¿Los antiagregantes plaquetarios (aspirina y otros, como por ejemplo clopidogrel) incrementan el riesgo de complicaciones hemorrágicas tras la polipectomía endoscópica o tras la esfinterotomía endoscópica (EE) y por este motivo deben suspenderse de 7 a 10 días antes de realizar estas técnicas?
AntecedentesLa polipectomía y la EE se realizan con frecuencia en pacientes que reciben tratamiento con antiagregantes. La retirada de estos fármacos antes de la realización de procedimientos endoscópicos de alto riesgo de hemorragia1, como la polipectomía y la EE, es controvertida. Actualmente hay gran variabilidad en la práctica clínica, incluso entre endoscopistas del mismo centro2,3.
DiscusiónEl riesgo de hemorragia clínicamente significativa tras la polipectomía se sitúa por debajo del 1% y puede prolongarse hasta 2 semanas después de la intervención4,5. En el caso de la EE, el riesgo de hemorragia es de un 2,5 a un 5%6,7 y persiste al menos durante 3 a 5 días después de su realización.
La guía de práctica clínica más reciente, propuesta por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)2, reconoce que la aspirina (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en dosis estándar no incrementan el riesgo de hemorragia de forma significativa tras la polipectomía ni tras la EE. En esta guía se establece que en ausencia de trastornos de la hemostasia preexistentes, el procedimiento endoscópico puede realizarse sin necesidad de retirar estos fármacos. Sin embargo, según los propios autores de esta guía, los datos de la literatura médica son muy escasos y los estudios presentan grandes limitaciones. En cuanto a la polipectomía, sólo uno de estos estudios es prospectivo y, aunque no hubo diferencias significativas en el desarrollo de hemorragia importante en los pacientes que tomaban AAS, el tamaño de la muestra era pequeño (4 pacientes con hemorragia: 2 tomaban AAS y 2 no) para extraer conclusiones. Además, sí hubo diferencias estadísticamente significativas en la hemorragia autolimitada8.
Desde la publicación de la guía estadounidense en el año 2002, 2 estudios han evaluado la AAS y el riesgo de hemorragia pospolipectomía. Ambos fueron restrospectivos, en el primero de éstos9 el uso de antiagregantes no se asoció a un mayor riesgo de hemorragia tras la polipectomía, pero sólo 5 pacientes presentaron hemorragia importante. El segundo artículo5 fue un estudio de casos y controles en una serie de 20.636 pacientes, en el que se concluyó que la realización de la polipectomía en pacientes que toman AAS es segura. Sin embargo, este estudio tiene importantes limitaciones: aparte de ser de casos y controles, el uso de AAS se definió como la toma de este fármaco en los 3 días previos a la polipectomía, se desconoce cuándo se reinicia la toma de AAS tras la colonoscopia y la mayoría de las hemorragias ocurrieron en los 3 días posteriores a la endoscopia.
En el caso de la EE, hasta el momento sólo 3 estudios retrospectivos han evaluado el riesgo relativo de los antiagregantes en pacientes a los que se les realizará a esta intervención. En el primero10, se incluyeron 189 pacientes. Los factores predictivos de hemorragia fueron un tiempo de protrombina prolongado, la insuficiencia renal crónica y la hemorragia durante la EE. La toma de AAS no se asoció a mayor riesgo de hemorragia. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra (10 pacientes con hemorragia clínicamente significativa, 5 de los cuales tomaban AAS) no permite demostrar la seguridad de este fármaco. El segundo y el tercer artículo11,12 corresponden a estudios de casos y controles. En el primero de ellos se incluyeron 804 pacientes distribuidos en 3 grupos: el grupo 1 incluyó pacientes en tratamiento con AAS, el grupo 2 incluyó pacientes en los que la AAS se había suspendido una semana antes de la EE, y el grupo 3 fue el grupo control. La comorbilidad y el tratamiento con AAS se asociaron de forma significativa al desarrollo de hemorragia, pero no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de hemorragia entre los grupos 1 y 2. Los autores concluyeron que, aunque la aspirina incrementa el riesgo de hemorragia, su retirada una semana antes de la EE no parece disminuir el riesgo de ésta. Sin embargo, este trabajo presenta varias limitaciones, además de ser un estudio de casos y controles, la hemorragia fue de moderada a grave en un pequeño número de pacientes (en sólo 3 o 4 pacientes de cada grupo). Los 3 grupos no eran homogéneos, en el grupo control hubo diferencias en cuanto a la comorbilidad, la edad y el sexo con respecto a los pacientes en tratamiento con AAS (grupos 1 y 2). El último estudio12 incluyó una muestra pequeña de pacientes (40 casos y 86 controles) y concluyó que los antiagregantes no incrementan de forma significativa la hemorragia post-EE.
