Analizar la efectividad de las medidas de higiene del sueño y la terapia conductual basada en el control de estímulos para el insomnio crónico de pacientes polimedicados.
DiseñoEstudio de intervención sin grupo control tipo antes-después.
EmplazamientoCentro de Salud Molino de la Vega (Huelva).
ParticipantesSe seleccionó una muestra aleatoria de 235 pacientes polimedicados. La intervención se realizó en 28 pacientes que cumplían los criterios de inclusión.
IntervenciónEnseñar las medidas de higiene del sueño y la terapia de control de estímulos en sesiones semanales individuales de 30min de duración durante 6 semanas.
Seguimiento con los diarios de sueño y el cuestionario de calidad del sueño de Pittsburg.
MedicionesVariables dependientes: calidad del sueño, latencia y tiempo total de sueño, tiempo despierto después de iniciado el sueño.
ResultadosSe incluyeron 196 pacientes. 65,8% mujeres, edad media de 68,5 años (DE=9,3). El 68,9% duermen mal. Peor calidad del sueño en los que consumen hipnóticos (p=0,001) y en las mujeres (p=0,003).
28 pacientes iniciaron la intervención, hubo 3 pérdidas.
Tras la misma mejoran todos los parámetros. La puntuación en el cuestionario de calidad del sueño de Pittsburg disminuye en promedio 4,8 puntos (IC95% 3,9–5,6); la latencia en 23,4min (IC95%: 15,2–31,5) y el tiempo despierto después de iniciado el sueño en 34,9 (IC95%: 18,1–51,8); el tiempo total de sueño se incrementa en 71,6min (IC95%: 42,6–100,5).
ConclusionesLas medidas en higiene del sueño y el control de estímulos han sido efectivas en pacientes polimedicados con insomnio crónico.
To examine the effectiveness of sleep hygiene education and behavioral therapy based on stimulus control for chronic insomnia in patients using many drugs.
DesignQuasi-experimental study without before-after control group.
SettingMolino de la Vega Health Care Center (Huelva).
ParticipantsA random sample of 235 patients using five or more drugs. A total of 28 participants fulfilled the conditions for intervention.
InterventionTeaching sleep hygiene and stimulus control for six 30-minute sessions. Follow-up through sleep diaries and the Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) were used for monitoring.
MeasurementsThe main outcome measures were sleep quality, sleep-onset latency (SL), total sleep time (TST) and total wake time (TWT).
Results196 patients were included in the study (65.8% female, mean age 68.5 (SD 9.3) years. 68.9% of the patients reported sleep problems. Patients using hypnotic drugs (p=0.001) and women (p=0.003) had worse sleep quality. Of the 28 participants enrolled in the intervention, 3 dropped out. The intervention had improved all outcome measures. PSQI score decreased an average of 4.8 points (95% CI: 3.9–5.6); SL decreased 23.4 minutes (95% CI: 15.2–31.5) and TWT 34.9 (95% CI: 18.1–51.8); TST showed an increase in 71.6 minutes (95% CI: 42.6–100.5).
ConclusionsSleep hygiene education and stimulus control have been effective in patients with chronic primary insomnia and polypharmacy.
El insomnio es el problema de sueño más común en la población general1. Con frecuencia se debe a una mala higiene del sueño2. El tratamiento habitual es de tipo farmacológico, con benzodiacepinas y antidepresivos. Su uso continuado genera dependencia y tolerancia, además de favorecer la aparición de efectos adversos e interacciones cuando existe polifarmacia.
La OMS en la versión para la Atención Primaria de la CIE 10 establece que el abordaje del insomnio por el médico de familia debe basarse en medidas de higiene del sueño y psicofarmacológicas.
Los tratamientos no farmacológicos no presentan los riesgos de tolerancia y dependencia de los hipnóticos y sus efectos, aunque más lentos, son más duraderos3.
El objetivo de este trabajo es analizar la efectividad de las medidas de higiene del sueño y la terapia conductual basada en el control de estímulos en el insomnio crónico de pacientes polimedicados, determinar la calidad del sueño mediante el cuestionario de calidad del sueño de Pittsburg (PSQI) y su relación con el consumo de estimulantes, y evaluar el uso de hipnóticos (tipos, tiempo de consumo e interacciones con la medicación habitual) y la automedicación (fig. 1).
Método
Se realizó un estudio de intervención sin grupo control tipo antes-después.
Se hizo un muestreo aleatorio simple entre los adultos mayores de 18 años polimedicados (consumo de 5 o más fármacos diarios durante más de 6 meses), registrados en el Centro de Salud Molino de la Vega en Huelva.
