Artículo especial
Profesionalismo médico como competencia, una visión desde la narrativa: estado del arte
Medical professionalism as competence, a perspective from the narrative: State of art
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La mayoría de las escuelas de medicina tienen inmerso en su macro- y mesocurrículo la enseñanza de profesionalismo. Sin embargo, en los microcurrículos no siempre está, asumiendo que es un comportamiento implícito al actuar médico durante su formación. Por esto es necesario evaluar la enseñanza de los valores centrales de profesionalismo, por medio de las percepciones del personal de salud, del personal en formación y de los pacientes que acuden a los servicios hospitalarios. Existen diferentes métodos para determinar la percepción de las competencias de profesionalismo médico, siendo los enfoques cualitativos los más comunes, debido a que abordan desde la subjetividad y la perspectiva personal diversas experiencias de los individuos implicados en este rol social.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante cientos de años, la medicina ha sido considerada una profesión; durante la gran peste de Londres en 1666, William Yogurts argumentó lo siguiente «Todo hombre que se comprometa a ser una profesión, o asuma una oficina debe tomar todas las partes de ella, el bien y el mal, el placer y el dolor, las ganancias y los inconvenientes, y no elegir; los ministros deben predicar, los capitanes deben luchar y los médicos atienden a los enfermos». De igual manera, en 1803, Thomas Percival en su libro <span class="elsevierStyleItalic">Medical Ethics</span>, calificó la medicina como una profesión y la caracterizó como una confianza pública, reformulando la ética médica como una responsabilidad colectiva más que individual, creando la noción de profesionalismo médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En 1984, Paul Starr pudo determinar cómo la medicina que en principio era exitosa no pudo resistir el control corporativo, sucumbiendo ante las necesidades económicas de los más poderosos a nivel mundial; inclusive planteó a los lectores médicos la dualidad entre quien era primero: el público o los médicos; generando gran cuestionamiento de si confiar en la profesión por parte del público<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este recuento histórico de la literatura de profesionalismo en medicina tiene varias aristas. Para comenzar, hubo el surgimiento de un movimiento de profesionalismo en la medicina en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>, dando explicación y solución a problemas éticos, actitudes de cinismo, problemas de comunicación entre otros; además se abordan temas de conflictos de interés bajo la discusión entre el comercialismo y la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Entonces en la década de 1990, se dio marcha al movimiento de profesionalismo moderno de la medicina, con publicaciones acerca del complejo médico-industrial y el surgimiento de la medicina con fines de lucro conocida como «el gran negocio»; para Hafferty y Levinson en 2008, todas estas antítesis del ideal de profesionalismo produjeron una gran enseñanza de los principios básicos; conllevando a su institucionalización en los entornos médicos, con creación de códigos, cartas, currículo y competencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por consiguiente, con el paso del tiempo se han publicado varios trabajos relacionados con profesionalismo médico que desde la narrativa, la teoría fundamentada y la fenomenología han hecho un abordaje temático y de percepción acerca de las competencias primarias de profesionalismo en diferentes contextos de la formación en medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de sintetizar y aclarar la definición de profesionalismo se agruparon los principios y compromisos profesionales en 4 valores centrales que interactúan constantemente con factores dinámicos que determinan su expresión en la prestación de los servicios y comportamiento social de los profesionales de la salud; estos valores centrales son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atención centrada en el paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integridad y responsabilidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda de la excelencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justicia y administración ética de los recursos</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dichos valores interactúan en una espiral de factores que van desde la interacción entre el médico y el paciente, equipo de trabajo, sitio de trabajo y el ambiente externo; siento factores directamente influenciadores de las expresiones de profesionalismo que tienen los trabajadores de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2006, Jha et al. publicaron un enfoque narrativo sobre la percepción del profesionalismo y sus dimensiones. Es una investigación en la que a partir de entrevistas semiestructuradas describieron los puntos de vista y experiencias acerca del profesionalismo médico, encontrando 2 grandes grupos: el primero, conceptual (honestidad, confiabilidad y competencia) y el segundo, conductual (comunicación efectiva, tratamiento a pacientes por