Hiponatremia, edema cerebral y muerte encefálica en una intoxicación aguda por 3,4 metilendioximetanfetamina

Morán Chorro, Indalecio; Marruecos Sant, Lluís; Delgado Martín, Marcos Oswaldo

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En los casos en que hay afección del sistema nervioso central (SNC), ésta puede ser de carácter isquémico, hemorrágico, en forma de trombosis de senos venosos o de edema cerebral1,2. La muerte asociada a edema cerebral e hiponatremia tras el consumo de MDMA es una complicación letal, poco conocida por infrecuente, que debe entrar en los algoritmos de diagnóstico diferencial en las áreas de críticos4-7.En nuestra UCI hemos vivido el caso de una mujer de 19 años que presentó muerte encefálica tras la ingestión de un único comprimido de «éxtasis», con edema cerebral e hiponatremia asociadas. La paciente carecía de antecedentes médicos y hábitos tóxicos conocidos e ingresó en urgencias presentando deterioro del grado de conciencia y Glasgow Coma Score (GCS) de 13/15, con desorientación y pupilas medias reactivas, sin otra focalidad neurológica ni signos de meningismo. La exploración sistémica fue normal y estaba afebril. Se practicó una tomografía computarizada (TC) craneal, que no demostró hallazgos significativos. El hemograma completo, la coagulación, la función renal y hepática y pancreática y el equilibrio acidobásico eran normales. En la bioquímica sanguínea destacó una hiponatremia de 131 mEq/l. En el análisis toxicológico se halló etanolemia de 2,4 mmol/l y análisis cualitativo de orina positivo para anfetaminas. La determinación de benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, cocaína, opiáceos, cannabis y barbitúricos resultó negativa. A las 15 h del ingreso en urgencias para observación, la paciente presentó una crisis comicial tónico-clónica generalizada con desviación oculocefálica hacia la izquierda, taquicardia sinusal a 180 lat/min con bigeminismo y paro respiratorio que requirió intubación orotraqueal. Se realizó una nueva TC craneal, que demostró magnificación de la silueta del polígono arterial de Willis y del tentorio, sin evidencia de lesiones isquémicas o hemorrágicas, y se valoró como diagnóstico de edema encefálico difuso grave. Se la trasladó al Servicio de Medicina Intensiva e ingresó afebril, normotensa en GCS 3/15, sin sedación. Presentaba ausencia de los reflejos del tronco encefálico, sin otras alteraciones sistémicas. En la analítica destaca una natremia de 120 mEq/l, osmolaridad plasmática calculada de 260 mmol/kg, creatincinasa de 345 U/l y equilibrio acidobásico normal. La ecografía Doppler transcraneal (DTC) mostró signos de paro circulatorio cerebral. El electroencefalograma fue isoeléctrico. El estudio de perfusión cerebral mediante SPECT con HMPAO demostró ausencia de perfusión en ambos hemisferios cerebrales y cerebelo, que confirmó el diagnóstico de muerte encefálica por paro circulatorio cerebral. La paciente fue donante de órganos. La espectrometría de masas realizada a la bilis obtenida durante la extracción de órganos fue positiva para MDMA.La mayoría de los casos de hiponatremia descritos en la literatura tras intoxicación por MDMA se presentaron en mujeres jóvenes6, así como los casos de fallecimiento4-7. Todas ellas evolucionaron rápidamente y cursaron con natremia y osmolaridad plasmáticas disminuidas, depresión del nivel de conciencia y presencia en la TC craneal de edema cerebral masivo. Hay que destacar que la gravedad del cuadro, la evolución y el grado de hiponatremia al ingreso son independientes del número de comprimidos ingeridos4-7, si bien es cierto que, dada la clandestinidad de la producción, es difícil saber la concentración de MDMA, los excipientes empleados y el consumo simultáneo de otras drogas de abuso. La fisiopatología de esta complicación no se conoce bien, y se ha descrito síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)8 y la ingesta de importantes cantidades de agua que se asocia al consumo de estas drogas de diseño9.En conclusión, ante un paciente con deterioro de conciencia e hiponatremia hipoosmolar, el diagnóstico diferencial prematuro del abuso de hipnosedantes junto a la sospecha/confirmación de ingestión de MDMA obliga a descartar la presencia de edema cerebral, y son útiles la TC craneal y la ecografía DTC en el diagnóstico y el seguimiento. Dada la posible evolución fatal de estos pacientes, la monitorización y el tratamiento han de hacerse de forma agresiva y temprana." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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