Nueva plantilla para diseñar escenarios de simulación: interrelación de elementos en un vistazo

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ECG:electrocardiograma; ES:extrasístoles supraventriculares; EtCO2:End-tidal CO2; EV=extrasístoles ventriculares; FC:frecuencia cardiaca; FR:frecuencia respiratoria; FV:fibrilación ventricular; IAM:infarto agudo de miocardio; lpm:latidos por minuto; mmHg:milímetros de mercurio; O2:oxígeno; PA:presión arterial; rpm:respiraciones por minuto; RS:ritmo sinusal; SatO2:saturación de oxígeno; ST:segmento ST; SVA:soporte vital avanzado; TV:taquicardia ventricular." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa simulación clínica es considerada una potente metodología para adquirir y entrenar habilidades tanto técnicas como sobre todo no técnicas, por lo que debería ser facilitada a todos los profesionales sanitarios. La simulación es una representación artificial de un proceso real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a> que debería ser tan rigurosa como fuera posible con el fin de que los participantes la sientan como real. Para esto es necesario que su diseño tenga una gran coherencia interna.Definir y planificar correctamente los diferentes componentes de un escenario de simulación es fundamental para conseguir la máxima veracidad y reproducibilidad posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>, puesto que un escenario estandarizado permite que todos los participantes se expongan a la misma experiencia ante un mismo caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">3,4</a>.Los elementos y características fundamentales del diseño de escenarios han sido profusamente descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">2,5–7</a>. Con este fin se encuentran publicadas numerosas plantillas y esquemas que incluyen distintos elementos que facilitan el diseño de escenarios de simulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">3,4,8</a>. Estas herramientas evitan omitir detalles técnicos importantes tanto para el desarrollo del caso como para la consecución de los objetivos docentes. Sin embargo, suelen estar pensadas no para diseñar casos, sino para implementar escenarios previamente diseñados, requiriendo además simuladores de alta fidelidad que limitan su uso a centros de alta tecnología.Aunque las guías publicadas describen claramente los estándares en simulación de manera individualizada, hasta donde nosotros conocemos, no se han propuesto recomendaciones o guías que interrelacionen los distintos componentes necesarios para el diseño de escenarios. Las plantillas publicadas hasta la fecha se limitan a enumerar y describir elementos necesarios para estructurar el caso, desarrollándolos en detalle pero sin considerar las relaciones entre ellos. Es decir, cada sección es mostrada como una estructura individual, rígida y aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a>. Para un instructor experimentado estas herramientas pueden resultar prácticas, pero si el instructor es principiante, pueden llegar a ser poco útiles o incluso contraproducentes.Un diseño apropiado es fundamental para trabajar aquellos aspectos que los instructores quieren desarrollar. Diseñar un caso de simulación requiere considerar numerosos elementos que están relacionados pero que para los instructores pueden tener diferente peso de cara a la consecución de los objetivos del caso. Por lo tanto, es imperativo comprender cuáles son estos elementos y cómo se relacionan entre sí.Según nuestra experiencia, esta interrelación no es fácil de entender por instructores noveles y como resultado, la extensión de la simulación como herramienta para docentes de cualquier nivel se ve limitada. De hecho, creemos que el entrenamiento de habilidades de simulación debería ser incorporado al igual que se hizo con las Tecnologías de la Información y la Comunicación. En nuestro programa de formación para residentes de anestesiología consideramos que estos deberían adquirir habilidades en metodología básica de diseño en simulación, puesto que en un futuro ellos mismos deberán entrenar a nuevos residentes. Basada en nuestra experiencia de varios años enseñando a residentes seniors a diseñar casos de simulación, hemos creado una plantilla que muestra los elementos esenciales para el diseño de escenarios y su interrelación con el fin de hacer fácilmente entendible la planificación de casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Esta herramienta ha sido usada con éxito tanto para diseñar escenarios como para llevarlos a cabo. En este artículo describimos la plantilla y cómo desarrollar a partir de ella los aspectos que conforman una simulación estándar de manera interrelacionada, dando coherencia a todos los elementos del caso. No se pretende proporcionar formación ni nueva información sobre simulación, sino ofrecer una herramienta que facilite la comprensión de la metodología del diseño de escenarios.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Descripción y uso de la plantillaLos aspectos que se desarrollan en la plantilla propuesta son los estandarizados para un caso de simulación, especialmente para simulación de alta fidelidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">2,5–7,9</a>: objetivos formativos, tipo de participantes, guion, actores y sus roles, duración, decorados, programación del simulador y elementos distractores.Por su relevancia, el debriefing debería ser discutido y consensuado aparte entre los instructores. Para que el debriefing cambie el comportamiento de los participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>, el desarrollo del caso y el debriefing deben ser coherentes entre sí, y a su vez, serlo con los objetivos formativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">11–13</a>.Con la finalidad de mostrar el uso de la plantilla como guía para distintos escenarios, incluimos un ejemplo de programación de un escenario de simulación de parada cardiaca en dos situaciones muy diferentes: una para un equipo de urgencias y otra para personal administrativo.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la plantilla genérica. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a>, y en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se exponen dos ejemplos prácticos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La plantilla se compone de ocho casillas que se describen a continuación.Casilla 1. ObjetivosEl primer punto a determinar es concretar qué se pretende con la simulación que se quiere realizar. En la plantilla, los objetivos están definidos como aquello que queremos enseñar específicamente y que creemos que los participantes deberían haber aprendido tras finalizar la simulación. La definición del objetivo debe ser clara, fácilmente entendible y lo suficientemente concisa como para quedar correctamente especificado en una única frase. Los objetivos definidos deberán tener relevancia clínica significativa y responder a una necesidad real del sistema o de los individuos que participan en él<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">14,15</a>.Sin embargo, para el instructor algunos objetivos pueden tener más relevancia que otros. Para evidenciar esta jerarquía, en la plantilla se diferencia entre objetivos primarios, que son aquellos considerados esenciales para la formación del participante y, por lo tanto, de obligado cumplimiento, y los objetivos secundarios, considerados deseables para el nivel de los participantes en cuestión. Un formato check-list facilita estructurar el debriefing de acuerdo con la actuación real de los participantes, y así está reflejado en la plantilla. Las casillas obligan a definir los objetivos de manera precisa y breve. Si fuera necesario un contexto más complejo, será considerado al diseñar el debriefing.Casilla 2. ParticipantesEste punto está estrechamente relacionado con el anterior. En esta casilla se define la población en la que la simulación tendrá mayor impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">14</a>. Los conocimientos y la formación previa de los participantes, sus carencias y problemas relacionados con la práctica habitual pueden hacer reconsiderar los objetivos de la casilla 1 si fuera necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>. En base a lo anterior, el caso se planteará más o menos complejo, y algunos temas serán considerados y otros descartados. Mostramos un ejemplo de cómo el tipo de participantes y los objetivos deberían ser estrictamente coherentes: en una parada cardiorrespiratoria, si la población objetivo es un equipo de urgencias (enfermeras y médicos), los objetivos podrían ser «implementación del algoritmo de soporte vital avanzado» y «habilidades de comunicación en situaciones críticas». Sin embargo, si la población objetivo es el personal administrativo de un centro de atención primaria, debemos definir objetivos no médicos, teniendo en cuenta lo que se espera de ellos y el entorno en el que se encuentran. Así, los objetivos podrían ser «avisar de una parada cardiorrespiratoria» y «realizar soporte vital básico». En ambos casos, se trata una parada cardiorrespiratoria pero los objetivos varían según los participantes. En la plantilla, tanto los participantes como los objetivos se consideran puntos esenciales invariables, estando las otras secciones siempre sujetas a las primeras. Por este motivo, las casillas 1 y 2 están conectadas por una flecha bidireccional, y el resto emergen de ellas.Casilla 3. GuionEsta casilla define la secuencia de eventos necesaria para construir un escenario que represente el problema o situación que queremos plantear. El guion debe estar diseñado para que los participantes puedan alcanzar los objetivos especificados en la casilla 1 a través de su implementación práctica, y debe ser lo más realista posible para sumergir a los participantes en la experiencia que hemos diseñado teniendo en cuenta las características específicas de los participantes incluidos en la casilla 2.La definición del guion utilizando la plantilla permite estandarizar el escenario para que los participantes de diferentes ediciones se expongan a las mismas condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">16</a>. Así, el escenario podría repetirse al mismo individuo o grupo después de un tiempo para evaluar los cambios en su comportamiento. También es útil para la formación de grandes grupos