Sin duda el problema más sentido por los médicos de Atención Primaria de nuestro país es la elevada presión asistencial que soportamos. Suele ser un reiterado tema de conversación tomando café: "Hoy me he visto 60", y siempre se presenta como la inquietud preferente de las encuestas a los profesionales. Además de inconveniente, también se trata de una cuestión objetiva ya que, por ejemplo, más del 90% de los médicos de familia andaluces atienden a diario a más de 35-40 pacientes al día. Lo cierto es que después de ver los 30 primeros pacientes, los restantes que quedan, si supieran el estado mental-emocional1 en el que a duras penas llegamos, no se expondrían a contarnos sus dolencias. No obstante, se sacan fuerzas de donde no quedan y se intenta responder con dignidad a todos los que acuden, con cita o sin cita. Pero esta situación, definida como un estresor crónico para el médico, a la larga se cobra su precio en forma de insatisfacción profesional y desgaste emocional.
Entre las conclusiones de una reciente revisión sistemática2 se señala una clara relación entre el escaso tiempo por paciente que es la consecuencia inmediata del exceso de presión asistencial y la mala calidad de la atención. En concreto se cita el aumento de las derivaciones, de las prescripciones que incluso son de peor calidad, el descenso de la satisfacción del paciente, la educación sanitaria, la prevención, el abordaje psicosocial, y por si fuera poco, también se le relaciona con un mayor estrés profesional. Además, al disminuir el tiempo por paciente éstos acuden con más frecuencia a las consultas; o lo que es lo mismo el intento de reducir la demora disminuyendo el tiempo por paciente, inicialmente puede maquillarla, pero a medio-largo plazo produce más demora.
Si el exceso de presión asistencial es tan prevalente y trascendente, ¿por qué no se le proclama como el problema prioritario entre los prioritarios? Quizás la primera pregunta a responder sería: ¿acaso tiene solución? En principio, desde el punto de vista del médico, la solución tomaría la forma de "aumento de plantilla". El problema estaría en aquellos médicos que, por ejemplo, han pasado de los 2.000 a los 1.500 pacientes por cupo, pero siguen teniendo los mismos 40-50 pacientes por día, que por cierto son la mayoría. Es decir, la disminución del tamaño del cupo suele producir un aumento de la frecuentación inducida por el profesional que indefectiblemente produce una subida de la presión asistencial. En realidad se sabe que el tamaño del cupo llega a explicar el 5%-10% de la variabilidad de la utilización de las consultas de atención primaria3-4; o lo que es lo mismo, el 90%-95% de la causalidad de la utilización se debe a otros factores. Siguiendo el razonamiento del médico de familia se podría argumentar "que la culpa es de los pacientes". En parte es cierto, sobre el 40%-50% de la variabilidad de la utilización es atribuible a factores del usuario, especialmente a la morbilidad, sobre todo la crónica y de salud mental5-6. No obstante, quedaría aún mucha variabilidad que explicar.
Recientemente hemos realizado un estudio sobre una muestra representativa de 333 médicos de familia y 38 centros de salud de Málaga y Jaén (MOCAUT-III)4. El modelo final consigue explicar un 63% de la variabilidad de la utilización de las consultas a partir de factores del profesional y la organización, y gran parte de aquella se debe a factores modificables: demanda inducida por el profesional, organización de las prescripciones repetidas y los partes de IT, formación del profesional, perfil profesional, clima organizativo, etc. Estos resultados pueden inyectar algo de esperanza, aunque cierto grado de escepticismo tampoco viene mal.
La demanda inducida por el profesional viene dada por aquellas visitas que concertamos con los pacientes sin que realmente les aporte más salud. En los últimos años se están suministrando pruebas que demuestran la excesiva frecuencia de visitas que se recomiendan en los protocolos que editan los grupos de expertos. Así, por ejemplo, los hipertensos bien controlados bastaría con citarlos cada 6 meses7 sin miedo a que su salud se deteriore, o los controles de embarazo se podrían reducir a la mitad8 sin que se resienta la salud de las pacientes y sus hijos.
En nuestro país el 40% de los pacientes que nos visitan lo hacen por un motivo administrativo previsible9. El cambio de los formatos de las recetas y partes de incapacidad temporal (IT) podría reducir ese 40% a niveles más racionales. Una receta, como existe en otros países, que admita en un solo papel (o formato electrónico) varios fármacos para períodos de hasta un año. Impresos de IT con secuencia variable de la renovación en función del diagnóstico y la consideración del médico. Un paciente con una fractura de tibia y peroné abierta podríamos citarlo para dentro de tres meses sin miedo a que tuviéramos que darle el alta antes, ¿por qué hacerlo venir todas las semanas? Si a un hipertenso bien controlado no hay que citarlo hasta los 6 meses, ¿por qué no darle la medicación para 6 meses? Mientras no se produzcan estos cambios algunos médicos establecen sistemas organizativos que intentan simularlos, fundamentalmente basados en la acumulación y la entrega por personal no médico, que producen en la mayoría de los casos descensos importantes de las visitas administrativas previsibles, y por tanto de la presión asistencial global 10.