igual, trabajo en equipo); siendo estos factores premisas importantes para aportar a la formación profesional de los estudiantes de medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2007, Campbell et al. publicaron una encuesta en la cual el 96% de los médicos estuvieron de acuerdo con el principio de mantener el bienestar del paciente por encima de los intereses financieros del médico, y el 98% estuvo de acuerdo con minimizar las diferencias en el cuidado de la salud debido a diferencias de raza o sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, en el año 2010 se hicieron algunas publicaciones relacionadas con la percepción de profesionalismo en medicina. La primera por Jennifer Gallé<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> quien cuenta a través de un diario reflexivo la experiencia que tuvo como estudiante de medicina en un plan de educación interprofesional. Esta autoetnografía muestra que la educación interprofesional incorpora actividades reflexivas para mejorar la compresión de roles, responsabilidades y perspectivas profesionales de los estudiantes; promoviendo el pensamiento crítico y crecimiento profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La segunda por parte de Karnieli-Miller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, quién por medio de narrativas de incidentes críticos durante el proceso de aprendizaje de estudiantes de medicina, profundizó acerca del currículo oculto; encontrando a partir de las experiencias de los estudiantes que el respeto y la buena comunicación con familiares, pacientes y colegas se enseñaron poderosamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesionalismo médico visto desde la autoetnografía involucra diversas posturas como la de Warne, quien publicó en 2009 un texto autoetnográfico de un estudiante de pregrado que describe desafíos y recompensas en su primer encuentro de campo con la muerte. Habla de algunas intervenciones ocupacionales importantes en el proceso de preparación para la muerte del paciente, siendo este último un trabajo clave para la formación del personal que trabaja con pacientes al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen autores como Laura Farrel dedicados a la investigación cualitativa narrativa relacionada con profesionalismo. A continuación, se exponen 2 de sus más importantes trabajos relacionados con este tema. El primero es una autoetnografía en la cual discute aspectos importantes cómo la ética del «yo» y sus limitaciones. El segundo trabajo igualmente desde la narrativa por medio de la autoetnografía, en donde exploró reflexiones narrativas sobre interacciones de 23 estudiantes en procesos de realimentación orientada a objetivos en encuentros cortos; concluyendo que la realimentación es una acción necesaria para la excelente formación de profesionales en todos los campos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el área curricular, el profesionalismo se ha caracterizado por ser una competencia explicita, no puesta en práctica. Por ejemplo, Abraham A. Salinas, publicó una investigación de entrevistas estructuradas y grupos focales en donde se evaluaron opiniones de estudiantes de pregrado y residentes sobre la práctica de profesionalismo y desafíos durante su formación. Los resultados mostraron que los mayores desafíos del profesionalismo se encuentran en los entornos clínicos; por lo que se recomendó a partir de este estudio desarrollar un modelo curricular centrado en el estudiante y con competencias de profesionalismo claras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El «rol model» como factor central de la competencia de profesionalismo ha sido estudiado en algunas facultades de medicina; demostrando la fuerte influencia que puede tener en la adquisición y desarrollo de competencias durante los procesos de formación. Daniel Kinyuru Ojuka en 2016 hizo un análisis factorial desde la teoría fundamentada sobre cómo el profesionalismo es conceptualizado por estudiantes de una institución universitaria, mostrando como valor central de las relaciones de respeto entre colegas y hacia los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entender la percepción de profesionalismo en posgrado no es fácil, por lo que a continuación se citan algunos de los trabajos más relevantes relacionados con valores centrales de profesionalismo en estudiantes de diferentes residencias:</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sally A. Santen, en 2011, publicó un trabajo cualitativo narrativo y analizado desde la teoría fundamentada de residentes de emergencias, quienes hacen reflexiones acerca del profesionalismo; dejando un recurso importante por médicos de emergencias para evaluar cómo las experiencias previas pueden moldear la percepción de profesionalismo, y por ende; la forma en como se está enseñando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En 2015, Hillary J. Braun publicó un análisis univariado de encuestas que evaluaron la percepción de estudiantes de primer año de residencia en cirugía general acerca de sus profesores, con relación a los roles de género; encontrando que la interacción con todos los estudiantes sin eventos de discriminación, produce éxito en la enseñanza y reclutamiento de nuevos