INTRODUCCION
Llevamos 20 años de la Reforma de la Atención Primaria y desde entonces muchas son las cosas que han cambiado. Aquí no pretendemos hacer un análisis profundo de todas ellas, pero sí que nos centraremos en un ámbito concreto, que es el de la organización del trabajo1 explicando la situación actual, las iniciativas que se pueden tomar desde la propia consulta de Atención Primaria para mejorarlas2 y las mejoras que deben partir desde la Administración Sanitaria3,4, reclamados por el informe Abril5 hace más de 10 años.
Sería fácil caer en la tentación de decir que los principales problemas que generan demoras en la accesibilidad son el número excesivo de pacientes por cupo, déficit en la estructura de los centros y en la concepción de los equipos, exceso de burocratización en la consulta y envejecimiento progresivo de la población1,2. Pero la población asignada es la que tenemos y hasta que no disminuyan los ratios de la misma, dados a cada profesional, nos tendremos que conformar con tomar iniciativas que estén a nuestro alcance.
Algo difícil de cuantificar cuando hablamos de las consultas realizadas, aún hoy en día casi el único sistema para valorar la actividad asistencial6, es el medir consultas sin elementos diferenciadores entre distintas personas atendidas. Esto supone que un profesional efectúe 10 consultas a 10 personas, y otro realice 10 consultas a la misma persona.
Aumentar la accesibilidad del paciente parece que es la obsesión, pero para conseguirlo son necesarias diferentes actuaciones: sobre el propio profesional, para que esté motivado para realizar su trabajo7,8 y busque sistemas que disminuyan su angustia causante de determinadas situaciones en la consulta. Sobre la estructura de los centros para que se den los apoyos del personal de soporte que sean capaces de filtrar al paciente para agilizar la demanda. Sobre la propia administración para pedir, caso de no tenerlo, una buena informatización de las consultas y un simple teléfono en el despacho para aumentar la accesibilidad de nuestros pacientes.
LA SITUACION ACTUAL
Voy a intentar explicar la situación en que se encuentra una consulta de Atención Primaria en función de la descripción de los problemas con los que cada día debemos convivir para sacar adelante nuestro trabajo.
Unos ratios de población por profesional superiores3,4, con mucho, a lo deseable. Ratios de población que no contemplan características básicas de ésta9,10 como podrían ser el grado de envejecimiento (no parece que sea lo mismo tener una población joven, mayor o muy mayor por la frecuencia, la complejidad de las intervenciones y las patologías crónicas que padecen), las características socioeconómicas de la población y el tipo de población atendiendo al medio rural, urbano o suburbano11.
Las listas de espera tanto quirúrgicas como para visitas a especialistas9 que representa un aumento de las mismas para contenerlas desde la Atención Primaria. El aumento de demanda asistencial de un paciente que tarda meses en ser visitado por un especialista de segundo nivel o que tarda algo más que meses para ser intervenido, por lo general de prótesis, implica una demanda evitable con la que nada podemos hacer para contenerla, y colapsa nuestras consultas con reclamaciones, y ante la frustración originada en el paciente se producen más demandas.
Las demoras en las exploraciones complementarias, que no dejan de ser otras listas de espera que implican más visitas para contener la demanda, más prescripción farmacéutica para contener los síntomas, falta de certeza en el paciente sobre su diagnóstico y más dificultad en el médico, que debe tratar al paciente en la incertidumbre, sin muchas veces tener necesidad.
La accesibilidad al médico de cabecera ha disminuido11 y ello explica el aumento progresivo de las urgencias. Hemos pasado del señor de gris que entregaba números a la cita previa.
Una accesibilidad telefónica muchas veces inexistente por carecer de teléfono en la consulta, y por no estar dispuestos a tener que ir, en ocasiones, a otra planta del edificio para contestarlo, interrumpiendo de este modo la consulta.
Mayores obligaciones informativas y corresponsabilización del enfermo en las decisiones clínicas12.
Una burocratización en la prescripción farmacéutica de la medicación utilizada para tratar enfermedades crónicas2,13 que provoca no sólo una visita anual, semestral o trimestral para el control de la enfermedad crónica, sino el tener que recibir multitud de visitas para solicitar esta medicación crónica que ya hemos prescrito, y que pretendemos que el paciente tome hasta el siguiente control. Con esta burocratización se consigue que muchas veces quien gestiona la prescripción no sea el médico, sino el propio paciente que decide cuándo quiere la medicación, los envases que precisa, e incluso, si quiere acumular envases porque llega el invierno o las vacaciones.