A pesar de las recomendaciones de la guía de práctica clínica estadounidense2, algunos autores se basan en los datos publicados hasta el momento y recomiendan suspender la AAS antes de realizar la EE o la colonoscopia4.
La información con respecto a los nuevos antiagregantes es todavía más escasa que la información sobre la AAS. Los resultados de los ensayos clínicos con ticlopidina13 y con clopidogrel14,15 han demostrado el riesgo de hemorragia asociado a estos fármacos. Este riesgo aumenta en el caso del tratamiento combinado (con frecuencia, clopidogrel y AAS). La guía de la Sociedad Británica publicada recientemente16 considera que el clopidogrel en los procedimientos endoscópicos de alto riesgo debería suspenderse 7 días antes de su realización cuando la indicación de la antiagregación es de bajo riesgo (ver tabla 1), pero en el caso de situaciones de alto riesgo de trombosis, sólo debería suspenderse si la situación de riesgo ha sido evaluada por el cardiólogo. Hasta el momento no hay ensayos clínicos que evalúen los efectos de estos fármacos en pacientes a los que se les realizan procedimientos endoscópicos de alto riesgo, por lo que su seguridad no está bien establecida1. Las recomendaciones que establecen la guía de práctica clínica estadounidense1 y la británica16 se basan en los datos clínicos y farmacológicos disponibles.
| Procedimientos de alto riesgo de hemorragia | |
| Polipectomía | |
| Esfinterotomía | |
| Otros: dilatación, PEG, USE-PAAF, tratamiento de várices | |
| Enfermedades con riesgo de trombosis | |
| Alto riesgo | Bajo riesgo |
| FA asociada a enfermedad valvular cardíaca | Trombosis venosa profunda |
| Válvula mitral mecánica | FA no complicada o paroxística aislada |
| Válvula mecánica con tromboembolismo previo | Bioprótesis valvular |
| Stent coronario (s.t los 12 meses previos)* | Válvula mecánica aórtica |
| Isquemia coronaria sin stent* | |
Adaptado de Eisen, Gastrot Endosc 2002.
FA: fibrilación auricular; PEG: gastrostomía endoscópica percutánea; USE-PAAF: ultrasonografía endoscópica con punción aspirativa con aguja fina.
La decisión de suspender la antiagregación se debe tomar de forma individualizada, sopesar el riesgo de trombosis frente al riesgo de hemorragia y valorar la posibilidad de demorar la endoscopia. Si se decide su retirada, la ticlopidina o el clopidogrel deben suspenderse entre los 7 y los 10 días previos al procedimiento endoscópico. En pacientes en tratamiento combinado con clopidogrel y aspirina, se debe considerar la reversión a un solo agente, preferiblemente la aspirina. En el caso del dipiridamol, éste podría ser continuarse, si bien no hay estudios que demuestren la seguridad de este fármaco en procedimientos de alto riesgo1.
Tras la revisión de la literatura médica se puede concluir que la seguridad de los antiagregantes en los procedimientos endoscópicos de alto riesgo hasta el momento no se ha demostrado. Son necesarios estudios multicéntricos aleatorizados y controlados para establecer conclusiones más consistentes.
RespuestaLa AAS en dosis estándar no incrementa el riesgo de hemorragia de forma significativa tras la polipectomía o tras la ESF. (Grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).
Los nuevos antiagregantes (ticlopidina y clopidogrel) se asocian a un incremento del riesgo de hemorragia. (Grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b). La retirada de los antiagregantes debe realizarse de forma individualizada según el riesgo de tromboembolismo y de hemorragia. (Grado de recomendación C; nivel de evidencia 4). En caso de retirarlos, la retirada debe realizarse entre los 7 y los 10 días previos al procedimiento endoscópico. (Grado de recomendación C; nivel de evidencia 4).