Sobre esta muestra se eligió el grupo para la intervención según los siguientes criterios:
- •
Criterios de inclusión: insomnio de conciliación y/o de mantenimiento de duración igual o superior a tres meses y mala calidad del sueño definida por una puntuación en el cuestionario PSQI ≥5.
- •
Criterios de exclusión: seguir las medidas de higiene del sueño o un tratamiento conductual para el insomnio; demencia u otros trastornos cognitivos; trastornos del ánimo u otras enfermedades psiquiátricas; insomnio secundario.
Con una prevalencia esperada del 15%, IC95% y una precisión del 5% se calculó una muestra para la primera parte del estudio de 196 pacientes (235 al hacer la corrección por pérdidas del 20%4).
La muestra para la intervención se obtuvo por muestreo consecutivo entre los pacientes que tenían una puntuación en el PSQI ≥5 (n=135), tras realizar una evaluación integral del sueño con una historia clínica en la que se recogían las circunstancias de aparición, el tipo de insomnio y el tiempo de evolución. Se hacía constar el horario de sueño-vigilia, la severidad del trastorno, las secuelas diurnas, el curso natural, los factores del entorno, el uso de medicación y los hábitos tóxicos. Se hizo una valoración psicológica con escalas de depresión y ansiedad. Una vez completada la evaluación, 28 pacientes cumplían los criterios de inclusión para la intervención.
Se recogieron las variables edad, sexo, número de principios activos (tipos y tiempo de uso de los hipnóticos) y hábitos tóxicos. La calidad del sueño se midió a partir del PSQI, diseñado por Buysse et al en 1988, adaptado y validado en nuestro país por A. Royuela Rico y J. A. Macías Fernández5. Consta de 19 ítems autoevaluados por el paciente y 5 cuestiones evaluadas por el compañero de cama. La puntuación total oscila entre 0–21 puntos (a mayor puntuación peor calidad del sueño). Buysse propone un punto de corte en 5 (≥5 serían malos dormidores).
Otras variables medidas a partir de los diarios de sueño son: latencia del sueño (LIS) (tiempo transcurrido desde que se apaga la luz hasta que se inicia el sueño); despertares después de iniciado el sueño (TDIS) (tiempo que pasa despierto desde el primer inicio del sueño hasta el último despertar); tiempo total de sueño (TTS) (diferencia entre el tiempo que ha permanecido en la cama y el tiempo total que ha estado despierto).
Un médico de familia realizó la entrevista a los pacientes, que cumplimentaron el cuestionario PSQI analizó las características del sueño mediante un cuestionario y se descartó la presencia de ansiedad o depresión con la escala de ansiedad de Zung y la escala de depresión de Hamilton. A los que cumplían los criterios de inclusión se les pidió el consentimiento informado para realizar la intervención.
El tratamiento conductual consistió en dar a conocer las medidas básicas de higiene del sueño y enseñar la terapia de control de estímulos6. La intervención se llevó a cabo en sesiones semanales individuales de 30min de duración, durante 6 semanas. Se determinó la puntuación en PSQI un mes antes y uno después de la intervención y la media semanal en las variables medidas en los diarios, una semana antes y una después de la misma.
Inicio del estudio en julio del 2005 y finalización en diciembre del 2006.
Para el análisis estadístico se utilizó el SPSS 14.0 (SPSS, 2005). Se obtuvieron medias, medianas y DE para variables cuantitativas, y porcentajes para las categóricas. Se calcularon los IC95%. La asociación estadística entre las variables de interés se estudió con la prueba t de Student para las cuantitativas y ji-cuadrado para las categóricas.
Para valorar el grado de asociación entre las variables cuantitativas «puntuación en PSQI» y «tiempo de consumo de hipnóticos» se obtuvo el coeficiente de correlación de Spearman. El análisis de la intervención se hizo con la prueba t de Student-Fisher para datos apareados. Son estadísticamente significativos los valores de p<0,05. Para medir el efecto del consumo de hipnóticos sobre el cambio en el PSQI, LIS, TTS y TDIS producido por la intervención se hizo una regresión lineal.
ResultadosEl 65,8% de la muestra son mujeres. La media (DE) de edad es 68,5 (9,2) años. Un 14,2% consumen estimulantes a diario. Los pacientes toman en promedio 6,6 principios activos diarios (DE=1,8).
La media de la puntuación en el PSQI es de 7,9 puntos; IC95%: 7,3–8,5. Considerando 5 como punto de corte, el 68,9% de los pacientes son clasificados como malos dormidores. Las características del sueño según la puntuación obtenida en cada uno de los componentes se describen en la tabla 1.