ya que, de otra manera no podrían participar simultáneamente. La casilla se divide en dos partes: descripción del caso y revalorar coherencia: objetivos-escenario-debriefing.Descripción del caso. El primer apartado se divide a su vez en trama argumental e información para los participantes. En la trama argumental se nombran los elementos necesarios para componer la sinopsis (ubicación, entorno, cadena de eventos, cómo y cuándo finalizar el escenario...). En este punto, tal como se define en la plantilla, los diseñadores deben considerar que los participantes pueden mostrar comportamientos inesperados o necesitar ayuda adicional para resolver el caso con éxito, y por lo tanto, se deben definir elementos de rescate para tales situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>.En la información a los participantes se especifica lo que se explicará a los participantes antes de entrar en la escena. Esta información debe quedar escrita en la plantilla aunque sea transmitida por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>. Una información adecuada antes de iniciar el caso proporcionará confianza en la simulación y los instructores, y permitirá a los participantes comprender rápidamente la situación y centrarse en el problema, no en el medio. El uso de la plantilla evita que la información se corrompa entre las ediciones puesto que el planteamiento del escenario siempre será el mismo.Revalorar coherencia: objetivos-escenario-debriefing. Después de describir el caso, es esencial comprobar que las casillas desarrolladas hasta el momento tienen sentido, por sí mismas y como un todo. En este punto, se debe evaluar la coherencia entre los objetivos propuestos, el guion desarrollado y el contenido del debriefing. Dada la importancia de esta valoración, la parte final de la casilla queda destacada en un color más intenso, y todas las flechas que parten hacia otras casillas lo hacen desde aquí.El contenido de las casillas restantes (roles, decorado, tiempos, simulador y distractores) deriva conceptualmente del guion. Por lo tanto, en la plantilla se representan subordinadas a este por medio de flechas unidireccionales que parten de él, y siempre tras la reevaluación obligada de la coherencia objetivos-guion-debriefing. Este formato evita que se olviden aspectos importantes para el desarrollo técnico o conceptual del caso, o que dan realismo a la historia. En la <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> podemos ver ejemplos prácticos de los casos mencionados anteriormente.Casilla 4. RolesDespués de decidir el guion del escenario es preciso determinar qué personajes serán necesarios, definir su papel y decidir qué actores son los más adecuados para realizar el caso (actores profesionales o personal del centro entrenado para ello). En la casilla 4 se enumeran los diferentes aspectos a considerar al crear los personajes. Las características físicas y emocionales de cada individuo deben ser detalladas.Los ítems de este recuadro han sido diseñados para crear personajes con máxima credibilidad que favorezcan diferentes aspectos del debriefing.En la plantilla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) esta casilla y las siguientes están desarrolladas sobre una flecha gruesa que recuerda que la coherencia entre objetivos, guion y debriefing debe ser reevaluada tras completar cada una de las casillas.Casilla 5. DecoradoPara crear un escenario que evoque el entorno clínico en el que típicamente ocurre el problema es necesario dar el máximo realismo posible a la simulación. La sala debe tener distribución, mobiliario y material clínico según la realidad. Cuanto más detallado sea el decorado, más veracidad aportará al caso. El caso debe ser realista para los alumnos especificados en la casilla 2 y, para ello, en este punto es necesario revisar la coherencia entre las casillas 1, 2 y 5. En nuestra experiencia, la mayor credibilidad y el menor coste se obtienen al utilizar las infraestructuras en las que habitualmente ocurren estas situaciones: sala de urgencias, quirófano, ambulancia, etc. Los detalles del escenario se describirán en esta casilla.Casilla 6. TiemposLas diferentes fases del escenario deben ser bien definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">14</a>. Esta casilla pretende especificar la duración de cada una de ellas. Sin embargo, su contenido debe ser comprobado en la casilla correspondiente. Las casillas 2, 3 y 4 deberían ser coherentes para definir correctamente los tiempos de las diferentes fases, ya que las características de los participantes específicos (conocimientos previos y experiencia), la secuencia de hechos y el material incluido influirán en el tiempo requerido para el escenario. Si las cuatro casillas se consideran en conjunto, las inconsistencias entre las partes del diseño y los tiempos establecidos son fácilmente reconocibles. En nuestra plantilla, los tiempos siguen las recomendaciones estandarizadas para la enseñanza por simulación en Ciencias de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>.Prebriefing. En esta fase se introduce a los participantes la situación a la que se enfrentarán y se les prepara para iniciar el caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>. El Acuerdo de Confidencialidad, de Seguridad y Confianza mutua también se establecen durante esta fase. El tiempo recomendado para el prebriefing depende del caso concreto y de la experiencia de los participantes (casillas 3 y 2).Escenificación. Este es el tiempo que se dedicará a desarrollar el escenario propiamente dicho. El caso podría terminar de dos maneras: ya sea porque se han alcanzado los objetivos iniciales o porque se ha excedido el tiempo máximo establecido en tiempos.Debriefing. Es el elemento clave en simulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">18</a>. Su preparación debe ser discutida y ha de estar cuidadosamente diseñado por los instructores. Con el fin de promover una profunda introspección y modificar el comportamiento del sujeto en situaciones futuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">10,19</a>, el instructor necesitará tiempo suficiente, teniendo en cuenta los objetivos propuestos para los alumnos específicos (casillas 1 y 2) y las características del escenario (casilla 3).Mensaje final. Esta casilla se cierra con un mensaje a modo de resumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>. Aunque idealmente debería ser razonado por los propios participantes, la plantilla debe incluir los puntos clave que el instructor quiere dejar claros al final de la sesión, para que lo aprendido pueda aplicarse a situaciones similares en el futuro.Casilla 7. SimuladorLa elección del simulador depende del caso y de la disponibilidad del propio simulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>.Los maniquíes robotizados requieren programación de los parámetros fisiológicos de inicio y las respuestas posteriores de acuerdo con el guion a seguir. Otra opción más realista sería que un instructor cambie la respuesta del maniquí en función de las acciones del participante. En ambos casos, en esta casilla se definirán las respuestas que presentará el maniquí según las posibles acciones de los participantes.Además de los maniquíes de alta fidelidad, existen dispositivos más sencillos e incluso aplicaciones básicas de bajo coste para móviles y tabletas. La evolución de los parámetros de estos dispositivos debe ser registrada en la casilla 7, al igual que los de un maniquí robotizado. Por lo tanto, en nuestro segundo ejemplo, en la casilla simulador se deben registrar tanto los signos vitales como el ritmo del DEA.La plantilla permite identificar fácilmente y de un vistazo las posibles inconsistencias entre la programación de maniquí, el guion y el debriefing.Casilla 8. DistractoresLos elementos distractores son estímulos que se utilizan para desviar la atención del sujeto o de la acción principal. Son útiles para entrenar el manejo de emociones y priorizar la actuación en situaciones críticas. Sin embargo, son un recurso que puede ser contraproducente en algunos casos. Por esta razón, en la plantilla aparece como un elemento opcional, dejándolo a discreción de los instructores el usarlo o no, dependiendo de las metas especificadas en el cuadro objetivos.Después de completar todas las casillas de la plantilla, es necesario verificar que no haya inconsistencias entre las partes. Finalmente, la plantilla se puede utilizar para simplificar el caso ya que los elementos innecesarios son fácilmente reconocidos cuando se rellenan todas las casillas. Para este fin, recomendamos seguir las direcciones de las flechas mostradas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.DiscusiónLa simulación clínica es necesaria en la formación de los profesionales de la salud porque mejora las habilidades (siendo especialmente relevante para habilidades no técnicas), las actitudes y el trabajo en equipo, origen reconocido de los errores médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">19,20</a>. No obstante, su aplicación se ve limitada porque algunos profesionales identifican la simulación con una tecnología compleja y costosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a>. Sin embargo, desde nuestro punto de vista el problema real es que la base conceptual de la simulación no es entendida correctamente por el instructor y por lo tanto, es necesario simplificar las herramientas didácticas disponibles para hacerlas fácilmente comprensibles, especialmente para los instructores que se están iniciando en la metodología de la simulación.El uso de plantillas para implementar escenarios es una práctica generalizada en la simulación clínica que permite homogeneizar la exposición de los diferentes participantes al mismo escenario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>. Suelen ser plantillas comerciales diseñadas para facilitar la aplicación de simuladores de alta fidelidad a escenarios clínicos ya creados, lo que requiere tener conocimientos y experiencia previa en el diseño de escenarios. Aunque enumeran y describen en detalle los diferentes componentes de un escenario, son difíciles de interpretar puesto que no relacionan los distintos conceptos entre sí. Por todo lo anterior, consideramos que son definitivamente inadecuadas para enseñar a diseñar casos de simulación a instructores en formación o con poca experiencia. Haciendo