La meningitis, tanto de etiología bacteriana como vírica, es una enfermedad prevalente en la población pediátrica. Sin embargo, existen pocos casos descritos de infección por ambos tipos de agentes etiológicos simultáneamente1–6. Describimos el caso de una lactante que presentó meningitis por Streptococcus pneumoniae y enterovirus.
Lactante de 11 meses, sin antecedentes de interés, con inmunizaciones al día, incluida vacunación antineumocócica (PCV13), que acude a urgencias presentando fiebre sin foco de 5 días de evolución. En la exploración física destaca taquipnea, taquicardia y mala perfusión distal. Se detecta fontanela abombada a tensión, rigidez de nuca y signo de Brudzinski positivo.
Se obtiene líquido cefalorraquídeo (LCR) turbio tras punción lumbar, remitiéndose para estudio bioquímico y microbiológico. Ante la sospecha de meningitis bacteriana, se inicia antibioterapia empírica con cefotaxima (300mg/kg/día/8h) y vancomicina (60mg/kg/día/6h), a lo que se añade corticoterapia con dexametasona (0,5mg/kg/día/6h).
En el estudio bioquímico se observa pleocitosis con predominio polimorfonuclear (653 cél/μl: neutrófilos 88% y linfocitos 12%), hipoglucorraquia (1mg/dl) e hiperproteinorraquia (259mg/dl). La tinción de Gram revela diplococos grampositivos, por lo que se realiza detección del antígeno de neumococo (BinaxNow®S. pneumoniae, Alere™), que resulta positiva. Así mismo, considerando que el caso se presenta en el pico epidémico de meningitis por enterovirus, se solicita su detección.
Tras sembrar la muestra de LCR en agar sangre y chocolate, a las 15h de incubación a 37°C y 5% de CO2, se objetiva crecimiento de S. pneumoniae en agar sangre y chocolate. El antibiograma se realiza con tiras de gradiente de antibiótico (E-test®) en agar MH-F (Oxoid), resultando sensible a penicilina (CMI: 0,01μg/ml), cefotaxima (CMI: 0,01μg/ml) y vancomicina (CMI: 0,5μg/ml), aplicando los puntos de corte de EUCAST 2016 versión 6.0. La serotipificación de la cepa, realizada en el Centro Nacional de Microbiología, concluye que pertenece al serotipo 15B.
Paralelamente, la detección de enterovirus mediante una técnica in-house de PCR a tiempo final7 resulta positiva, confirmándose dicho resultado con PCR a tiempo real (RealCycler® ENTV-U/ENTV-G, Progenie Molecular) con el sistema SmartCycler®.
Ante el resultado del antibiograma, se continúa tratamiento con cefotaxima, retirándose la vancomicina. Sin embargo, al séptimo día del ingreso la paciente presenta alteración del nivel de consciencia y paresia de extremidad superior derecha, objetivándose higromas bihemisféricos mediante TAC y RMN cerebrales (fig. 1), siendo trasladada a la UCI. Se realiza asímismo una nueva punción lumbar, que objetiva descenso de la celularidad y cultivo microbiológico negativo; así como video-EEG mostrando enlentecimiento difuso de la actividad cerebral, compatible con encefalopatía leve-moderada, sin descargas epileptiformes. Finalmente, ante la buena evolución y completados 14 días de antibioterapia con cefotaxima, se decide el alta.
S. pneumoniae es un diplococo encapsulado grampositivo cuyo reservorio natural es la nasofaringe humana. Es responsable de un amplio rango de enfermedades en la infancia, desde enfermedades locales (otitis media aguda, sinusitis) a enfermedades sistémicas invasivas (neumonías bacteriémicas, sepsis o meningitis)8. De hecho, en España el neumococo es una de las causas más frecuentes de meningitis bacteriana a partir del primer mes de vida9. El principal factor de virulencia de S. pneumoniae es la cápsula, cuya composición polisacarídica permite su clasificación en serogrupos y serotipos. Se conocen 48 serogrupos que comprenden 91 serotipos10, por lo que la prevención de la enfermedad mediante la vacunación es compleja. La vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos (PCV13), autorizada en España en junio de 2010 e incluida en el calendario vacunal infantil de nuestra comunidad desde julio de 2015, incluye los 7 serotipos de la vacuna heptavalente PCV7 (4, 6B, 9V, 18C, 19F y 23F) más los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F, y 19A. No obstante, en el caso que presentamos, el serotipo causante, 15B, únicamente estaría incluido en la vacuna polisacárida 23-valente, no indicada a menores de 2 años por su baja inmunogenicidad.
Los enterovirus, por su parte, son los principales agentes etiológicos de meningitis aséptica en niños, principalmente en verano y otoño. Además se asocian con infección respiratoria o gastrointestinal. Habitualmente presentan un curso agudo y benigno. El reservorio suele ser el tracto gastrointestinal humano, con transmisión por vía entérica11.
La meningitis mixta bacteriana y vírica es una entidad poco frecuente. En la literatura médica se describen pocos casos de co-infección de enterovirus y diversas bacterias1–6, entre las que se encuentra S. pneumoniae3,5,6. No está totalmente claro si en estos casos la infección viral es previa a la infección bacteriana o ambas infecciones ocurren de forma concurrente. Algunos autores apuntan a que es posible que no exista relación causal entre ambos patógenos, y que la detección simultánea de ambos sea un hecho casual3. Esto ocurriría como consecuencia de la alta prevalencia de enterovirus en la comunidad, como nuestro caso, que se presentó en el pico epidémico de enterovirus (primavera).
Sin embargo, tal y como sugieren otros autores6, la infección vírica previa pudo predisponer a nuestra paciente a la meningitis bacteriana, ya que incrementaría la adherencia del neumococo a la mucosa nasofaríngea, debido a la capacidad de los virus de alterar el epitelio respiratorio y aumentar la interacción bacteria-célula. Esta hipótesis también se apoya en el hecho de que no se conoce cuánto tiempo permanece positiva la PCR de enterovirus u otros virus en LCR tras una infección subclínica o clínica12, principalmente suponemos debido a la dificultad en la toma de muestra de LCR, lo que lo dificulta realizar un estudio seriado. Es posible que nuestra paciente, en la que hemos hablado de co-infección, hubiera tenido el antecedente de la infección por enterovirus seguida de la infección bacteriana, como ocurre con la neumonía adquirida en la comunidad tras una infección gripal, también sugerido en la bibliografía12.
Independientemente del rol patógeno de virus y bacterias en la meningitis, el aislamiento simultáneo de ambos patógenos en el LCR tiene importantes implicaciones para el manejo clínico, especialmente debido a la disponibilidad actual de test rápidos de diagnóstico molecular de enterovirus. El hecho de detectar el enterovirus en LCR no debería ser el único factor a la hora de decidir instaurar o bien suspender un tratamiento antibiótico ya iniciado. Los datos analíticos, la anamnesis y la exploración física son decisivos a la hora de orientar el diagnóstico de un cuadro de meningitis. Así mismo, como ocurrió en nuestro caso, en el manejo de una meningitis parcialmente tratada, la interpretación clínica de la detección de virus en LCR debe hacerse en el contexto de una historia clínica detallada, hallazgos clínicos y analíticos5. En nuestro caso, tanto la exploración física inicial como el análisis bioquímico del LCR eran sugestivos de una meningitis bacteriana. La evolución clínica de la infección mixta tampoco mostró diferencias respecto a la evolución clínica de una meningitis bacteriana clásica, como se ha apuntado previamente6.
