparables al estudio Carmona: el Lipid Research Clinics (LRC)24,25, que recogió 12.698 mediciones de colesterol en plasma de entre escolares de 6 a 18 años en 7 estados distintos de Estados Unidos, y un estudio japonés realizado en Tokio28, con 8.303 determinaciones en suero en niños y niñas de entre 6 y 17 años, muestra una colesterolemia media superior a la media nacional, con una tendencia parecida, en la que los valores se mantienen estables hasta los 12 años y experimentan un descenso y estabilización a medida que nos acercamos a la edad de 18 años. Este hecho podría relacionarse con el mayor índice de mortalidad por ECV de dichos países cuando los comparamos con los de nuestro medio. Cabe destacar que comparando los resultados de colesterol total de nuestro estudio con los obtenidos del NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey)29, que registró niños y adolescentes entre 4 y 19 años, seguimos obteniendo cifras de colesterol total inferiores a las comunicadas por el citado estudio norteamericano, 162 frente a 165 mg/dl, respectivamente, discretizando la edad en números enteros (fig. 1).
Figura 1. Comparativa del colesterol total por edades en el Estudio Carmona y el registro americano NHANES III.
Se han publicado en España diversos estudios sobre el colesterol sérico en escolares, los estudios de Menorca30 y Galicia (Brigantium)31 obtuvieron cifras cercanas a las comunicadas en el estudio Carmona, mientras que nuestros datos fueron algo más bajos que los publicados en los estudios de Madrid32,33 y Navarra22. Los resultados del estudio Carmona se equiparan, además, con los obtenidos en el estudio de Cuenca realizado por Martínez Vizcaíno et al, en la cohorte de 199634. Los resultados derivados de los primeros 2 subgrupos de edad del estudio DRECE (5-12 y 13-19 años)35, también sitúan los valores de colesterol total en escolares de Carmona por debajo de la media.
Se puede, pues, afirmar que las concentraciones de colesterol sérico en escolares de Carmona se encuentran entre los nacionales más bajos, derivados quizá del uso del aceite de oliva y del consumo de frutas y verduras, aunque sea difícil establecerlo a edades tan tempranas, en las que el colesterol sérico sigue una cinética no lineal. Las diferencias observadas entre distintas comunidades son difíciles de demostrar, por la heterogeneidad en el diseño y el análisis de los distintos estudios. No obstante, es importante destacar la limitación que supone en nuestro estudio no disponer de mediciones de colesterol ligado a lipoproteínas de baja y alta densidad (cLDL y cHDL, respectivamente) que podría explicar el porqué de la baja tasa de mortalidad cardiovascular en países mediterráneos, entre ellos España, cuando la comparamos con las tasas de otros países comunicadas en diversos estudios36-39, que sitúan las cifras de cHDL en España entre las más elevadas, aunque quizá intervengan otros factores geneticoambientales.
La mayor limitación a la hora de comparar nuestros resultados con los de otros trabajos es que en los distintos estudios transversales se usan métodos bioquímicos y estadísticos diferentes, sobre todo en la evaluación de los valores de colesterol, parámetro que experimenta variaciones no lineales en estas primeras décadas de la vida. Además, los grupos de edad incluidos en cada estudio también son variables.
Glucemia
Existen pocos registros de los valores de glucemia en poblaciones amplias de escolares; nuestros resultados son más bajos que los comunicados en el estudio Cuatro Provincias, tanto en niños como en niñas15.
Tabaquismo y hábitos higienicodietéticos
En lo referente al escaso consumo tabáquico del estudio, es importante hacer referencia al posible sesgo que pudo ocasionar la presencia de los padres o tutores en el momento de la encuesta. Pocos datos tenemos en España del consumo de tabaco en menores de 16 años, y éstos en mayores de 16 años, derivados de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 200140, que situaba la tasa de los que fumaban a diario en el 31,6%, con una edad de inicio en alrededor de los 17 años. En nuestro registro, casi el 100% de los menores de 15 años refería no fumar, respecto al 79% de los mayores de 15. El mayor consumo de tabaco (más de 10 cigarrillos al día) se halló en el grupo de edad comprendido entre los 15 y los 17 años (3%), mientras que el 16% de los integrantes de este grupo etario refería consumir menos de 10 cigarrillos/día.