una analogía con el mundo culinario, podríamos decir que las plantillas comerciales son recetas de alta cocina que requieren un chef experto para dominar la preparación y el tratamiento de los diferentes ingredientes, así como numerosos utensilios específicos. Sin embargo, si nuestro objetivo es capacitar a cocineros inexpertos, debemos buscar recetas sencillas que ayuden a adquirir y asentar las bases culinarias fundamentales antes de intentar llevar a cabo proyectos complejos.El diseño de un caso de simulación puede ser complejo. Todos los elementos necesarios están interconectados y por ello, el diseño incorrecto de un componente puede hacer que falle todo el proceso, e incluso el propósito de la simulación en sí misma. Cuando los elementos se evalúan individualmente, incluso para instructores experimentados fácilmente pueden aparecer inconsistencias de diseño que pueden pasar desapercibidas hasta que el escenario sea escenificado. Además de requerir coherencia, el diseño del escenario debe estar destinado a facilitar el debriefing, que a su vez debe perseguir la consecución de los objetivos del caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">11,12</a>. Si el escenario no está específicamente diseñado para fomentar la discusión del debriefing, la simulación podría resultar fallida.Tratando de resolver estos problemas, presentamos una plantilla de fácil interpretación que durante toda la fase de diseño proporciona una visión integradora y simultánea de los componentes clave definidos en las diferentes guías publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">2,6,8</a>. Además, la plantilla también relaciona estos conceptos según su importancia, con el fin de facilitar una aplicación práctica y ofrecer a los instructores una mejor comprensión de la metodología de diseño de escenarios. Dicha plantilla facilita la coherencia entre los diferentes componentes y también permite al diseñador revisarlos fácilmente al permanecer físicamente a la vista durante todo el proceso de diseño.Lo que distingue a la plantilla propuesta de las disponibles hasta la fecha, es que por sus características, durante toda la fase de diseño se realiza una reevaluación continua de todos los aspectos de manera individual y en conjunto. De esta manera se puede detectar fácilmente la presencia de cualquier elemento discordante en cada uno de los componentes (casillas), lo que permite detectar fallos y corregirlos precozmente para mantener la coherencia interna. Tener información detallada sobre cada sección asegura máxima credibilidad y aproximación a la realidad. Después de completar la plantilla, todo el desarrollo del escenario se muestra en un único plano, lo que evita cometer errores durante la puesta en escena y facilita la consecución de los objetivos del debriefing. Con esta disposición, se simplifica la planificación y se aumentan las opciones de mejora de diseño, una característica difícil de observar en las plantillas comerciales que normalmente son presentadas como una lista de páginas sucesivas.En nuestra experiencia, esta plantilla ha facilitado la comprensión del diseño de escenarios de simulación para nuevos instructores. Hemos aplicado esta metodología en la formación en simulación a tutores de residentes de cardiología, a instructores de perfusión extracorpórea y a profesores de facultades de medicina que no tenían experiencia previa en docencia con simulación. Aunque no podemos presentar datos objetivos de los resultados de su aplicación, nuestra experiencia en este campo nos ha mostrado que facilita y agiliza la comprensión de los componentes de la metodología de simulación porque, gracias a la visualización continua de todos los elementos, permite enseñar paso a paso y facilita la integración conceptual de cada acción individual en el resultado final del diseño. Asimismo, los residentes seniors de nuestro centro que ya han participado como alumnos en talleres de simulación, utilizan la plantilla para aprender a aplicar la simulación clínica a la formación de sus futuros residentes. En todos los casos, esta plantilla sirvió como guía para aclarar conceptos y estructurar el diseño de escenarios con el fin de alcanzar los objetivos establecidos por futuros instructores, y fue fácil de entender y de completar. De la misma manera, nos es útil cuando nuestros instructores quieren recrear un incidente o crisis ocurrida en nuestro propio centro.Desde nuestro punto de vista, la idea de que la simulación requiere necesariamente una tecnología compleja es errónea. Además, puede ser necesario utilizar diferentes tipos de fidelidad para aumentar el realismo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>. En ciertos escenarios, es posible utilizar maniquíes híbridos, aplicaciones móviles, o incluso utilizar las instalaciones del propio lugar de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>. Estas opciones aumentan la veracidad del escenario y reducen su costo. En todos los casos, se puede utilizar la plantilla que presentamos.Hasta donde sabemos, no se ha descrito ninguna plantilla parecida y creemos que puede ser útil para mejorar las simulaciones clínicas y también como una herramienta docente, dado que su estructura permite detectar inconsistencias internas en una etapa temprana, aumenta el realismo y mejora el enfoque del escenario hacia los objetivos del debriefing. Además, es exportable a todos los niveles tecnológicos y económicos, ya que no requiere simuladores complejos.Se recomienda rellenar la plantilla en formato DIN A-3, ya que permite visualizar el contenido de cada casilla en detalle.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1124238" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058904" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1124239" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058903" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción y uso de la plantilla" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Casilla 1. Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Casilla 2. Participantes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Casilla 3. 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Por este motivo es acuciante simplificarlas, especialmente pensando en instructores noveles. Presentamos una plantilla que durante toda la fase de diseño mantiene a la vista los elementos esenciales en un único plano, lo que permite comprender fácilmente las relaciones entre ellos y, consecuentemente, las bases conceptuales del diseño de escenarios. En nuestra experiencia, esta plantilla mejora la comprensión de la metodología de diseño, especialmente en instructores noveles. Además, creemos que es útil para preparar simulaciones clínicas puesto que su estructura permite detectar incoherencias precozmente, aumenta el realismo y mejora el enfoque del escenario hacia los objetivos del debriefing. Por último, es exportable a cualquier nivel tecnológico por no requerir simuladores complejos. No se pretende aportar nuevos conceptos en simulación, sino ofrecer una herramienta que facilite la comprensión de la metodología de diseño de escenarios, especialmente para instructores no expertos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Ideally, simulation should be applied in all clinical settings for training professionals before proceeding on the patient, but its use is still limited because many available teaching tools need prior experience and sophisticated simulators. Thus, it is mandatory to simplify them, especially if we focus on novel instructors. We present a template that provides an integrative and simultaneous vision during the design phase of the key simulation design components. This allows the designer to revise them easily at a glance and consequently understand the relationship between these elements. In our practical experience, this template has improved the novel instructors’ understanding about the scenario design. Moreover, we believe it can be useful to get better clinical simulations since its structure allows detecting internal inconsistencies at an early stage, increases realism and improves the focus of the scenario towards the objectives of debriefing. It is exportable to all technological levels, since it does not require complex simulators. The template does not contain new concepts in simulation but offers a tool that facilitates a better understanding of the scenario design methodology since it integrates all the elements in a unique plane, especially for non-expert instructors." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2061 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 586441 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Plantilla teórica." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2265 "Ancho" => 3083 "Tamanyo" => 762394 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de diseño de un caso para un Equipo de Urgencias utilizando la plantilla: infarto de miocardio y parada cardiaca secundaria. 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El enfermero te comenta que ha pasado a un paciente con dolor torácico y antecedentes de cardiopatía isquémica. Se encuentra tumbado en una camilla, esperando a ser visitado. Se queja de dolor torácico, está sudoroso. El enfermero ha registrado la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Las constantes se encuentran en la gráfica, junto con los datos que el enfermero ha obtenido de la historia del hospital. Se encuentra disponible todo el personal y equipamiento habitual puesto que hoy es un día laborable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1915539.