El cribado combinado temprano es el método actual de cribado más efectivo en la detección del síndrome de Down. Un aspecto esencial e imprescindible es su control de calidad. En este estudio hemos pretendido evaluar de forma retrospectiva el rendimiento del screening en nuestro hospital entre abril de 2010 y abril de 2013.
Hemos obtenido una tasa de detección para síndrome de Down de un 84,21% para una tasa de falsos positivos del 2,66%.
Seguidamente hemos evaluado la calidad de nuestras mediciones de la TN utilizando las medianas de los MoM, con una clara tendencia a la infraestimación. Tan solo el 30,4% de los ecografistas presentaban medianas de los MoM de la TN entre 0,9 y 1,1.
Nuestra tasa de detección y tasa de falsos positivos se encuentran por debajo de los estándares marcados por la Fetal Medicine Foundation, y la causa se encuentra en la infraestimación de la TN. Sin embargo, sí se observa una tendencia a la mejora en la calidad a lo largo de los años y nuestros resultados son acordes con los de otras publicaciones.
La conclusión que podemos extraer es la importancia de que cada centro lleve a cabo controles de calidad de forma periódica. Es esencial la formación y evaluación individual de los ecografistas para poder intervenir en caso de desviaciones importantes.
Effective screening for Down syndrome can be provided in the first trimester of pregnancy. Quality assurance is an essential aspect of this first-trimester screening. The objective of this study was to evaluate the performance of first-trimester screening in our hospital from April 2010 through April 2013. We obtained an 84.21% detection rate for Down syndrome for a false positive rate of 2.66%. Subsequently, we evaluated the quality of our NT measurements by using the median nuchal translucency multiples of the median (MoM) and found systematic underestimation of NT. Only 30.4% of the sonographers reported median nuchal translucency MoM between 0.9 and 1.1. Our detection rate and false-positive rate were below the standards described by the Fetal Medicine Foundation. The cause was NT underestimation. Nevertheless, we observed a trend toward an improvement in the quality of NT measurements during the 3-year period. Our results are similar to those of other publications. The results of our study show the importance of quality assurance. Training and continual monitoring of data from individual sonographers are needed to ensure that measurements do not deviate.
El screening combinado del primer trimestre se basa en una combinación de la edad materna, la translucencia nucal (TN) y la bioquímica sérica materna (fracción beta libre de la hormona coriónica [βhCG], y la proteína plasmática A asociada al embarazo [PAPP-A]). La tasa de detección de anomalías cromosómicas se sitúa entre el 85 y el 95% para un 5% de falsos positivos1. Puesto que la TN es el marcador que más influye en el cálculo del riesgo, es importante que sea sometido a estrictos controles de calidad, de la misma forma que ocurre con las pruebas analíticas en el ámbito del laboratorio de bioquímica.
El objetivo de este estudio es analizar el rendimiento del cribado del primer trimestre en nuestro hospital a lo largo de los 3 últimos años. Este control lo llevaremos a cabo desde 2 enfoques. En primer lugar, un control epidemiológico de los resultados, hallando las tasas de detección (TD), de falsos positivos (TFP) y de falsos negativos (TFN) conseguidas. Seguidamente, evaluaremos la calidad de las mediciones de la TN en nuestro servicio durante este mismo periodo de tiempo.
Material y métodosSe presenta un estudio retrospectivo descriptivo que incluye todos los cribados combinados del primer trimestre realizados en nuestro Servicio entre abril de 2010 y abril de 2013. Para calcular la TD, TFP y TFN se ha llegado hasta el resultado final de todos los embarazos con cribado combinado patológico en forma de resultado de una prueba invasiva o en el recién nacido (sano o afecto). De la misma forma, se han recogido las amniocentesis patológicas realizadas por causas diferentes a un cribado combinado positivo, así como los casos de niños nacidos con síndrome de Down y cribado combinado negativo.
Las ecografías fueron realizadas en fetos con CRL entre 45 y 84mm por 23 ginecólogos. Solo 4 de ellos estaban especializados en ecografía.