Al hablar del exceso de presión asistencial en Atención Primaria se sobreentiende que hablamos de la demanda médica; pero, ¿la demanda es médica o del centro de salud? ¿Hasta qué punto el resto de profesionales que trabajan en los equipos de Atención Primaria asumen su responsabilidad en la demanda? ¿Hasta qué punto el médico quiere ceder parte de la responsabilidad de la demanda en otros profesionales del centro de salud? En otros países la enfermería asume responsabilidades que son ajenas en el nuestro. Por ejemplo, llevan con éxito el peso de casi el total de las visitas a diabéticos e hipertensos o practican de forma eficiente el abordaje de problemas de salud menores11-12. A veces los médicos de Atención Primaria de nuestro país tenemos la impresión de que la labor de enfermería más que solucionar problemas a los pacientes, ser resolutiva y finalista, lo que aporta es un aumento de la demanda inducida. Puede que en determinados sitios y circunstancias sea así, pero también es cierto que algunos intentos de cambiar la situación en la línea de mayor responsabilidad y capacidad resolutiva por parte de enfermería ha producido buenos resultados de salud y organizativos13. Por otra parte, si los médicos tenemos ese volumen tan exagerado de carga administrativa, y se sabe que el aumento del número de administrativos se relaciona con la menor presión asistencial14, ¿por qué no se aumenta la ratio de administrativos en los equipos de Atención Primaria de nuestro país? Quizás el personal a potenciar en los centros de salud sea el personal administrativo más que el médico o el de enfermería.
En teoría una formación más resolutiva podría reducir la utilización de las consultas. Si tenemos un gran conocimiento, por ejemplo, de las dislipidemias y esta vasta formación lo que nos lleva es a pedir a la mayoría de nuestros pacientes analíticas cada tres meses, sin duda lo que estaremos haciendo es crear problemas a los pacientes más que solucionárselos, y de camino nos aumentamos la presión asistencial con nuestro único esfuerzo. Formación resolutiva sería aquella que consigue que los pacientes estén (o se sientan) realmente más sanos, por lo que su necesidad de acudir al médico descenderá. En este sentido cobra especial interés aquella formación que nos permita diagnosticar y orientar los problemas psicosociales de nuestros pacientes de forma eficiente15, sin olvidar la formación en habilidades de comunicación16. Tengamos en cuenta que el 30% de los pacientes que nos visitan tienen un problema psicosocial, aunque sólo tengamos diagnosticados a la mitad, y que precisamente es esta morbilidad la que más predice la utilización de las consultas de Atención Primaria5. Quizás como novedad quisiera plantear la necesidad de una formación específica en gestión de la demanda. De esta forma podríamos introducir variaciones en nuestra práctica profesional que se orientaran hacia la eficiencia en salud (más salud con menos visitas).
Hemos encontrado que una proporción importante de la variabilidad de la utilización de las consultas se debe al equipo, aparte de la atribuible al médico4. La frecuentación de los diferentes médicos componentes de los equipos suele ser muy homogénea, posiblemente porque los modelos organizativos del equipo serían muy uniformes. Además, otros factores como la demanda inducida del equipo, el clima organizativo, y en concreto, la percepción de fracaso del equipo y las tensiones médico-enfermera fueron trascendentes. También el desgaste emocional del equipo fue una variable significativa. No vamos a reinventar el trabajo en equipo en Atención Primaria, pero estos resultados sugieren que una intervención encaminada a potenciarlo pudiera reducir la presión asistencial. Al mismo tiempo abre la hipótesis de que sería más eficiente una estrategia de cambios en el equipo frente a la de cambio en un determinado médico.
Por otra parte, un grupo de profesionales, la verdad es que todavía pocos, vienen haciendo pequeños cambios en la organización de sus consultas que consiguen reducir su presión asistencial a términos más razonables; pero eso sí, de forma honesta (sin echar a los pacientes del cupo) y metódica. Esta es una de las claves del éxito: cambiar el locus de control externo -"la demanda depende de otros" por el interno -"yo puedo controlar parte de la demanda"; lo cual incrementa la denominada "percepción de autoeficacia", que a su vez estimula "el cambio" y aumenta la satisfacción y la realización profesional. Este puede ser un mensaje positivo y estimulante que para nada exime de responsabilidades a todos los actores implicados en la gestión de la demanda: los usuarios, sus familias y sus grupos sociales, los profesionales y los sistemas organizativos. Actualmente sabemos que alrededor del 50% de la variabilidad de la utilización se puede explicar por los factores del usuario y otro 50% por los factores del profesional y la organización17-18.