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución del escenario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado inicial: lo que los participantes encontrarán al entrar en el escenario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Box de Urgencias. Paciente sobre una camilla, sin monitorizar. Refiere dolor torácico, está sudoroso. Su historial y gráfica de constantes están junto a la camilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evolución (considerando posibles acciones de los participantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 1 (diagnóstico de SCA, estable): el participante puede realizar anamnesis y exploración. Si no lo hace, el paciente insistirá en que quiere explicar lo que le pasa El participante puede solicitar monitorización continua y pruebas complementarias, e indicar el tratamiento inicial. Si no lo hace, el enfermero 1 lo sugerirá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 2 (TV inestable con pulso): el paciente se marea. El monitor muestra TV, ↓ PA, ↓ SatO2. El paciente está inconsciente pero con pulso débil. El participante puede sedar al paciente y realizar CVE, o administrar tratamiento farmacológico. Si no lo hace, el enfermero 1 le preguntará qué debe hacerse con esa taquicardia. Si el participante se bloquea, el enfermero 1 pedirá ayuda. Tanto si la TV es tratada como si no, el ritmo cambiará a FV. El participante puede alertar de la situación, solicitar ayuda e iniciar SVA. Si tras unos min no lo ha hecho, el enfermero 1 le dirá que irá a buscar ayuda. Si lo solicita, el enfermero 2 y/o el auxiliar vendrán a ayudar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 3 (FV): el participante debe aplicar la rama desfibrilable del algoritmo de SVA. Si aplica la rama no desfibrilable o lo hace de manera incorrecta, durante el segundo ciclo el enfermero 1 le sugerirá cambiar el tratamiento. El participante puede decidir intubar o no, pero siempre ventilará sin dificultad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 4 (recuperación): tras aplicar el algoritmo correctamente, el ritmo cambiará a TS, ↑ ST en cara anterior, ES y EV. ↓ PA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Finalización del escenario: cuándo y cómo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tras aplicar el algoritmo de SVA (incluyendo tratamiento etiológico) Tras 15 min como máximo si no lo ha resuelto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervención de los otros participantes (si fuera necesario) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En cualquier momento que lo solicite el participante Puede ser sugerido por el enfermero 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1915541.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Guion: infarto agudo de miocardio y parada cardiaca para un Equipo de Urgencias" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DEA:desfibrilador externo automático; HTA:hipertensión arterial; IAM:infarto agudo de miocardio; SVB:soporte vital básico." 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Su familia tampoco Enfermedad actual: dolor torácico opresivo que le recuerda al del IAM, sudoración. Acaba de llegar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No aplicable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1915538.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Información para los participantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eres el administrativo de tu centro de Atención Primaria. Entras en la sala de admisiones para relevar a tu compañero del turno de noche, que está hablando con un paciente. Es un día laborable, y por lo tanto el centro tiene disponibles el personal y el material habituales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1915542.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución del escenario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado inicial: lo que los participantes encontrarán al entrar en el escenario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El administrativo saliente está hablando con un paciente. A la llegada del participante, se levanta y se dirige hacia él/ella. Saluda al participante y le dice que el paciente del mostrador llegó con fiebre alta y está pendiente de inscripción, que se tiene que ir porque tiene prisa. En la parte de atrás de la sala tres personas están esperando (un paciente ya registrado y dos familiares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evolución (considerando posibles acciones de los participantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 1 (inconsciencia, cadena de supervivencia): el paciente de la sala de espera se desmaya, respirando normalmente. Se espera que el participante valore nivel de consciencia y respiración. Podría pedir ayuda y/o activar el código de alarma del centro (podría pedirle a alguien que lo haga, especificando cómo). Si es mediante llamada telefónica, el interlocutor (auxiliar) solicitará información relevante y no irá hasta que la información sea adecuada. Si no pide ayuda, lo hará el paciente del mostrador El participante puede colocar al paciente en la posición de seguridad. La hija, muy nerviosa, no lo dejará. Llora e impide mover a su padre. El yerno ofrecerá colocar al paciente, pero lo hará incorrectamente. El participante podría indicar cómo hacerlo. Si no es así, el yerno le pedirá al participante que lo ayude. Si el participante aún no ha solicitado ayuda después de colocar al paciente en la posición de seguridad, el yerno lo sugerirá Se puede solicitar información a los familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 2 (parada cardiaca, SVB): el yerno nota que el paciente ha dejado de respirar. El participante podría comenzar el SVB, pero la hija abrazará a su padre, dificultando la reanimación. El participante puede pedir al yerno que la aparte, o hacerlo por su cuenta. Si la reanimación no se inicia, el paciente del mostrador lo sugiere. Después de empezar las compresiones torácicas, el auxiliar llegará y preguntará qué ha sucedido. El participante puede solicitar un DEA y el carro de reanimación, o ir a buscarlo (el auxiliar lo sugerirá si es necesario). A pesar de conocer SVB, el auxiliar se bloqueará y no cooperará hasta que el participante le diga qué hacer. 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Un miembro del Equipo de reanimación pregunta qué ha pasado. El participante explica lo sucedido. 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ARTÍCULO ESPECIAL

New template for simulation scenario design: interrelation of the elements at a single glance

Lidia Gómez-Lópeza,

Autor para correspondencia

LGOMEZ2@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.

, Beatriz Tena-Blancoa, Raquel Bergè-Ramosa, Miquel Coca-Martíneza, Carolina Forero-Cortésa, Carmen Gomar-Sanchoa,b

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

b Universitat de Barcelona, Barcelona, España

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puesto que un escenario estandarizado permite que todos los participantes se expongan a la misma experiencia ante un mismo caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos y caracter&#237;sticas fundamentales del dise&#241;o de escenarios han sido profusamente descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#8211;7</span></a>&#46; Con este fin se encuentran publicadas numerosas plantillas y esquemas que incluyen distintos elementos que facilitan el dise&#241;o de escenarios de simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;8</span></a>&#46; Estas herramientas evitan omitir detalles t&#233;cnicos importantes tanto para el desarrollo del caso como para la consecuci&#243;n de los objetivos docentes&#46; Sin embargo&#44; suelen estar pensadas no para dise&#241;ar casos&#44; sino para implementar escenarios previamente dise&#241;ados&#44; requiriendo adem&#225;s simuladores de alta fidelidad que limitan su uso a centros de alta tecnolog&#237;a&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las gu&#237;as publicadas describen claramente los est&#225;ndares en simulaci&#243;n de manera individualizada&#44; hasta donde nosotros conocemos&#44; no se han propuesto recomendaciones o gu&#237;as que interrelacionen los distintos componentes necesarios para el dise&#241;o de escenarios&#46; Las plantillas publicadas hasta la fecha se limitan a enumerar y describir elementos necesarios para estructurar el caso&#44; desarroll&#225;ndolos en detalle pero sin considerar las relaciones entre ellos&#46; Es decir&#44; cada secci&#243;n es mostrada como una estructura individual&#44; r&#237;gida y aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para un instructor experimentado estas herramientas pueden resultar pr&#225;cticas&#44; pero si el instructor es principiante&#44; pueden llegar a ser poco &#250;tiles o incluso contraproducentes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dise&#241;o apropiado es fundamental para trabajar aquellos aspectos que los instructores quieren desarrollar&#46; Dise&#241;ar un caso de simulaci&#243;n requiere considerar numerosos elementos que est&#225;n relacionados pero que para los instructores pueden tener diferente peso de cara a la consecuci&#243;n de los objetivos del caso&#46; Por lo tanto&#44; es imperativo comprender cu&#225;les son estos elementos y c&#243;mo se relacionan entre s&#237;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestra experiencia&#44; esta interrelaci&#243;n no es f&#225;cil de entender por instructores noveles y como resultado&#44; la extensi&#243;n de la simulaci&#243;n como herramienta para docentes de cualquier nivel se ve limitada&#46; De hecho&#44; creemos que el entrenamiento de habilidades de simulaci&#243;n deber&#237;a ser incorporado al igual que se hizo con las Tecnolog&#237;as de la Informaci&#243;n y la Comunicaci&#243;n&#46; En nuestro programa de formaci&#243;n para residentes de anestesiolog&#237;a consideramos que estos deber&#237;an adquirir habilidades en metodolog&#237;a b&#225;sica de dise&#241;o en simulaci&#243;n&#44; puesto que en un futuro ellos mismos deber&#225;n entrenar a nuevos residentes&#46; Basada en nuestra experiencia de varios a&#241;os ense&#241;ando a residentes seniors a dise&#241;ar casos de simulaci&#243;n&#44; hemos creado una plantilla que muestra los elementos esenciales para el dise&#241;o de escenarios y su interrelaci&#243;n con el fin de hacer f&#225;cilmente entendible la planificaci&#243;n de casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta herramienta ha sido usada con &#233;xito tanto para dise&#241;ar escenarios como para llevarlos a cabo&#46; En este art&#237;culo describimos la plantilla y c&#243;mo desarrollar a partir de ella los aspectos que conforman una simulaci&#243;n est&#225;ndar de manera interrelacionada&#44; dando coherencia a todos los elementos del caso&#46; No se pretende proporcionar formaci&#243;n ni nueva informaci&#243;n sobre simulaci&#243;n&#44; sino ofrecer una herramienta que facilite la comprensi&#243;n de la metodolog&#237;a del dise&#241;o de escenarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripci&#243;n