Características del sueño en el último mes según la puntuación obtenida en el cuestionario de calidad del sueño de Pittsburg
| Variables | |||||
| Calidad subjetiva | n (%) | Latencia | n (%) | Perturbaciones | n (%) |
| Muy buena | 22 (11,2) | <=15min | 69 (35,2) | No | 11 (5,6) |
| Bastante Buena | 130 (66,3) | 16 a 30 | 65 (33,2) | <1 vez/sem | 164 (83,7) |
| Bastante mala | 40 (20,4) | 31 a 60 | 18 (9,2) | 1–2 veces/sem | 21 (10,7) |
| Muy mala | 4 (2) | >60 | 44 (22,4) | >=3 veces/sem | 0 |
| Duración | n (%) | Eficiencia | n (%) | Uso hipnóticos | n (%) |
| > 7h | 35 (17,9) | >85% | 56 (28,6) | No | 103 (52,6) |
| 6–7h | 91 (46,4) | 75–84% | 31 (15,8) | <1 vez/sem | 12 (6,1) |
| 5–6h | 45 (23) | 65–74% | 38 (19,4) | 1–2 veces/sem | 8 (4,1) |
| <5h | 25 (12,8) | <64% | 71 (36,2) | 3 ó más/sem | 73 (37,2) |
| Disfunción diurnal | n (%) | Calidad global del sueño | n (%) | ||
| No | 137 (69,9) | Buena (PSQI<5) | 61 (31,1%) | ||
| Un leve problema | 51 (26) | Mala (PSQI>=5) | 135 (68,9%) | ||
| Un problema | 7 (3,6) | ||||
| Un grave problema | 1 (0,5) | ||||
min: minutos; sem: semanas.
Los resultados del estudio sugieren que la calidad de la dormición es peor en las mujeres (p=0,003) y en los que consumen hipnóticos (p=0,001) (tabla 2).
Calidad del sueño y factores asociados
| Buen dormidor | Mal dormidor | p | |||
| Variables | n | % | n | % | |
| Uso de hipnóticos | |||||
| Sí | 9 | 14,8 | 81 | 60 | 0,0001 |
| No | 52 | 85,2 | 54 | 40 | |
| Sexo | |||||
| Hombres | 30 | 49,2 | 37 | 27,4 | 0,003 |
| Mujeres | 31 | 50,8 | 98 | 72,6 | |
| Consumo de estimulantes | |||||
| Sí | 12 | 19,7 | 16 | 11,9 | 0,153 |
| No | 49 | 80,3 | 118 | 88,1 | |
| Automedicación | |||||
| Sí | 3 | 4,9 | 14 | 10,4 | 0,209 |
| No | 58 | 95,1 | 121 | 89,6 | |
El 45,92% sigue tratamiento con hipnóticos, siendo el tiempo medio de consumo de 46 meses; IC95%: 34,4–57,7. Los hipnóticos utilizados se presentan en la tabla 3.
Tipos de hipnóticos consumidos por los pacientes
| n (%) | |
| Alprazolam | 17 (18,9) |
| Lorazepam | 17 (18,9) |
| Clorazepato | 13 (14,4) |
| Diazepam | 11 (12,2) |
| Lormetazepam | 9 (10) |
| Zolpidem | 6 (6,7) |
| Bromazepam | 4 (4,4) |
| Ketazolam | 3 (3,3) |
| Amitriptilina | 3 (3,3) |
| Loprazolam | 2 (2,2) |
| Midazolam | 2 (2,2) |
| Triazolam | 1 (1,1) |
| Flurazepam | 1 (1,1) |
| Tetrazepam | 1 (1,1) |
En el 62,2% de los pacientes se producen interacciones farmacológicas (tabla 4).
Características de las interacciones por hipnóticos
| Variables | n (%) |
| Naturaleza de la interacción | |
| Farmacocinética | 27 (48,2) |
| Farmacodinámica | 18 (32,4) |
| Desconocida | 7 (12,5) |
| Ambas | 4 (7,14) |
| Severidad de la interacción | |
| Menor | 17 (30,3) |
| Moderada | 22 (39,2) |
| Mayor | 11 (19,6) |
| Moderada y mayor | 5 (8,9) |
| No especificada | 1 (1,7) |
n: número de interacciones.
El 8,7% de los pacientes se automedica para el insomnio.
La puntuación en el PSQI presenta una asociación lineal positiva con el tiempo de consumo de hipnóticos, que es significativa (RS=0,519; IC95%: 0,41–0,61).
Se seleccionaron 28 pacientes para la intervención, finalizando la misma 25. Las características de la muestra aparecen en la tabla 5.