La burocratización de la Incapacidad laboral transitoria (IT) que obliga al médico a realizar un parte de confirmación semanal2,13 con la consiguiente visita y con la muchas veces aterradora visita semanal del paciente con largas IT, que en cada una de ellas aprovecha para añadir nuevos síntomas a su enfermedad hasta acabar siendo de difícil manejo, no ya la enfermedad por la que se le da la IT, sino por todos aquellos síntomas o enfermedades que han ido apareciendo a lo largo de los meses.
La falta de apoyo administrativo14 en la contención de las urgencias. Habitualmente se sigue una política de no enfrentamiento con el paciente para que sean otros los que deban ordenar la demanda. El resultado es que éste puede venir siempre que quiera, y en cualquier momento se encontrará un médico que le atienda.
La informatización de las consultas, cada vez mas extendida4,15, todavía no es capaz de solucionar muchos de los problemas que tenemos de peticiones, derivaciones, prescripciones farmacéuticas activas o crónicas, altas, bajas y partes de confirmación, listados de pacientes por procesos o patologías, etc. Hace unos años pedíamos etiquetas para no tener de repetir continuamente los datos de los pacientes en peticiones y derivaciones; ahora queremos de la informática algo más que sea una pantalla en la que se acumulan datos, y que dé tanta utilidad es competencia del gestor. Queremos una herramienta útil para disminuir la burocratización de las consultas y poder dedicar más tiempo a la atención de las patologías de nuestros pacientes.
La falta de un espacio de tiempo para poder realizar faenas burocráticas4, como podrían ser elaboración de informes y certificados, repasar y poner orden en las historias clínicas, preparar el material necesario para realizar la consulta sin tener que abandonarla, a veces con demasiada frecuencia, para ir a buscar un determinado impreso o receta o material médico. No olvidemos que enfermería tiene sus propias funciones dentro del trabajo en equipo, y que entre ellas no está la de reponernos material.
En resumidas cuentas encontramos muchas carencias dentro de la propia consulta y estructura del trabajo del médico de familia sin entrar en algunos de los problemas de población adscrita que hemos apuntado anteriormente.
Pero de todos modos, trabajando con abnegación, intentando cuidar de nosotros mismos y de nuestro entorno laboral, controlando nuestra agenda de visitas y realizando unas visitas médicas lo más productivas posible se puede llegar a unos mínimos aceptables para desempeñar nuestro trabajo.
ALGO A EVITAR
Voy a exponer un caso clínico, a modo de ejemplo, para dejar sentado que ésta no es la solución para el doctora "A", y que por supuesto no es la solución para el doctor "B"16.
Marta es un ama de casa de 60 años que acude a la consulta de la doctora "A" en busca de unas recetas. La doctora "A", cuando ve entre las recetas la conocida y carente de valor terapéutico "H", que le lleva cada vez que viene a la consulta piensa que otra vez está pasando lo mismo. Se lo explica y decide no hacer dicha receta porque en su caso no encuentra mejoría con la citada medicación.
Marta, la paciente, se va enfadada de la consulta y solicita cambio de médico. Le asignan al doctor "B".
Cuando Marta acude a la consulta del doctor "B" éste ve que en la historia consta el seguimiento de la doctora "A" y entiende en seguida el motivo del cambio de médico al ver que Marta le enseña la medicación que toma. Habla con ella, le dedica 10 minutos de consulta para escucharla y saber lo que le ocurre, le da la medicación que pide y la vuelve a citar en una semana para continuar su valoración. Con esto ha agotado el tiempo de los dos pacientes siguientes, que tendrá de ir recuperando a lo largo de la jornada.
Después de 2 o 3 visitas más el doctor "B" es capaz de diagnosticar en Marta un cuadro depresivo que le hace aumentar la frecuencia y que empieza a tratar con medicación, manteniéndole la mencionada "H" para fidelizar a la paciente.
Los resultados que podemos extraer del caso de Marta son 2 de bien diferentes:
La doctora A es mejor médico que el doctor B, porque tiene menos lista de espera y porque prescribe menos medicamentos de valor terapéutico bajo y gasta menos en prescripción farmacéutica.