y uso de la plantilla</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos que se desarrollan en la plantilla propuesta son los estandarizados para un caso de simulaci&#243;n&#44; especialmente para simulaci&#243;n de alta fidelidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#8211;7&#44;9</span></a>&#58; objetivos formativos&#44; tipo de participantes&#44; guion&#44; actores y sus roles&#44; duraci&#243;n&#44; decorados&#44; programaci&#243;n del simulador y elementos distractores&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su relevancia&#44; el debriefing deber&#237;a ser discutido y consensuado aparte entre los instructores&#46; Para que el debriefing cambie el comportamiento de los participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; el desarrollo del caso y el debriefing deben ser coherentes entre s&#237;&#44; y a su vez&#44; serlo con los objetivos formativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de mostrar el uso de la plantilla como gu&#237;a para distintos escenarios&#44; incluimos un ejemplo de programaci&#243;n de un escenario de simulaci&#243;n de parada cardiaca en dos situaciones muy diferentes&#58; una para un equipo de urgencias y otra para personal administrativo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la plantilla gen&#233;rica&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a>&#44; y en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se exponen dos ejemplos pr&#225;cticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plantilla se compone de ocho casillas que se describen a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Casilla 1&#46; Objetivos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer punto a determinar es concretar qu&#233; se pretende con la simulaci&#243;n que se quiere realizar&#46; En la plantilla&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">objetivos</span> est&#225;n definidos como aquello que queremos ense&#241;ar espec&#237;ficamente y que creemos que los participantes deber&#237;an haber aprendido tras finalizar la simulaci&#243;n&#46; La definici&#243;n del objetivo debe ser clara&#44; f&#225;cilmente entendible y lo suficientemente concisa como para quedar correctamente especificado en una &#250;nica frase&#46; Los objetivos definidos deber&#225;n tener relevancia cl&#237;nica significativa y responder a una necesidad real del sistema o de los individuos que participan en &#233;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; para el instructor algunos objetivos pueden tener m&#225;s relevancia que otros&#46; Para evidenciar esta jerarqu&#237;a&#44; en la plantilla se diferencia entre <span class="elsevierStyleItalic">objetivos primarios</span>&#44; que son aquellos considerados esenciales para la formaci&#243;n del participante y&#44; por lo tanto&#44; de obligado cumplimiento&#44; y los <span class="elsevierStyleItalic">objetivos secundarios</span>&#44; considerados deseables para el nivel de los participantes en cuesti&#243;n&#46; Un formato check-list facilita estructurar el debriefing de acuerdo con la actuaci&#243;n real de los participantes&#44; y as&#237; est&#225; reflejado en la plantilla&#46; Las casillas obligan a definir los objetivos de manera precisa y breve&#46; Si fuera necesario un contexto m&#225;s complejo&#44; ser&#225; considerado al dise&#241;ar el debriefing&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Casilla 2&#46; Participantes</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este punto est&#225; estrechamente relacionado con el anterior&#46; En esta casilla se define la poblaci&#243;n en la que la simulaci&#243;n tendr&#225; mayor impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los conocimientos y la formaci&#243;n previa de los participantes&#44; sus carencias y problemas relacionados con la pr&#225;ctica habitual pueden hacer reconsiderar los objetivos de la casilla 1 si fuera necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En base a lo anterior&#44; el caso se plantear&#225; m&#225;s o menos complejo&#44; y algunos temas ser&#225;n considerados y otros descartados&#46; Mostramos un ejemplo de c&#243;mo el tipo de participantes y los objetivos deber&#237;an ser estrictamente coherentes&#58; en una parada cardiorrespiratoria&#44; si la poblaci&#243;n objetivo es un equipo de urgencias &#40;enfermeras y m&#233;dicos&#41;&#44; los objetivos podr&#237;an ser &#171;implementaci&#243;n del algoritmo de soporte vital avanzado&#187; y &#171;habilidades de comunicaci&#243;n en situaciones cr&#237;ticas&#187;&#46; Sin embargo&#44; si la poblaci&#243;n objetivo es el personal administrativo de un centro de atenci&#243;n primaria&#44; debemos definir objetivos no m&#233;dicos&#44; teniendo en cuenta lo que se espera de ellos y el entorno en el que se encuentran&#46; As&#237;&#44; los objetivos podr&#237;an ser &#171;avisar de una parada cardiorrespiratoria&#187; y &#171;realizar soporte vital b&#225;sico&#187;&#46; En ambos casos&#44; se trata una parada cardiorrespiratoria pero los objetivos var&#237;an seg&#250;n los participantes&#46; En la plantilla&#44; tanto los participantes como los objetivos se consideran puntos esenciales invariables&#44; estando las otras secciones siempre sujetas a las primeras&#46; Por este motivo&#44; las casillas 1 y 2 est&#225;n conectadas por una flecha bidireccional&#44; y el resto emergen de ellas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Casilla 3&#46; Guion</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta casilla define la secuencia de eventos necesaria para construir un escenario que represente el problema o situaci&#243;n que queremos plantear&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">guion</span> debe estar dise&#241;ado para que los participantes puedan alcanzar los objetivos especificados en la casilla 1 a trav&#233;s de su implementaci&#243;n pr&#225;ctica&#44; y debe ser lo m&#225;s realista posible para sumergir a los participantes en la experiencia que hemos dise&#241;ado teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los participantes incluidos en la casilla 2&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">guion</span> utilizando la plantilla permite estandarizar el escenario para que los participantes de diferentes ediciones se expongan a las mismas condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; As&#237;&#44; el escenario podr&#237;a repetirse al mismo individuo o grupo despu&#233;s de un tiempo para evaluar los cambios en su comportamiento&#46; Tambi&#233;n es &#250;til para la formaci&#243;n de grandes grupos ya que&#44; de otra manera no podr&#237;an participar simult&#225;neamente&#46; La casilla se divide en dos partes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">descripci&#243;n del caso</span> y <span class="elsevierStyleItalic">revalorar coherencia&#58; objetivos-escenario-debriefing&#46;</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Descripci&#243;n del caso</span>&#46; El primer apartado se divide a su vez en <span class="elsevierStyleItalic">trama argumental</span> e <span class="elsevierStyleItalic">informaci&#243;n para los participantes</span>&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">trama argumental</span> se nombran los elementos necesarios para componer la sinopsis &#40;ubicaci&#243;n&#44; entorno&#44; cadena de eventos&#44; c&#243;mo y cu&#225;ndo finalizar el escenario&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; En este punto&#44; tal como se define en la plantilla&#44; los dise&#241;adores deben considerar que los participantes pueden mostrar comportamientos inesperados o necesitar ayuda adicional para resolver el caso con &#233;xito&#44; y por lo tanto&#44; se deben definir elementos de rescate para tales situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">informaci&#243;n a los participantes</span> se especifica lo que se explicar&#225; a los participantes antes de entrar en la escena&#46; Esta informaci&#243;n debe quedar escrita en la plantilla aunque sea transmitida por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Una informaci&#243;n adecuada antes de iniciar el caso proporcionar&#225; confianza en la simulaci&#243;n y los instructores&#44; y permitir&#225; a los participantes comprender r&#225;pidamente la situaci&#243;n y centrarse en el problema&#44; no en el medio&#46; El uso de la plantilla evita que la informaci&#243;n se corrompa entre las ediciones puesto que el planteamiento del escenario siempre ser&#225; el mismo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Revalorar coherencia</span>&#58; objetivos-escenario-debriefing&#46; Despu&#233;s de describir el caso&#44; es esencial comprobar que las casillas desarrolladas hasta el momento tienen sentido&#44; por s&#237; mismas y como un todo&#46; En este punto&#44; se debe evaluar la coherencia entre los objetivos propuestos&#44; el guion desarrollado y el contenido del debriefing&#46; Dada la importancia de esta valoraci&#243;n&#44; la parte final de la casilla queda destacada en un color m&#225;s intenso&#44; y todas las flechas que parten hacia otras casillas lo hacen desde aqu&#237;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de las casillas restantes &#40;roles&#44; decorado&#44; tiempos&#44; simulador y distractores&#41; deriva conceptualmente del <span class="elsevierStyleItalic">guion</span>&#46; Por lo tanto&#44; en la plantilla se representan subordinadas a este por medio de flechas unidireccionales que parten de &#233;l&#44; y siempre tras la reevaluaci&#243;n obligada de la coherencia <span class="elsevierStyleItalic">objetivos-guion-debriefing</span>&#46; Este formato evita que se olviden aspectos importantes para el desarrollo t&#233;cnico o conceptual del caso&#44; o que dan realismo a la historia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> podemos ver ejemplos pr&#225;cticos de los casos mencionados anteriormente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Casilla 4&#46; Roles</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de decidir el guion del escenario es preciso determinar qu&#233; personajes ser&#225;n necesarios&#44; definir su papel y decidir qu&#233; actores son los m&#225;s adecuados para realizar el caso &#40;actores profesionales o personal del centro entrenado para ello&#41;&#46; En la casilla 4 se enumeran los diferentes aspectos a