En los últimos 30 años la mortalidad debida a las enfermedades cardiovasculares ha decrecido significativamente1. Entre otros factores el tratamiento de la dislipemia ha contribuido de forma importante a este hecho. El colesterol vehiculizado por las LDL (cLDL) es un agente etiológico de la arteriosclerosis, estimulando fenómenos inflamatorios y de proliferación celular en la pared vascular2. Los fármacos hipocolesterolemiantes reducen las tasas de eventos vasculares debido a su acción sobre las concentraciones del cLDL. Existe una evidencia muy robusta, explorada de forma extensa por el Cholesterol Treatment Trialist Collaboration (CTTC) que muestra que la reducción del riesgo de padecer enfermedades vasculares asociado al uso de estatinas es mediado por el descenso absoluto de las cifras del cLDL3. Además, el descenso del LDL mediado por otros fármacos como ezetimiba o inhibidores de la PCSK9 o incluso por medios no farmacológicos como dieta o cirugía comportan el mismo descenso de riesgo por unidad de colesterol reducido4. Esta asociación entre descenso del cLDL y descenso de riesgo se ha visto confirmada con los estudios de aleatorización mendeliana5.
Todas estas evidencias indican que el cLDL debe ser el objetivo terapéutico del tratamiento hipolipemiante más allá del uso de las estatinas. Las guías publicadas en el año 2013 por el American College of Cardiology y la American Heart Association sobre el manejo de la hipercolesterolemia para la prevención cardiovascular, incidían de forma prácticamente exclusiva en el uso de estatinas para reducir el riesgo cardiovascular, recomendando el uso de las más potentes y las dosis más altas en los sujetos con mayor riesgo, prácticamente de forma independiente a su efecto sobre el cLDL6. La publicación de los resultados del estudio IMPROVE-IT, FOURIER y ODISSEY7–9, junto al resto de evidencias paralelas mencionadas, permiten cambiar el foco terapéutico dirigiéndolo hacia el concepto de usar las terapias hipocolesterolemiantes de alta intensidad10.
La triste realidad es que estas terapias no se utilizan, los pacientes con elevado riesgo cardiovascular están infratratados y el porcentaje de consecución de objetivos terapéuticos sigue siendo inadmisiblemente bajo11.
De las distintas causas que podrían atribuirse al bajo rendimiento terapéutico hay una que sobresale entre ellas que es el infratratamiento. Incluso en los pacientes que han sufrido eventos vasculares la dosificación de estatinas es baja, según datos recientes del estudio DYSIS, equivalente a 35mg al día de simvastatina12.
El estudio publicado en este número de Clínica eInvestigación en Arteriosclerosis13 confirma que la planificación terapéutica previa, se asocia a un incremento significativo de la obtención de objetivos terapéuticos. Al iniciar una terapia hipolipemiante, el médico debe preguntarse cuál es el objetivo terapéutico del o la paciente que tiene enfrente. Una vez concretado este punto, debe medir la distancia entre la situación del paciente y el objetivo terapéutico a alcanzar, entonces elegir el tratamiento con una potencia suficiente para conseguir dicho objetivo. En esta estrategia entra en consideración el uso de terapia combinada, es decir tratamiento hipocolesterolemiante más allá de las dosis altas de estatinas. El médico debe considerar la situación de su paciente y decidir si dosis intermedias de estatinas asociadas a ezetimiba que suelen ser mejor toleradas y son en general más eficaces pueden mejorar la adherencia del paciente y la eficiencia del tratamiento.
Herramientas sencillas como la tabla de sobremesa valorada en el artículo mencionado13 de la que existen versiones actualizadas14 o herramientas informatizadas incorporadas a la historia electrónica como las desarrolladas por Zamora el al.15, consiguen incrementar el índice de éxitos terapéuticos en un área médica que sabemos contribuye a mejorar la cantidad y calidad de vida de nuestros conciudadanos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.