Sr. Director: La paniculitis pancreática o necrosis grasa pancreática, que fue descrita por Chiari en 1883, se caracteriza por la aparición de nódulos eritematosos en el contexto de una enfermedad pancreática1. Su incidencia es muy baja; se presenta en aproximadamente el 2% de todos los pacientes con enfermedad pancreática2. Se asocia sobre todo con pancreatitis aguda3 y crónica4, y también con carcinoma pancreático, más frecuentemente el tipo acinar5,6 (representa el 10% de todos los carcinomas pancreáticos, pero es responsable del 85% de las paniculitis por tumor pancreático1) y con otras anormalidades del páncreas como seudoquistes y malformaciones del conducto pancreático7-10. Clínicamente es indistinguible de otras paniculitis como el eritema nodoso, las paniculitis infecciosas o el déficit de alfa-1 antitripsina, pero los hallazgos histopatológicos son característicos y constituyen la base del diagnóstico6.
La importancia de esta entidad radica en que las lesiones cutáneas con frecuencia preceden a las manifestaciones de la afección pancreática, que puede permanecer asintomática o manifestarse tardíamente4,6. Será, por tanto, en muchos casos la alteración que permita sospechar y descubrir un cáncer pancreático, su recidiva o su extensión metastásica5.
Presentamos el caso de un varón de 68 años de edad, que ingresó en el Servicio de Medicina Interna por la presencia de fiebre y lesiones dolorosas en ambas piernas. Un año antes se le había realizado duodenopancreatectomía cefálica por un carcinoma de células acinares de cabeza de páncreas con infiltración del duodeno; siguió además quimioterapia, que había finalizado 4 meses antes con tomografía computarizada abdominal de control sin evidencia de enfermedad en esa fecha.
En la exploración se observaron nódulos eritematosos, dolorosos a la palpación, localizados en las caras posteriores de ambas piernas y acompañados de edema (fig. 1). El estudio histopatológico de uno de los nódulos de la pierna izquierda mostró una paniculitis lobulillar con necrosis focal de la grasa hipodérmica. Se estableció el diagnóstico de paniculitis pancreática y se realizaron distintas pruebas complementarias ante la sospecha de recidiva del carcinoma pancreático. La ecografía abdominal mostró 2 nódulos hipoecogénicos mal delimitados en la región hepática; una tomografía computarizada abdominopélvica confirmó la presencia de al menos 2 lesiones focales hiperdensas, con áreas hipodensas en su interior, de aproximadamente 9 y 6 cm, localizados en el lóbulo hepático derecho e indicativas de metástasis.
Fig. 1. Nódulos eritematosos localizados en cara posterior de ambas piernas.
La paniculitis pancreática se caracteriza clínicamente por nódulos o placas eritematosas, dolorosas a la palpación, que se sitúan de forma preferente en regiones pretibiales, pero ocasionalmente pueden afectar los muslos, las nalgas, el tronco inferior o las extremidades superiores. En algunos casos los nódulos pueden ulcerarse espontáneamente y drenar un material estéril de consistencia cremosa u oleosa. Durante la evolución pueden presentarse fiebre, afectación articular que se manifiesta como una poliartritis que afecta preferentemente los tobillos, las manos y las rodillas, y poliserositis, pudiendo entonces acompañarse de ascitis, derrame pleural o pericárdico1,3. En los casos asociados a carcinoma pancreático los nódulos tienden a ser más persistentes, con recurrencias frecuentes, ulceración y afectación de otras áreas además de las extremidades inferiores2.
La clave de diagnóstico se encuentra en los hallazgos histopatológicos: la existencia de una paniculitis lobulillar con necrosis focal de la grasa hipodérmica y la presencia de células fantasma, que son células sin núcleo, con paredes gruesas y que contienen en su citoplasma material amorfo y basófilo1,2.
Su patogenia es un tema muy debatido. Las lesiones probablemente se deban a la acción local de la lipasa y triptasa liberadas al torrente circulatorio linfático y sanguíneo tras la lesión del parénquima pancreático, aunque pueden participar otros factores10.
El tratamiento de esta paniculitis es el de la enfermedad pancreática asociada. En ocasiones, el cuadro se resuelve totalmente tras la cirugía de la alteración pancreática4,5.