El doctor B ha atendido correctamente a Marta y le ha prestado el servicio que necesitaba; con el tiempo contendrá su demanda, pero seguro que gastará más y tendrá más demora.
Sin querer caer en el esperpento nuestro trabajo solo pretende explicar los mecanismos que desde nuestras consultas debemos ser capaces de utilizar para mantener la demanda dentro de unos márgenes aceptables en función de la población que tenemos asignada. Todo esto dentro de una ética médica a la que no debemos renunciar.
En el caso clínico hemos hecho una mención al tiempo de consulta que dedica el doctor "B", de 10 minutos3,4,7,13,17, para realizar una visita. Con esto en ningún momento queremos hacer apología de un eslogan (10 minutos) que lo que pretende no es otra cosa que dignificar el trabajo. Lo que desde aquí defendemos es tener tiempo para llevar a cabo una asistencia de calidad y dignificar el acto médico, no hacer apología de un eslogan más o menos afortunado.
COSAS QUE CONVIENE NO PRACTICAR Y OTRAS QUE SÍ CONVIENE PRACTICAR
Conviene no practicar la desesperación y debemos ser capaces de identificar los problemas que en nosotros mismos genera nuestra práctica diaria en la consulta.
Otra cosa que debemos procurar no practicar es formular aquella tópica pregunta de: ¿desea alguna cosa más?18. Claro que el paciente desea algo más, pero una vez alcanzado continuará su frustración y seguirá queriendo algo más. Es una frase que debemos erradicar a menos que sepamos la respuesta, y ésta forme parte de una entrevista estructurada.
También conviene recordar que debemos dejar aparcadas fuera de la consulta nuestras agendas ocultas2. Entendemos que el paciente puede tener las suyas, aquella receta o aquella IT que pretende conseguir con una demanda diferente esperando el momento para introducir el tema que le importa. Nosotros por nuestra situación no debemos "andar" con estas agendas, nos hemos de sentar en la consulta tranquilos, relajados pero atentos, sin acordarnos de nuestro problema ni de nuestros incentivos, y en todo caso si pensamos en alguna agenda, que sea la nuestra de cada día y en su gestión.
Debemos practicar habilidades de comunicación19, con lo que aumentaremos los resultados de salud de nuestros pacientes y nuestra satisfacción subjetiva.
DEFINICIONES
Cita previa: son las visitas solicitadas por el paciente, con antelación al día de la fecha, para tratar cualquier tipo de problema de salud o burocrático.
Cita concertada: son las visitas pactadas entre médico y paciente para el seguimiento de enfermedades crónicas sujetas a un protocolo de práctica clínica. Suelen ser de una duración mínima de 15 minutos y son solicitadas por el paciente con antelación.
Cita espontánea: son las visitas solicitadas por el paciente, el mismo día de la visita, para tratar cualquier tipo de problema de salud o burocrático.
Visita urgente: son las visitas solicitadas por el paciente, el mismo día de la visita, para tratar un problema de salud urgente a criterio del paciente.
EL CONTROL DE NUESTRA AGENDA
El control de una lista de espera sólo se puede hacer aumentando los recursos; éstos casi siempre son monetarios y hay que racionalizar los recursos existentes.
Está claro que más personal para controlar nuestra lista de espera no nos van a dar, con lo que la única solución consiste en aumentar el tiempo de cita previa y cita espontánea. Cómo hacerlo lo explicaremos enseguida.
Sobre el tema de racionalizar los recursos existentes en el centro tendremos que conseguir una mayor colaboración del personal de soporte13 y deberemos coordinar lo mejor posible el control de los enfermos crónicos con el personal de enfermería20.
Lo primero es conocer con una periodicidad diaria nuestro retraso en la cita previa. Lo ideal es conseguir que el paciente que llame hoy se le visite mañana. Una vez conocido el retraso debemos intentar aumentar la cita previa21, de tal manera que terminemos la semana con huecos el viernes.
Los lunes, que de forma habitual si no tenemos demora estarán bastante vacíos, (el paciente que se visita el lunes suele ser, en condiciones estándar, el que ha llamado el viernes) los podremos utilizar para realizar un control de los pacientes en situación de IT20 y para visitar aquellos pacientes que nosotros hayamos citado. Como la cita de los lunes no estará llena y éste es el día que más fallos tendremos en la cita previa22,23 podremos atender de la mejor manera posible una visita espontánea más numerosa de lo habitual, y si solucionamos los problemas no se nos llenará después la cita previa de la semana.