Los parámetros bioquímicos PAPP-A y βhCG libre han sido determinados mediante inmunoanálisis quimioluminiscente en el analizador Immulite® 2000 (Siemens). Los cálculos se han realizado mediante el software para el cribado de aneuploidías PRISCA versión 4.0.20.4 (Siemens), integrando los valores de la edad materna, los marcadores bioquímicos y la TN, así como los distintos factores que modifican los marcadores séricos (peso materno, diabetes ID, gemelos, etnia, tabaco, edad gestacional ecográfica [CRL]). Recomendamos la realización de una prueba invasiva cuando el índice de riesgo combinado para trisomía 21 es superior a 1/250.
Posteriormente, para la evaluación de las mediciones de la TN, hemos utilizado el método propuesto por el grupo del Women and Infants Hospital Rhode Island (WIHRI)2, determinando la mediana de la TN expresada en múltiplos de la mediana (MoM). Se considera que la calidad de la medición es óptima cuando se mantienen medianas de MoM alrededor de 1,0, aceptándose un margen de fluctuación del 10% (rango entre 0,9 y 1,1). Hemos calculado estas medianas de los MoM de forma mensual para ver cómo han variado a lo largo de los 3 años comprendidos en este estudio.
ResultadosDurante el periodo abril de 2010 y abril de 2013 se realizaron 11.791 cribados combinados.
La edad media de las pacientes fue de 32,3 años (DE 4,9) y la medida del CRL media de 58mm (DE 7,7).
De los 11.791 cribados combinados, 314 obtuvieron un riesgo combinado para trisomía 21 mayor de 1/250, lo que supone una TFP del 2,66%.
De estos 314 embarazos, se realizó amniocentesis en 228 de ellos y biopsia corial en 19 (un 78,7% de las mujeres con resultado positivo se realizaron una prueba invasiva). Se obtuvo un resultado cromosómicamente anormal en 49 de estas pruebas invasivas (32 trisomías 21, 4 trisomías 18, 2 trisomías 13, 6 Turner y 5 triploidías).
Así, la TFP desde el punto de vista estricto estadístico sería de un 2,24%.
Dentro de los cribados combinados que resultaron negativos se detectaron: 6 casos de síndrome de Down con hallazgos en la ecografía morfológica de las 20 semanas y confirmados por amniocentesis, y un caso de un recién nacido con trisomía 21 desconocida. Esto supone un 0,05% de falsos negativos (tabla 1).
Casos falsos negativos
| Caso | Test combinado | Edad al término | MoM TN | MoM BhCG | MoM PAPP-A | Ecografista |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1/411 | 33 | 1,07 | 2,52 | 0,57 | A |
| 2 | 1/2.422 | 34,6 | 1,2 | 2,28 | 1,05 | B |
| 3 | 1/1.819 | 41,3 | 1,15 | 1,09 | 1,34 | Ca |
| 4 | 1/6.591 | 29,4 | 0,85 | 1,51 | 0,72 | D |
| 5 | 1/2.087 | 35,8 | 0,87 | 2,42 | 1,27 | E |
| 6 | 1/1.453 | 41,2 | 1,03 | 1,41 | 1,25 | Fa |
De este modo, la tasa de detección del cribado combinado para síndrome de Down fue de un 84,21%.
La tasa de detección global de aneuploidías (incluyendo todas las cromosomopatías detectadas) sería de un 84,5%. Aparte de los 6 casos de trisomía 21 descritos previamente, fueron falsos negativos del screening combinado 2 trisomías 13 y una trisomía 18, que fueron detectadas en la ecografía morfológica de las 20 semanas.
Así, en nuestro hospital, la probabilidad de tener un embarazo afecto de síndrome de Down si el screening es positivo es de un 10,2% (valor predictivo positivo: VPP) y la probabilidad de un recién nacido cromosómicamente normal si el screening es negativo es de un 99,93% (VPN).
Durante el período de tiempo de estudio obtuvimos un intervalo de medianas de MoM-TN entre 0,734 y 0,906 (fig. 1).