considerar al crear los personajes&#46; Las caracter&#237;sticas f&#237;sicas y emocionales de cada individuo deben ser detalladas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;tems de este recuadro han sido dise&#241;ados para crear personajes con m&#225;xima credibilidad que favorezcan diferentes aspectos del debriefing&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la plantilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; esta casilla y las siguientes est&#225;n desarrolladas sobre una flecha gruesa que recuerda que la coherencia entre objetivos&#44; guion y debriefing debe ser reevaluada tras completar cada una de las casillas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Casilla 5&#46; Decorado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para crear un escenario que evoque el entorno cl&#237;nico en el que t&#237;picamente ocurre el problema es necesario dar el m&#225;ximo realismo posible a la simulaci&#243;n&#46; La sala debe tener distribuci&#243;n&#44; mobiliario y material cl&#237;nico seg&#250;n la realidad&#46; Cuanto m&#225;s detallado sea el decorado&#44; m&#225;s veracidad aportar&#225; al caso&#46; El caso debe ser realista para los alumnos especificados en la casilla 2 y&#44; para ello&#44; en este punto es necesario revisar la coherencia entre las casillas 1&#44; 2 y 5&#46; En nuestra experiencia&#44; la mayor credibilidad y el menor coste se obtienen al utilizar las infraestructuras en las que habitualmente ocurren estas situaciones&#58; sala de urgencias&#44; quir&#243;fano&#44; ambulancia&#44; etc&#46; Los detalles del escenario se describir&#225;n en esta casilla&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Casilla 6&#46; Tiempos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes fases del escenario deben ser bien definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta casilla pretende especificar la duraci&#243;n de cada una de ellas&#46; Sin embargo&#44; su contenido debe ser comprobado en la casilla correspondiente&#46; Las casillas 2&#44; 3 y 4 deber&#237;an ser coherentes para definir correctamente los tiempos de las diferentes fases&#44; ya que las caracter&#237;sticas de los participantes espec&#237;ficos &#40;conocimientos previos y experiencia&#41;&#44; la secuencia de hechos y el material incluido influir&#225;n en el tiempo requerido para el escenario&#46; Si las cuatro casillas se consideran en conjunto&#44; las inconsistencias entre las partes del dise&#241;o y los tiempos establecidos son f&#225;cilmente reconocibles&#46; En nuestra plantilla&#44; los tiempos siguen las recomendaciones estandarizadas para la ense&#241;anza por simulaci&#243;n en Ciencias de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prebriefing</span>&#46; En esta fase se introduce a los participantes la situaci&#243;n a la que se enfrentar&#225;n y se les prepara para iniciar el caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Acuerdo de Confidencialidad&#44; de Seguridad y Confianza mutua</span> tambi&#233;n se establecen durante esta fase&#46; El tiempo recomendado para el prebriefing depende del caso concreto y de la experiencia de los participantes &#40;casillas 3 y 2&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escenificaci&#243;n</span>&#46; Este es el tiempo que se dedicar&#225; a desarrollar el escenario propiamente dicho&#46; El caso podr&#237;a terminar de dos maneras&#58; ya sea porque se han alcanzado los objetivos iniciales o porque se ha excedido el tiempo m&#225;ximo establecido en <span class="elsevierStyleItalic">tiempos</span>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Debriefing</span>&#46; Es el elemento clave en simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Su preparaci&#243;n debe ser discutida y ha de estar cuidadosamente dise&#241;ado por los instructores&#46; Con el fin de promover una profunda introspecci&#243;n y modificar el comportamiento del sujeto en situaciones futuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19</span></a>&#44; el instructor necesitar&#225; tiempo suficiente&#44; teniendo en cuenta los objetivos propuestos para los alumnos espec&#237;ficos &#40;casillas 1 y 2&#41; y las caracter&#237;sticas del escenario &#40;casilla 3&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mensaje final</span>&#46; Esta casilla se cierra con un mensaje a modo de resumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque idealmente deber&#237;a ser razonado por los propios participantes&#44; la plantilla debe incluir los puntos clave que el instructor quiere dejar claros al final de la sesi&#243;n&#44; para que lo aprendido pueda aplicarse a situaciones similares en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Casilla 7&#46; Simulador</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del simulador depende del caso y de la disponibilidad del propio simulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los maniqu&#237;es robotizados requieren programaci&#243;n de los par&#225;metros fisiol&#243;gicos de inicio y las respuestas posteriores de acuerdo con el guion a seguir&#46; Otra opci&#243;n m&#225;s realista ser&#237;a que un instructor cambie la respuesta del maniqu&#237; en funci&#243;n de las acciones del participante&#46; En ambos casos&#44; en esta casilla se definir&#225;n las respuestas que presentar&#225; el maniqu&#237; seg&#250;n las posibles acciones de los participantes&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los maniqu&#237;es de alta fidelidad&#44; existen dispositivos m&#225;s sencillos e incluso aplicaciones b&#225;sicas de bajo coste para m&#243;viles y tabletas&#46; La evoluci&#243;n de los par&#225;metros de estos dispositivos debe ser registrada en la casilla 7&#44; al igual que los de un maniqu&#237; robotizado&#46; Por lo tanto&#44; en nuestro segundo ejemplo&#44; en la casilla <span class="elsevierStyleItalic">simulador</span> se deben registrar tanto los signos vitales como el ritmo del DEA&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plantilla permite identificar f&#225;cilmente y de un vistazo las posibles inconsistencias entre la programaci&#243;n de maniqu&#237;&#44; el guion y el debriefing&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Casilla 8&#46; Distractores</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos <span class="elsevierStyleItalic">distractores</span> son est&#237;mulos que se utilizan para desviar la atenci&#243;n del sujeto o de la acci&#243;n principal&#46; Son &#250;tiles para entrenar el manejo de emociones y priorizar la actuaci&#243;n en situaciones cr&#237;ticas&#46; Sin embargo&#44; son un recurso que puede ser contraproducente en algunos casos&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en la plantilla aparece como un elemento opcional&#44; dej&#225;ndolo a discreci&#243;n de los instructores el usarlo o no&#44; dependiendo de las metas especificadas en el cuadro <span class="elsevierStyleItalic">objetivos</span>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de completar todas las casillas de la plantilla&#44; es necesario verificar que no haya inconsistencias entre las partes&#46; Finalmente&#44; la plantilla se puede utilizar para simplificar el caso ya que los elementos innecesarios son f&#225;cilmente reconocidos cuando se rellenan todas las casillas&#46; Para este fin&#44; recomendamos seguir las direcciones de las flechas mostradas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n cl&#237;nica es necesaria en la formaci&#243;n de los profesionales de la salud porque mejora las habilidades &#40;siendo especialmente relevante para habilidades no t&#233;cnicas&#41;&#44; las actitudes y el trabajo en equipo&#44; origen reconocido de los errores m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; No obstante&#44; su aplicaci&#243;n se ve limitada porque algunos profesionales identifican la simulaci&#243;n con una tecnolog&#237;a compleja y costosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; desde nuestro punto de vista el problema real es que la base conceptual de la simulaci&#243;n no es entendida correctamente por el instructor y por lo tanto&#44; es necesario simplificar las herramientas did&#225;cticas disponibles para hacerlas f&#225;cilmente comprensibles&#44; especialmente para los instructores que se est&#225;n iniciando en la metodolog&#237;a de la simulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de plantillas para implementar escenarios es una pr&#225;ctica generalizada en la simulaci&#243;n cl&#237;nica que permite homogeneizar la exposici&#243;n de los diferentes participantes al mismo escenario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Suelen ser plantillas comerciales dise&#241;adas para facilitar la aplicaci&#243;n de simuladores de alta fidelidad a escenarios cl&#237;nicos ya creados&#44; lo que requiere tener conocimientos y experiencia previa en el dise&#241;o de escenarios&#46; Aunque enumeran y describen en detalle los diferentes componentes de un escenario&#44; son dif&#237;ciles de interpretar puesto que no relacionan los distintos conceptos entre s&#237;&#46; Por todo lo anterior&#44; consideramos que son definitivamente inadecuadas para ense&#241;ar a dise&#241;ar casos de simulaci&#243;n a instructores en formaci&#243;n o con poca experiencia&#46; Haciendo una analog&#237;a con el mundo culinario&#44; podr&#237;amos decir que las plantillas comerciales son recetas de alta cocina que requieren un chef experto para dominar la preparaci&#243;n y el tratamiento de los diferentes ingredientes&#44; as&#237; como numerosos utensilios espec&#237;ficos&#46; Sin embargo&#44; si nuestro objetivo es capacitar a cocineros inexpertos&#44; debemos buscar recetas sencillas que ayuden a adquirir y asentar las bases culinarias fundamentales antes de intentar llevar a cabo proyectos complejos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o de un caso de simulaci&#243;n puede ser complejo&#46; Todos los elementos necesarios est&#225;n interconectados y por ello&#44; el dise&#241;o incorrecto de un componente puede hacer que falle todo el proceso&#44; e incluso el prop&#243;sito de la simulaci&#243;n en s&#237; misma&#46; Cuando los elementos se eval&#250;an individualmente&#44; incluso para instructores experimentados f&#225;cilmente pueden aparecer inconsistencias de dise&#241;o que pueden pasar desapercibidas hasta que el