Moxifloxacino es una quinolona autorizada en España desde 1999 para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda, la exacerbación de la bronquitis crónica, la neumonía no grave adquirida en la comunidad y la enfermedad inflamatoria pélvica leve o moderada en pacientes con 18 o más años. En los 3 primeros supuestos se considera un tratamiento de segunda elección y en el cuarto se desaconseja su uso en monoterapia debido al incremento de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a éste1.
Entre sus efectos adversos frecuentes (≥1/100 a <1/10) se encuentran las sobreinfecciones bacterianas o fúngicas, la cefalea, el mareo, la prolongación del intervalo QT, las náuseas y los vómitos, y el aumento de aminotransferasas. La hepatitis —predominantemente colestásica— o la insuficiencia hepática se consideran reacciones adversas raras o muy raras, aunque potencialmente graves, como ilustra el hecho de que 8 de los casos notificados fueran mortales. Por este motivo, en febrero de 2008, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advirtió a los profesionales sanitarios sobre este riesgo2.
Al igual que otras quinolonas, el moxifloxacino ejerce su acción inhibiendo las topoisomerasas bacterianas, lo que conduce finalmente a la muerte de la bacteria. Se encuentra disponible por vía oral en dosis de 400mg/día, posee actividad in vitro frente a un amplio espectro de microorganismos grampositivos y gramnegativos, su absorción es rápida y casi completa, y tiene una semivida de eliminación media del plasma de aproximadamente 12h.
La base de datos Farmacovigilancia Española de Datos de Reacciones Adversas (FEDRA) contenía, hasta abril de 2009, 16 notificaciones de alteraciones hepáticas sospechosas de haberlas provocado el moxifloxacino.
No obstante lo anterior, no abundan las referencias sobre el particular (Medline, buscador PubMed, 1969–2008, palabras clave: “moxifloxacin and hepatitis toxic”, “moxifloxacin-induced liver injury”, “moxifloxacin and hepatotoxicity”, “adverse reaction of moxifloxacin”). Dos de ellas corresponden a autores españoles3,4.
Varón de 44 años sin antecedentes de especial interés y sin hábitos tóxicos que consultó por ictericia y coluria. Por una sinusitis maxilar había tomado durante 4 días 400mg/día de moxifloxacino e ibuprofeno (6 g en 4 días). Tras esto, comenzó con astenia, sabor metálico en la boca, coluria, hipocolia e ictericia. La exploración física, salvo la ictericia, fue normal. De sus parámetros analíticos destacaban: leucocitos de 3.770/mm3, plaquetas de 95.000/mm3, actividad de protrombina del 100%, velocidad de sedimentación globular de 25mm a la primera hora, proteína C reactiva de 9,8mg/l (valor normal [vn] de 0-9), bilirrubina total de 5,8mg/dl (fracción directa de 4,4mg/dl), aspartato-aminotransferasa de 367U/l (v.n. de 2–37), alanina-aminotransferasa de 862U/l (vn de 5–41), gammaglutamil transpeptidasa (GGT) de 352U/l (vn de 15–85), fosfatasa alcalina de 421U/l (vn de 40–129) y lactatodeshidrogenasa de 323U/l (vn de 110–210). La serología, con 2 tomas paralelas separadas 21 días entre sí, frente a los virus de la hepatitis A, B y C, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple i y ii, virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Brucella, toxoplasma y treponema fue negativa, lo mismo que los anticuerpos antinucleares, antimitocondriales, antimúsculo liso y anti microsomas del hígado y del riñón (anti-LKM). La ferritina, la alfafetoproteína, la alfa-1-antitripsina, el cobre, la ceruloplasmina y la tirotropina (TSH) resultaron normales. La ecografía abdominal fue normal.
Ante la sospecha de hepatitis aguda colestásica inducida por el uso de moxifloxacino, se suspendió el fármaco, con lo que el paciente mejoró gradualmente. A los 28 días, las aminotransferasas, la GGT y la fosfatasa alcalina se habían normalizado. El caso se notificó al Centro Regional de Farmacovigilancia de Castilla y León.
El diagnóstico de hepatotoxicidad por fármacos suele ser complejo debido, entre otros aspectos, a que sus manifestaciones pueden simular las de cualquier otra enfermedad hepática y a que, en la práctica, no existen marcadores moleculares ni alteraciones histológicas específicas de toxicidad hepática5.
En el presente caso hemos sustentado el diagnóstico en la constatación del consumo de un fármaco cuyo potencial hepatotóxico es conocido, en la secuencia temporal compatible, en la exclusión razonable de causas alternativas y en la rápida mejoría tras la retirada del fármaco. No es preciso incidir en que, si bien la reexposición a éste podría haber confirmado el diagnóstico, esta práctica no se sostiene, salvo circunstancias excepcionales6.
Según la escala diagnóstica de CIOMS/RUCAM7, la relación de causalidad es probable (8 puntos).
De los datos conocidos, la hepatitis por moxifloxacino es una reacción adversa potencialmente grave, si tenemos en cuenta el hecho de que, de las 16 notificaciones españolas, 2 de ellas fueron mortales (12,5%). Sus síntomas aparecen, en la mayoría de los casos, entre los 3 y los 10 días de tratamiento, aunque también se han descrito efectos hepatotóxicos tardíos.
En coherencia con lo expuesto, la European Medicines Agency publicó un comunicado de prensa en julio de 2008 en el que concluía que el moxifloxacino únicamente debía utilizarse, en sus indicaciones autorizadas, cuando no se pudiera emplear otro antibiótico, al tiempo que recomendaba extremar las precauciones respecto de determinados efectos adversos: diarrea, insuficiencia cardíaca en mujeres y ancianos, reacciones cutáneas graves y reacciones hepáticas fatales8.
Concluimos con 2 ideas fundamentales: la primera se concreta en que la trascendencia de la toxicidad hepática del moxifloxacino nos obliga a extremar la cautela en su utilización; y la segunda, en que, debido a la probable existencia de determinantes genéticos de algunas de las reacciones idiosincrásicas de hepatotoxicidad, resulta inexcusable la notificación de éstas a los centros de farmacovigilancia correspondientes.