El método para conseguir reducir la presión asistencial se puede resumir en 10 pasos o estrategias10:
Hacer un diagnóstico organizativo de la consulta. Conocer la frecuencia y la presión asistencial. Si la primera es mayor de 4 visitas/año y la segunda mayor de 30 visitas al día (en un cupo de tamaño y estructura media), cabría un margen de mejora encaminado a reducir la frecuencia. Durante una o dos semanas clasificar nuestra demanda en una tabla tetracórica: motivo asistencial/administrativo y cualidad previsible/imprevisible.
La proporción de visitas administrativas que nos suele salir por término medio es del 40%. Reducir la proporción de visitas administrativas previsibles por debajo del 20%-15% con medidas sobre las prescripciones repetidas y los partes de confirmación de IT. Dar recetas e impresos hasta el próximo control. Aunque un paciente venga por otro motivo, ¿puede prever que el paciente tiene que acudir por un motivo administrativo previsible?.
Modificar la agenda. Aumentar el tiempo total de consulta hasta un máximo razonable (4-5 horas). Ser realistas en el número tope. Ser flexibles en la oferta de citas según los días de la semana, la época del año y los picos de demanda. Organizar "citas colchones". Gestionar las visitas concertadas en los días de menos demanda. Cuando se vaya reduciendo la presión asistencial, aumentar el tiempo por paciente manteniendo el tiempo total de consulta. El objetivo son los 10 minutos por paciente.
Distanciar los seguimientos de crónicos y reducir la demanda inducida (visitas que no producen más salud) procurando que enfermería participe de forma resolutiva. Congelar de manera provisional la captación activa y los programas preventivos, excepto lo imprescindible. Hacer los protocolos más científicos y menos medicodependientes.
Consulta telefónica. Modular la demanda de avisos domiciliarios (filtro telefónico). Dar resultados que no requieran presencia física por teléfono. Realizar algunos seguimientos clínicos de forma telefónica. No abrir una consulta a demanda telefónica con un horario de consulta.
Enfermería resolutiva. Mejorar la comunicación médico-enfermera, priorizar la actividad de enfermería a lo asistencial, abrir la puerta de entrada de los pacientes a enfermería, establecer agendas paralelas ya que enfermería puede dar resultados en el manejo de patología menor. Reservar un tiempo de 10 minutos para el manejo de la psicoterapia.
Medidas de feedback. Conseguir información sobre la cantidad y calidad de nuestras derivaciones, prescripciones y solicitud de pruebas, si es posible con información tabulada comparativa y actuar hacia la mejora progresiva.
Manejo del hiperutilizador. Actuación individualizada y metódica. Plantearse las 7 hipótesis que pueden mantener la hiperutilización (física, psíquica, social, familiar, cultural, administrativa y relacional), refutarlas y actuar sobre ellas. Entrenarse en el manejo de algunos hiperutilizadores difíciles.
Formación en abordaje psicosocial. Habilidades de diagnóstico psicosocial y de comunicación clínica, técnica del salto, psicoterapia de 10 minutos. Aplicar el principio de intervención parsimoniosa. Redescubrir al trabajador social y los recursos sociales y la dimensión comunitaria. Aprovechar los grupos de autoayuda. Ser realista pensando qué puede ofrecer y qué no, y ser capaz de comunicárselo al paciente. Plan de cuidados del desgaste emocional del profesional.
Trabajos por campañas. Plan de "picos de demanda", utilización adecuada de los catarros de vías altas, grupos de educación de crónicos de "Bandura" (basados en la percepción de autoeficacia y la autonomía del paciente respecto de su enfermedad).
Después de 4-6 meses de llevar a cabo el plan habrá que volver a medir los indicadores del primer punto y reevaluar. Los 5-6 primeros puntos serían los elementos de la intervención básica para reducir la presión asistencial. Una vez que se ha intervenido sobre ellos en el primer año se deben mantener los cambios y se puede intentar algunos de los 4-5 últimos puntos en los años siguientes.
Un plan basado en los primeros 5-6 puntos puede producir descensos de la presión asistencial del 20%-30% en 6 meses. Añadiendo una intervención sobre el resto de puntos se podría sumar otro 10%-20% de descenso en el año siguiente. Los resultados dependerían del nivel previo de exceso de demanda del que se parte, del rigor del diagnóstico y de la aplicación de las medidas de intervención, del grado de motivación, formación y entrenamiento en gestión de la demanda y de algunos factores externos incontrolables (aumentos de cupo, normas inductoras de la demanda desde otros niveles, etc.). No obstante se pueden detectar otros problemas que también pueden dificultar el proceso: la falta de formación y cultura de los equipos directivos de los centros de salud y los distritos-áreas respecto de la gestión de la demanda, que los compañeros que reduzcan su presión asistencial de forma honesta se vean penalizados, que se ponga el énfasis en la reducción "la demora cero" sobre la frecuentación, o que la desresponsabilización de otras categorías profesionales de los equipos de Atención Primaria no se vaya superando. Aun así hay que reconocer que cierta proporción de médicos de Atención Primaria prefieren no saber del tema "que me dejen como estoy" y esto también es humano.