escenario sea escenificado&#46; Adem&#225;s de requerir coherencia&#44; el dise&#241;o del escenario debe estar destinado a facilitar el debriefing&#44; que a su vez debe perseguir la consecuci&#243;n de los objetivos del caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Si el escenario no est&#225; espec&#237;ficamente dise&#241;ado para fomentar la discusi&#243;n del debriefing&#44; la simulaci&#243;n podr&#237;a resultar fallida&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratando de resolver estos problemas&#44; presentamos una plantilla de f&#225;cil interpretaci&#243;n que durante toda la fase de dise&#241;o proporciona una visi&#243;n integradora y simult&#225;nea de los componentes clave definidos en las diferentes gu&#237;as publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la plantilla tambi&#233;n relaciona estos conceptos seg&#250;n su importancia&#44; con el fin de facilitar una aplicaci&#243;n pr&#225;ctica y ofrecer a los instructores una mejor comprensi&#243;n de la metodolog&#237;a de dise&#241;o de escenarios&#46; Dicha plantilla facilita la coherencia entre los diferentes componentes y tambi&#233;n permite al dise&#241;ador revisarlos f&#225;cilmente al permanecer f&#237;sicamente a la vista durante todo el proceso de dise&#241;o&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que distingue a la plantilla propuesta de las disponibles hasta la fecha&#44; es que por sus caracter&#237;sticas&#44; durante toda la fase de dise&#241;o se realiza una reevaluaci&#243;n continua de todos los aspectos de manera individual y en conjunto&#46; De esta manera se puede detectar f&#225;cilmente la presencia de cualquier elemento discordante en cada uno de los componentes &#40;casillas&#41;&#44; lo que permite detectar fallos y corregirlos precozmente para mantener la coherencia interna&#46; Tener informaci&#243;n detallada sobre cada secci&#243;n asegura m&#225;xima credibilidad y aproximaci&#243;n a la realidad&#46; Despu&#233;s de completar la plantilla&#44; todo el desarrollo del escenario se muestra en un &#250;nico plano&#44; lo que evita cometer errores durante la puesta en escena y facilita la consecuci&#243;n de los objetivos del debriefing&#46; Con esta disposici&#243;n&#44; se simplifica la planificaci&#243;n y se aumentan las opciones de mejora de dise&#241;o&#44; una caracter&#237;stica dif&#237;cil de observar en las plantillas comerciales que normalmente son presentadas como una lista de p&#225;ginas sucesivas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; esta plantilla ha facilitado la comprensi&#243;n del dise&#241;o de escenarios de simulaci&#243;n para nuevos instructores&#46; Hemos aplicado esta metodolog&#237;a en la formaci&#243;n en simulaci&#243;n a tutores de residentes de cardiolog&#237;a&#44; a instructores de perfusi&#243;n extracorp&#243;rea y a profesores de facultades de medicina que no ten&#237;an experiencia previa en docencia con simulaci&#243;n&#46; Aunque no podemos presentar datos objetivos de los resultados de su aplicaci&#243;n&#44; nuestra experiencia en este campo nos ha mostrado que facilita y agiliza la comprensi&#243;n de los componentes de la metodolog&#237;a de simulaci&#243;n porque&#44; gracias a la visualizaci&#243;n continua de todos los elementos&#44; permite ense&#241;ar paso a paso y facilita la integraci&#243;n conceptual de cada acci&#243;n individual en el resultado final del dise&#241;o&#46; Asimismo&#44; los residentes seniors de nuestro centro que ya han participado como alumnos en talleres de simulaci&#243;n&#44; utilizan la plantilla para aprender a aplicar la simulaci&#243;n cl&#237;nica a la formaci&#243;n de sus futuros residentes&#46; En todos los casos&#44; esta plantilla sirvi&#243; como gu&#237;a para aclarar conceptos y estructurar el dise&#241;o de escenarios con el fin de alcanzar los objetivos establecidos por futuros instructores&#44; y fue f&#225;cil de entender y de completar&#46; De la misma manera&#44; nos es &#250;til cuando nuestros instructores quieren recrear un incidente o crisis ocurrida en nuestro propio centro&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde nuestro punto de vista&#44; la idea de que la simulaci&#243;n requiere necesariamente una tecnolog&#237;a compleja es err&#243;nea&#46; Adem&#225;s&#44; puede ser necesario utilizar diferentes tipos de fidelidad para aumentar el realismo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En ciertos escenarios&#44; es posible utilizar maniqu&#237;es h&#237;bridos&#44; aplicaciones m&#243;viles&#44; o incluso utilizar las instalaciones del propio lugar de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estas opciones aumentan la veracidad del escenario y reducen su costo&#46; En todos los casos&#44; se puede utilizar la plantilla que presentamos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde sabemos&#44; no se ha descrito ninguna plantilla parecida y creemos que puede ser &#250;til para mejorar las simulaciones cl&#237;nicas y tambi&#233;n como una herramienta docente&#44; dado que su estructura permite detectar inconsistencias internas en una etapa temprana&#44; aumenta el realismo y mejora el enfoque del escenario hacia los objetivos del debriefing&#46; Adem&#225;s&#44; es exportable a todos los niveles tecnol&#243;gicos y econ&#243;micos&#44; ya que no requiere simuladores complejos&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda rellenar la plantilla en formato DIN A-3&#44; ya que permite visualizar el contenido de cada casilla en detalle&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Informaci&#243;n del paciente</span></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Historia m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Var&#243;n 65 a&#241;os<br>Alergias y h&#225;bitos t&#243;xicos&#58; no<br>Antecedentes m&#233;dicos&#58;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HTA<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IAM hace 3 a&#241;os &#40;1 stent&#44; asintom&#225;tico&#41;<br>Antecedentes quir&#250;rgicos&#58; no<br>Tratamiento&#58; no lo recuerda<br>Enfermedad actual&#58; dolor tor&#225;cico opresivo de 20 min&#44; en reposo&#44; irradia a mand&#237;bula&#44; igual al del IAM&#44; sudoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECG&#58; TS&#44; &#8593;ST cara anterior<br>GA&#58; alcalosis respiratoria &#40;hiperventilaci&#243;n&#41;<br>Anal&#237;tica&#58; &#8593; troponinas &#40;en tiempo real&#41;<br>Rx t&#243;rax&#58; normal<br>Ecocardiograma&#58; segmentarismo en cara anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Informaci&#243;n para los participantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eres el m&#233;dico de urgencias de tu hospital&#46; El enfermero te comenta que ha pasado a un paciente con dolor tor&#225;cico y antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Se encuentra tumbado en una camilla&#44; esperando a ser visitado&#46; Se queja de dolor tor&#225;cico&#44; est&#225; sudoroso&#46; El enfermero ha registrado la presi&#243;n arterial&#44; frecuencia cardiaca&#44; frecuencia respiratoria y saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Las constantes se encuentran en la gr&#225;fica&#44; junto con los datos que el enfermero ha obtenido de la historia del hospital&#46; Se encuentra disponible todo el personal y equipamiento habitual puesto que hoy es un d&#237;a laborable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n del escenario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado inicial&#58; lo que los participantes encontrar&#225;n al entrar en el escenario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Box de Urgencias&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Paciente</span> sobre una camilla&#44; sin monitorizar&#46; Refiere dolor tor&#225;cico&#44; est&#225; sudoroso&#46; Su historial y gr&#225;fica de constantes est&#225;n junto a la camilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evoluci&#243;n &#40;considerando posibles acciones de los participantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fase 1 &#40;diagn&#243;stico de SCA&#44; estable&#41;&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> puede realizar anamnesis y exploraci&#243;n&#46; Si no lo hace&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">paciente</span> insistir&#225; en que quiere explicar lo que le pasa<br>El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> puede solicitar monitorizaci&#243;n continua y pruebas complementarias&#44; e indicar el tratamiento inicial&#46; Si no lo hace&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">enfermero 1</span> lo sugerir&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fase 2 &#40;TV inestable con pulso&#41;&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">paciente</span> se marea&#46; El monitor muestra TV&#44; &#8595; PA&#44; &#8595; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; El paciente est&#225; inconsciente pero con pulso d&#233;bil&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> puede sedar al paciente y realizar CVE&#44; o administrar tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Si no lo hace&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">enfermero 1</span> le preguntar&#225; qu&#233; debe hacerse con esa taquicardia&#46; Si el <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> se bloquea&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">enfermero 1</span> pedir&#225; ayuda&#46; Tanto si la TV es tratada como si no&#44; el ritmo cambiar&#225; a FV&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> puede alertar de la situaci&#243;n&#44; solicitar ayuda e iniciar SVA&#46; Si tras unos min no lo ha hecho&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">enfermero 1</span> le dir&#225; que ir&#225; a buscar ayuda&#46; Si lo solicita&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">enfermero 2</span> y&#47;o el <span class="elsevierStyleItalic">auxiliar</span> vendr&#225;n a ayudar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fase 3 &#40;FV&#41;&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> debe aplicar la rama desfibrilable del algoritmo de SVA&#46; Si aplica la rama no desfibrilable o lo hace de manera incorrecta&#44; durante el segundo ciclo el <span class="elsevierStyleItalic">enfermero 1</span> le sugerir&#225; cambiar el