He aquí los dos primeros trucos: el viernes terminar sin demora y los lunes control de IT y la visita espontánea bien atendida.
¿DE DÓNDE SE SACA EL TIEMPO?
El tiempo se puede sacar evitando una discriminación, que de forma habitual estamos haciendo con los pacientes crónicos: darles privilegios.
El paciente crónico acude a consulta de enfermería cuando se le programa, en ocasiones con demasiada frecuencia, va a nuestras visitas concertadas para el control de sus patologías y su medicación si es hipertenso un mínimo de una vez al año, diabético dos veces al año, dislipidémico 4 veces por lo menos, cuando sufre enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) si podemos en cada reagudización, y además como conoce el sistema mejor que nadie acude con cita previa cuando lo cree necesario, a veces para enseñarnos un análisis teniendo cita concertada a los pocos días.
El paciente agudo la mayoría de las veces es un trabajador o estudiante joven que no tiene mucho tiempo para acudir al médico y que recibe sistemáticamente un maltrato15, ya que cuando se pone enfermo no tiene cita previa, y si la quiere en el día todos sabemos lo que molestan las visitas fuera de hora y lo estrictos que somos con las peticiones que nos hacen, que no se corresponden con el motivo de la urgencia.
Estamos haciendo una discriminación negativa con el que menos veces acude a nuestra consulta, y no somos equitativos21 al prestarle nuestra asistencia. La solución pasa por darle el tiempo que nos pide, y la forma es reservar una hora de nuestra agenda cada día para la visita espontánea y tratarla como cualquier paciente con cita previa14. Escucharle, tener su historia clínica, hacerle las exploraciones que precise, realizar derivaciones, solicitar exploraciones complementarias, prescribir medicamentos, etc., como cualquier paciente con cita previa11.
La forma que tenemos para sacar una hora al día destinada a las visitas espontáneas sin alargar nuestra jornada laboral es la de anular la cita concertada, y mejor aún: estar sin ella. Los pacientes crónicos se siguen visitando, les seguimos controlando y no pasa nada. Aún, a día de hoy, ningún paciente me ha pedido su cuarto de hora para realizar las visitas de control de sus enfermedades crónicas. Las visitas y los controles se siguen haciendo, aunque de otro modo y con menos tiempo.
LA AYUDA DE LA INFORMATICA
No hace tanto pedíamos etiquetas24, y ahora creo que bastantes estamos recibiendo una ayuda importante por parte de la informática, que nos evita muchas tareas repetitivas. También es cierto que tiene sus complicaciones25, aunque este no es un tema a tratar en esta ponencia.
Con la informática conseguimos tener la historia clínica siempre a nuestra disposición, tanto para los pacientes programados como para las visitas espontáneas9 y las urgencias. Conseguimos que los pacientes estén correctamente identificados en todos los papeles que generamos, y evitamos que vuelvan a consulta por nuestros errores burocráticos10.
Conseguimos que los partes de confirmación se hagan al momento y sin errores y que la medicación crónica esté mucho mejor controlada24.
En resumen, supone un buen sistema aunque a veces esté presentado en un mal formato. Lo que sí está claro es que va mejorando y que pronto tendremos una historia clínica compartida, por lo menos en parte con los distintos niveles asistenciales25 y que las altas hospitalarias, interconsultas, radiología, electrocardiograma (ECG), analíticas y demás pruebas complementarias estarán dentro de la propia historia.
LA AYUDA DEL PERSONAL DE SOPORTE
Hay dos temas que han de salir, si no han salido ya, de nuestra consulta al precio que sea: las recetas de medicación crónica y los partes de confirmación de las IT.
Medicación crónica
Antes de la introducción de la informática24 era un tema que se dejaba en manos de la consulta de enfermería con el consiguiente enfado de este personal2,3 y el tenernos que oír más de una vez aquello de "no me toca". Actualmente, ya sin la contribución que durante años ha sido impagable del personal de enfermería, es una labor que corresponde al personal administrativo. Diferentes son las fases del proceso: primero la introducción de la medicación con la posología y la duración del tratamiento por el facultativo; segundo, la gestión masiva de recetas por parte del administrativo fuera de la consulta como un puro acto administrativo; tercero, la firma de las recetas que puede ser personal por el propio médico, digitalizada en el sistema informático que genera las recetas o delegada en otro miembro del equipo; cuarto, la entrega de la medicación al paciente en dependencias administrativas; y quinto, la renovación, en principio anual, de la medicación crónica.