residentes en esta área<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Durante el mismo año Esteban González Mirasol, en su trabajo <span class="elsevierStyleItalic">Analysis of perception of training in graduates of the faculty of medicine at Universidad de Castilla-Mancha</span>, determinó que los egresados de la facultad de medicina perciben que su proceso educativo a partir del «rol model» en el proceso de aprendizaje basado en problemas es satisfactorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En 2017 Mark D. Brissette publicó un trabajo que examinó los comportamientos, actitudes y enseñanza desde y hacia el profesionalismo en programas de residencia de patología. Se concluyó que la enseñanza por medio del ejemplo es bastante común; y por esta razón los profesores deben ser conscientes del papel que desempeñan dentro del proceso educativo de los residentes. A partir de este trabajo, se sugirieron la implementación de recursos adicionales para la enseñanza de profesionalismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En 2018, Renata R. Urban publicó un trabajo de análisis de varianza a partir de encuestas que evaluaron la percepción de residentes de ginecología respecto a su preparación durante el proceso de formación; encontrando que las personas sienten que están preparadas en competencias de compañerismo, habilidades clínicas y quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El mismo año N. Nortjé publicó un análisis fenomenológico sobre la percepción de estudiantes de radiología acerca de profesionalismo, dejando a la luz variables como el comportamiento de sus docentes y la comunicación efectiva que tienen con familiares, colegas y pacientes como factor influyente en la formación profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Otro estudio en residentes de emergencias de Véronique Castonguay et al. en 2019 realizó cuestionarios de realimentación a médicos, enfermeras y pacientes centrados en competencias de comunicación y profesionalismo; concluyendo que los residentes de emergencias toman como aceptable y útil la realimentación de múltiples fuentes para mejorar el liderazgo, colaboración, comunicación y profesionalismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el profesionalismo como competencia central en la formación médica es de vital importancia para poder comprender mejor el comportamiento social y asimismo, identificar los vacíos que tiene en la actualidad en su proceso de enseñanza y aprendizaje. Por esto, debe enseñarse y evaluarse explícitamente como parte de los planes curriculares de los programas de pregrado y posgrado. Además debe ser longitudinal y soportada en todos los momentos educativos que identifiquen patrones de comportamiento susceptibles de ser intervenidos. Uno de los modelos más utilizados para la evaluación del profesionalismo como competencia es la Pirámide de Miller, la cual desde todos los niveles de conocimiento facilitará el aprendizaje y evaluación del profesionalismo desde el conocimiento básico hasta la práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. De igual manera es necesario hacer investigaciones que evalúen estos principios desde la percepción de los actores principales; que en este caso son los estudiantes y egresados de programas de medicina. La literatura científica abre las puertas a la investigación cualitativa para abordar esta problemática social desde una perspectiva personal y con muchas posibilidades de plantear hipótesis que sirvan como sustrato para actuar sobre las oportunidades de mejora que existen en los procesos de enseñanza y aprendizaje en las escuelas de medicina.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1605688" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1437044" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1605687" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1437043" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-10-31" "fechaAceptado" => "2021-01-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1437044" "palabras" => array:3 [ 0 => "Profesionalismo" 1 => "Educación médica" 2 => "Medicina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1437043" "palabras" => array:3 [ 0 => "Professionalism" 1 => "Medical education" 2 => "Medicine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El profesionalismo es una competencia multidimensional basada en habilidades actitudinales y de conocimiento que permite a los profesionales en medicina tener un mejor desempeño en sus sitios de trabajo. El objetivo de este artículo es la puesta en común de distintas dimensiones del profesionalismo en estudiantes de pregrado y posgrado de Medicina.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Professionalism is a multidimensional competence based on attitudinal and knowledge skills, which allows medical professionals to perform better in their workplaces. 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| 2021 Octubre | 49 | 66 | 115 |
| 2021 Septiembre | 42 | 68 | 110 |
| 2021 Agosto | 46 | 54 | 100 |
| 2021 Julio | 12 | 40 | 52 |
| 2021 Junio | 17 | 29 | 46 |
| 2021 Mayo | 25 | 34 | 59 |
| 2021 Abril | 54 | 58 | 112 |
| 2021 Marzo | 16 | 4 | 20 |
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