Analizando de forma individual las medianas de los diferentes ecografistas (fig. 2) se objetivó que solo 7 de ellos (30,4%) presentaban medianas de los MoM de la TN entre 0,9 y 1,1 (entre ellos se encontraban los 4 ginecólogos con perfil profesional dedicado a la ecografía). Al contrario, un 69,6% infraestimaba la TN. Solo uno de ellos (4,3%) presentaba una sobrestimación de forma constante. De las 815 mediciones realizadas por este último, un 26,6% se encontraban por encima del p95 mientras que solo presentaba una medición (0,1%) por debajo del p5. De hecho, a este ecografista corresponden el 13,7% de los test combinados patológicos durante este período de tiempo, habiendo realizado tan solo el 6,9% del total de ecografías.
Discusión
Según la Fetal Medicine Foundation (FMF) el cribado basado en βhCG, PAPP-A, edad materna y TN debe alcanzar una tasa de detección del 85-95% para una TFP del 5%. En nuestro caso la tasa de detección se encuentra en un 84,21% para una TFP del 2,66%, ambos valores por debajo de los estándares marcados por la FMF.
La explicación de este hecho se encuentra en la segunda parte del estudio. Como hemos visto al analizar las medianas de los MoM de la TN de nuestros cribados combinados en el mismo período de tiempo, la TN se ha estado infraestimando de forma persistente. Como han demostrado varios estudios, una infraestimación de la TN de un 25% o de 0,5mm conlleva una disminución de la TFP, y puede condicionar un descenso de la tasa de detección de hasta un 18%3.
Nuestros resultados son acordes con varios de los estudios publicados4,5. De hecho, una de las publicaciones más importantes, el estudio BUN6, se inició para evaluar el rendimiento «real» del cribado combinado, ya que la mayoría de estudios los publicados se habían llevado a cabo en centros altamente especializados. Hallaron una TD del 79% para una TFP del 5%, parecida a la de otros estudios similares7–9.
En el estudio BUN también observaron que durante los 2 primeros años del estudio, la mediana de las mediciones de la TN estaba por debajo de lo esperado. Sin embargo, en el último año de este estudio, las medianas se aproximaron a las de la FMF, con solo un 7,2% de las medidas por debajo del percentil 5. De la misma forma, en la gráfica de las medianas de los MoM de la TN de nuestro centro se observa una tendencia hacia la mejora en la calidad de las mediciones a lo largo de los 3 años estudiados (fig. 1). El cribado combinado se empezó en nuestro centro en 2009, por lo que en el momento de los primeros datos de este estudio, la técnica tan solo llevaba una año en práctica. Resulta relevante señalar que los valores más alejados del rango deseado corresponden a los meses de verano. Durante este tiempo se cierran 2 de las 4 consultas de Tocología en las que se lleva a cabo la primera visita obstétrica y la medición de la TN, con la consiguiente sobrecarga de las que continúan abiertas durante estos meses.
La conclusión que podemos extraer es la importancia de asegurar la fiabilidad en la medición de la TN por ser el marcador que más influye en el cálculo del riesgo. El interés en el control de calidad de la medición de la TN solo ha sido objeto de interés en los últimos años. El programa de certificación pionero es el iniciado por la Fetal Medicine Foundation. Existen distintos métodos para el control de calidad de las mediciones de la TN, como el que valora el porcentaje de mediciones inferiores y superiores a la mediana y a los percentiles 5 y 95; el que monitoriza los múltiplos de la mediana (MoM), la desviación estándar logarítmica de los MoM de la TN y su incremento semanal medio. En esta misma línea, la industria también ha desarrollado métodos de análisis como el Cumulative sum control chart (CUSUM) que, mediante la suma acumulada de las diferencias entre cada medición y el valor esperado, monitoriza de forma continua e individualizada al ecografista10.
Cada centro debe establecer sus propios controles de calidad y realizarlos periódicamente. Estos deben ir encaminados a evaluar los resultados individualizados de cada ecografista para poder intervenir sobre ellos si se producen desviaciones importantes. De la misma forma, es importante formar y certificar a los profesionales para la medición de la TN, ya que, como hemos visto, los ginecólogos con perfil profesional dedicado a la ecografía presentan mejores resultados que aquellos que no lo son.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