Partes de confirmación de las IT
Al igual que con las recetas es un tema que nos ha burocratizado24 mucho la consulta. Nosotros, y en muchos casos nuestra enfermera, nos hemos tenido que pasar muchas horas al año preparando los partes de confirmación y las altas laborales3. Con la informática esto ha pasado a mejor vida, pero todavía nos queda la visita semanal del paciente de baja en busca de los partes. Esto genera como promedio entre 30 y 50 visitas a la semana por cuestiones sólo burocráticas. Como nuestra obligación en las IT es hacer la baja, las revisiones periódicas el día 18 de la IT, y a partir de entonces cada 28 días, y el control evolutivo hasta el alta laboral. La solución más eficaz consiste en derivar al personal administrativo los partes de confirmación haciendo por nuestra parte el seguimiento cada 4 semanas hasta el alta.
LA AYUDA DE LA ADMINISTRACION SANITARIA
De lo dicho hasta ahora respecto de cómo intervenir en nuestra agenda para eliminar nuestras listas de espera hemos dejado para el final a la Administración. Es la que más puede hacer por la dignificación de nuestro trabajo, pero es el factor sobre el que menos podemos incidir.
Estamos seguros de que si dotaran a nuestros centros de las estructuras necesarias y nos redujeran los ratios de población asignada, a los que realmente podemos ver, haciendo una medicina que nos permitiera centarnos en el individuo26 y tuviéramos un elevado poder de resolución, la cosa cambiaría.
Pero no trata esta ponencia de aumentar los recursos, sino de administrarlos mejor, por lo que se hace necesario pedir a la Administración que coordine y vigile la relación con los distintos niveles asistenciales8,27, que las relaciones entre éstos sean fluidas y que con las derivaciones se obtenga el máximo provecho.
También debemos eliminar las hojas interconsulta repetidas anualmente para la burocracia del segundo nivel. También deberían eliminar los volantes para visitar a los especialistas que comparten historia clínica. En estos casos debería ser suficiente con las anotaciones de la historia clínica.
También sería bueno anular los volantes de tratamiento ambulatorio, ECG, espirometrías, audiometrías, vacunaciones, etc., que habitualmente hacemos y que con una historia clínica informatizada, y de uso y consulta por el personal de enfermería carece de sentido.
Una última petición a la Administración Sanitaria: que nos permita realizar un seguimiento activo de las IT, controlando la agenda del paciente en situación de IT, tanto de las derivaciones a especialistas, exploraciones complementarias y listas de espera quirúrgicas.
Parece que si alguien está de IT debemos hacer lo posible para que se reincorpore a su trabajo lo antes posible, por el ahorro que esto supone en recursos públicos. Haciéndolo así conseguiríamos que el simulador no tardara un mes en hacerse la radiografía que le pedimos, otro mes más en ir al especialista y otro en darnos la respuesta del mismo.
El paciente que tiene realmente un problema de salud que le impide realizar su trabajo tendrá en nosotros a alguien
que le guíe por el sistema sanitario y agilice su proceso.
CONCLUSIONES
Debemos controlar nuestra agenda y hacerla flexible en función de los picos de demanda7.
Debemos reservar el tiempo necesario en nuestra agenda de cada día para poder realizar una visita espontánea con todas las garantías, para no discriminar a esta población joven y trabajadora de la población crónica15.
Debemos cuidarnos y ser capaces de analizar aquello que nos angustia para tratar de no caer en el desánimo20.
Con la ayuda del personal de enfermería debemos hacer un seguimiento correcto de las personas con enfermedades crónicas2,14,20.
Con la ayuda del personal administrativo tenemos que sacar de la consulta las recetas de medicación crónica y los partes de confirmación2,14.
Con nuestras peticiones hemos de conseguir que la Administración Sanitaria nos permita tener una mejor coordinación con los profesionales adscritos a nuestro equipo y con otros niveles asistenciales2,14.
Y todo lo anterior sin perder de vista que el sistema sanitario ha de estar centrado en el paciente y que debemos emplear los recursos de los que disponemos con el máximo de eficacia y eficiencia26.