tratamiento&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> puede decidir intubar o no&#44; pero siempre ventilar&#225; sin dificultad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fase 4 &#40;recuperaci&#243;n&#41;&#58; tras aplicar el algoritmo correctamente&#44; el ritmo cambiar&#225; a TS&#44; &#8593; ST en cara anterior&#44; ES y EV&#46; &#8595; PA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Finalizaci&#243;n del escenario&#58; cu&#225;ndo y c&#243;mo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras aplicar el algoritmo de SVA &#40;incluyendo tratamiento etiol&#243;gico&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras 15 min como m&#225;ximo si no lo ha resuelto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenci&#243;n de los otros participantes &#40;si fuera necesario&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En cualquier momento que lo solicite el participante<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puede ser sugerido por el <span class="elsevierStyleItalic">enfermero</span> 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Var&#243;n 65 a&#241;os<br>Alergias y h&#225;bitos t&#243;xicos&#58; no<br>Antecedentes m&#233;dicos&#58;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HTA<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IAM hace 3 a&#241;os<br>Antecedentes quir&#250;rgicos&#58; no<br>Tratamiento&#58; no lo recuerda&#46; Su familia tampoco<br>Enfermedad actual&#58; dolor tor&#225;cico opresivo que le recuerda al del IAM&#44; sudoraci&#243;n&#46; Acaba de llegar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No aplicable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eres el administrativo de tu centro de Atenci&#243;n Primaria&#46; Entras en la sala de admisiones para relevar a tu compa&#241;ero del turno de noche&#44; que est&#225; hablando con un paciente&#46; Es un d&#237;a laborable&#44; y por lo tanto el centro tiene disponibles el personal y el material habituales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n del escenario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado inicial&#58; lo que los participantes encontrar&#225;n al entrar en el escenario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El <span class="elsevierStyleItalic">administrativo saliente</span> est&#225; hablando con un paciente&#46; A la llegada del <span class="elsevierStyleItalic">participante</span>&#44; se levanta y se dirige hacia &#233;l&#47;ella&#46; Saluda al <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> y le dice que el <span class="elsevierStyleItalic">paciente del mostrador</span> lleg&#243; con fiebre alta y est&#225; pendiente de inscripci&#243;n&#44; que se tiene que ir porque tiene prisa&#46; En la parte de atr&#225;s de la sala tres personas est&#225;n esperando &#40;un paciente ya registrado y dos familiares&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evoluci&#243;n &#40;considerando posibles acciones de los participantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fase 1 &#40;inconsciencia&#44; cadena de supervivencia&#41;&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">paciente</span> de la sala de espera se desmaya&#44; respirando normalmente&#46; Se espera que el <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> valore nivel de consciencia y respiraci&#243;n&#46; Podr&#237;a pedir ayuda y&#47;o activar el c&#243;digo de alarma del centro &#40;podr&#237;a pedirle a alguien que lo haga&#44; especificando c&#243;mo&#41;&#46; Si es mediante llamada telef&#243;nica&#44; el interlocutor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;auxiliar&#41;</span> solicitar&#225; informaci&#243;n relevante y no ir&#225; hasta que la informaci&#243;n sea adecuada&#46; Si no pide ayuda&#44; lo har&#225; el <span class="elsevierStyleItalic">paciente del mostrador</span><br>El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> puede colocar al paciente en la posici&#243;n de seguridad&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">hija</span>&#44; muy nerviosa&#44; no lo dejar&#225;&#46; Llora e impide mover a su padre&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">yerno</span> ofrecer&#225; colocar al paciente&#44; pero lo har&#225; incorrectamente&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> podr&#237;a indicar c&#243;mo hacerlo&#46; Si no es as&#237;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">yerno</span> le pedir&#225; al participante que lo ayude&#46; Si el participante a&#250;n no ha solicitado ayuda despu&#233;s de colocar al <span class="elsevierStyleItalic">paciente</span> en la posici&#243;n de seguridad&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">yerno</span> lo sugerir&#225;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se puede solicitar informaci&#243;n a los familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fase 2 &#40;parada cardiaca&#44; SVB&#41;&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">yerno</span> nota que el paciente ha dejado de respirar&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> podr&#237;a comenzar el SVB&#44; pero la <span class="elsevierStyleItalic">hija</span> abrazar&#225; a su padre&#44; dificultando la reanimaci&#243;n&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> puede pedir al <span class="elsevierStyleItalic">yerno</span> que la aparte&#44; o hacerlo por su cuenta&#46; Si la reanimaci&#243;n no se inicia&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">paciente del mostrador</span> lo sugiere&#46; Despu&#233;s de empezar las compresiones tor&#225;cicas&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">auxiliar</span> llegar&#225; y preguntar&#225; qu&#233; ha sucedido&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> puede solicitar un DEA y el carro de reanimaci&#243;n&#44; o ir a buscarlo &#40;el <span class="elsevierStyleItalic">auxiliar</span> lo sugerir&#225; si es necesario&#41;&#46; A pesar de conocer SVB&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">auxiliar</span> se bloquear&#225; y no cooperar&#225; hasta que el <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> le diga qu&#233; hacer&#46; Despu&#233;s&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">auxiliar</span> realizar&#225; SVB correctamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fase 3 &#40;DEA&#41;&#58; llega el DEA&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> debe colocar los parches en el paciente y encender el DEA o el <span class="elsevierStyleItalic">auxiliar</span> le preguntar&#225; qu&#233; debe hacer con &#233;l&#46; El DEA <span class="elsevierStyleItalic">no</span> indicar&#225; descarga&#44; y por lo tanto se continuar&#225; con la secuencia 30&#58;2&#46; En el ciclo siguiente&#44; el DEA indicar&#225; <span class="elsevierStyleItalic">descarga</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> deber&#237;a administrar una descarga o el <span class="elsevierStyleItalic">auxiliar</span> lo sugerir&#225;&#46; En ese momento&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">paciente del mostrador</span> tocar&#225; al paciente&#46; Si el <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> no se da cuenta y le ordena que no toque al paciente&#44; ser&#225; desfibrilado&#44; gritar&#225; y se desmayar&#225;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">auxiliar</span> se encargar&#225; de &#233;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fase 4 &#40;recuperaci&#243;n&#44; Equipo de Reanimaci&#243;n&#41;&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">paciente</span> recupera el pulso&#46; Un miembro del <span class="elsevierStyleItalic">Equipo de reanimaci&#243;n</span> pregunta qu&#233; ha pasado&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">participante</span> explica lo sucedido&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">paciente</span> queda a cargo del <span class="elsevierStyleItalic">Equipo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Finalizaci&#243;n del escenario&#58; cu&#225;ndo y c&#243;mo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; Tras aplicar el algoritmo de SVB con uso del DEA<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; Tras 15 min como m&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n de los otros participantes &#40;si fuera necesario&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Si hay dos participantes&#44; el segundo entrar&#225; cuando lo solicite el primero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 15751813
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.edumed.2017.12.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	358	59	417
2024 Septiembre	883	92	975
2024 Agosto	594	116	710
2024 Julio	557	117	674
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2024 Enero	359	62	421
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2023 Noviembre	434	103	537
2023 Octubre	482	89	571
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2023 Agosto	308	40	348
2023 Julio	279	72	351
2023 Junio	409	61	470
2023 Mayo	477	67	544
2023 Abril	339	54	393
2023 Marzo	342	87	429
2023 Febrero	240	57	297
2023 Enero	173	50	223
2022 Diciembre	140	54	194
2022 Noviembre	286	73	359
2022 Octubre	200	31	231
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2022 Julio	171	34	205
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2022 Mayo	128	40	168
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2021 Agosto	80	24	104
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2021 Junio	69	25	94
2021 Mayo	129	29	158
2021 Abril	195	63	258
2021 Marzo	118	40	158
2021 Febrero	88	38	126
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2020 Octubre	94	51	145
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2020 Agosto	170	63	233
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2020 Febrero	78	32	110
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2019 Noviembre	63	43	106
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2019 Agosto	54	18	72
2019 Julio	92	39	131
2019 Junio	136	41	177
2019 Mayo	279	46	325
2019 Abril	139	59	198
2019 Marzo	21	42	63
2019 Febrero	31	29	60
2019 Enero	17	17	34
2018 Diciembre	16	15	31
2018 Noviembre	19	9	28
2018 Octubre	29	18	47
2018 Septiembre	11	10	21
2018 Agosto	1	8	9
2018 Julio	0	3	3
2018 Junio	1	2	3
2018 Mayo	0	2	2
2018 Abril	3	6	9

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