En cuanto a los hábitos higienicodietéticos, cabe hacer constar los escasos datos publicados a escala nacional acerca de los hábitos de nuestros escolares, comparándolos con la anteriormente citada ENS de 2001; la población infantil española menor de 16 años no hace ejercicio o lo hace ocasionalmente casi en un 60% (un 21% lleva una vida totalmente sedentaria), lo que contrasta con el alto índice de actividad deportiva que encontramos en nuestro estudio (el 70% hacía ejercicio físico de forma regular, con un 64% que refería hacer deporte de 2 a 4 veces por semana, sin que existiera un predominio claro por grupos de edad). También conviene reseñar que la ciudad de Carmona presenta una orografía irregular, con multitud de calles con un grado elevado de inclinación. Siguiendo con la ENS de 2001, un 98% de los entrevistados desayunaba, dato que contrasta enormemente con la tasa del 86% de escolares que no lo hace, en nuestro registro (el 92% en el grupo de 9-11 años; el 83% en el de 12-14, y el 82% en el de 15-17 años). El consumo de bebidas alcohólicas fue también bajo y aumentaba sobre todo en el grupo etario de 15-17 años; sólo un 6% de este grupo refería haber tomado, al menos, 3 copas en la última semana. Consumía cafeína al menos 1 vez al día (café o bebidas carbonatadas) un 50% del total, sin predominio según la edad, aunque de los consumidores más de la mitad refería consumir sólo 1 toma al día. En cuanto a la alimentación, los datos de consumo de frutas y verduras de nuestros escolares están algo por debajo del registro nacional (un 44 frente a un 60%, respectivamente); el consumo de carnes, pescados y embutidos fue equiparable, así como el de postres ricos en grasas (porcentaje en torno al 53%). No hace referencia la ENS al consumo de aceite de oliva, que en nuestro registro suponía más de la mitad del consumo habitual.
En resumen, los datos referentes al colesterol total y la presión arterial de nuestros escolares se sitúan cercanos a los de provincias de alta mortalidad cardiovascular; así, los datos del IMC que sitúan a la muestra de Carmona entre las de valores más bajos de dicho índice, con la consideración que nuestro estudio incluyó un amplio rango de edades comprendidas entre los 9 y los 17 años. Como en estudios anteriores, hemos podido demostrar las diferencias de prevalencia de FRCV entre las distintas comunidades autónomas, y no ha quedado totalmente esclarecido el motivo, aunque podría deberse a factores sociodemográficos, económicos y otros derivados de los hábitos higienicodietéticos. No disponemos de registros distintos a los comunicados por nuestro grupo para poder realizar una comparativa. Queda remarcada, además, la importancia de conocer los hábitos dietéticos durante la infancia para poder, así, influir sobre ellos a través de una educación adecuada y medidas de intervención en prevención primaria desde etapas tempranas del desarrollo, que aseguren una modificación en la colesterolemia, así como una mejora en las cifras de presión arterial, y una menor prevalencia de obesidad. De esta manera, se deriva un menor desarrollo futuro de enfermedades cardiovasculares.
Sirva, pues, este estudio como punto de partida a la hora de establecer medidas de intervención, así como para conocer los valores de colesterol, presión arterial, IMC y glucemia de los niños y los adolescentes españoles.
Agradecimiento
Queremos mostrar nuestro más sincero agradecimiento, en primer lugar, a los habitantes de Carmona sin cuya colaboración este trabajo no hubiese sido posible, así como a su Corporación Municipal, sin olvidarnos de la imprescindible labor de campo realizada por la Dra. Isabel Gómez Cabeza, la Diplomada en Enfermería Eva María Mancera Molero y la Auxiliar de Clínica Josefa Rodríguez Belloso. La coordinadora del Programa Plan de Choque contra el Desempleo, Trinidad Gómez Blanco, Isabel Ortiz Garrido como persona de apoyo, los informáticos Mariano Macías Toscano y Clara López Pérez, así como los estadísticos Juan Polo, Josep María Sol Mauri (responsable del Área de Biometría de Pfizer, S.A.) y Francisco Hernández Vicente (Bioestadístico del Instituto EUROCLIN), que de forma desinteresada y con enorme paciencia resultaron absolutamente imprescindibles en el procesamiento estadístico de los datos.