Características de los pacientes seleccionados para la intervención
| Pacientes tratados | Pérdidas | |
| Variables | N=25 | N=3 |
| Edad en años | ||
| Media (DE) | 64,8 (11,3) | 71 (15,1) |
| Sexo, n (%) | ||
| Hombres | 5 (20) | 1 (33,3) |
| Mujeres | 20 (80) | 2 (66,7) |
| Número de fármacos que consumen de forma crónica | ||
| Media (DE) | 6,2 (1,7) | 6 (1) |
| Consumo de hipnóticos n (%) | ||
| Sí | 15 (60) | 3 (100) |
| No | 10 (40) | |
DE:desviación estándar.
La calidad del sueño antes de la intervención es mala (puntuación media en PSQI=12,9), con una LIS=48,16min, TTS=288min y TDIS=70,48min (tabla 6).
Características del sueño de los pacientes antes y después de la intervención
| Antes | Después | ||||
| Nválidos=25 | Nválidos=25 | ||||
| Variables | Media | IC del 95% | Media | IC del 95% | p¿ |
| Puntuación en el Cuestionario de Calidad del sueño | 12,9 | 11,8–14 | 8,1 | 7–9,2 | <0,0001 |
| Latencia de inicio del sueño (minutos) | 48,1 | 35,3–60,9 | 24,7 | 14,3–35,1 | <0,0001 |
| Tiempo total de sueño (minutos) | 288 | 254,6–321,3 | 359,6 | 331,2–387,9 | <0,0001 |
| Tiempo despierto después de iniciado el sueño (minutos) | 70,4 | 47,3–93,6 | 35,5 | 22,9–48 | <0,0001 |
Tras la intervención mejoran todos los parámetros del sueño. La puntuación en el PSQI disminuye en promedio 4,8 puntos; IC95%: 3,9–5,6 (p<0,001); la LIS en 23,4min.
IC95%: 15,2–31,5 (p<0,001) y TDIS en 34,9; IC95%: 18,1–51,8 (p<0, 001); el TTS se incrementa en 71,6min; IC95%: 42,6–100,5 (p<0,001).
Efecto del consumo de hipnóticos en los resultados de la intervención: La media del cambio producido por la intervención en el PSQI y LIS, se incrementa en 0,33 puntos (p=0,695) y 0,16min (p=0,984) respectivamente en los pacientes que toman hipnóticos respecto a los que no lo hacen. La media del cambio en el TTS y TDIS disminuye en 0,5min (p=0,987) y 21,1min (p=0,191) respectivamente en los que toman hipnóticos respecto a los que no los toman.
DiscusiónLa media en la puntuación del PSQI (7,9) no difiere de la encontrada por Vázquez García7 para pacientes que toman más de 4 fármacos (8,3). Esta es mayor en los que toman hipnóticos, lo que se traduce en un sueño de mala calidad. Este último aspecto puede ser explicado por la tolerancia que aparece tras el uso prolongado de benzodiacepinas, que en la muestra es en promedio de 46 meses; Lechevallier N.8 observó que el 77% de los pacientes habían tomado benzodiacepinas al menos durante 2 años.
Al igual que en otros estudios9–11 se ha encontrado que la calidad del sueño es mala en las mujeres.
La prevalencia de consumo de hipnóticos es alta (45,9%) y mayor que en otros trabajos como el de Fourrier A.12 (31,9%).
Las mujeres consumen más hipnóticos (51,9 vs. 34,3%). En esto coinciden otros muchos estudios como los de Fourrier A. y Del Río M.C.12,13
Las benzodiacepinas más utilizadas son las de vida media intermedia (35,6%), coincidiendo con lo obtenido por Rayón P.14 en el estudio sobre consumo de hipnóticos en España.
En el 62,2% de los pacientes que toman hipnóticos se han descrito potenciales interacciones con su medicación habitual, siendo estas adversas en el 100% de los casos.
El porcentaje de pacientes con insomnio que se automedican es más elevado (8,7%) que en otros estudios como el de Sanfélix J.15 (5,8%), aunque en este último solo se recoge el consumo de hierbas medicinales. La automedicación se asocia a mala calidad del sueño15.
Todos los parámetros investigados (LIS, TTS, TDIS y calidad del sueño) mejoran tras la intervención. Estos hallazgos son semejantes a los descritos en el ensayo de Morgan K.16 en el que se reduce la LIS y la puntuación enel PSQI en 24min y 3,8 puntos respectivamente. En este estudio la puntuación del PSQI se reduce en 4,8 puntos pero sigue en rango patológico. La disminución del TDIS es 34,9min mayor que la encontrada por otros investigadores17,18.
Una limitación es la posible influencia del terapeuta en los resultados obtenidos y el que los pacientes saben que están siendo estudiados. La evidencia de la efectividad de este tratamiento se podría mejorar si se plantease un ensayo clínico aleatorio. Serían necesarios estudios a largo plazo para evaluar la efectividad en el tiempo.
El tratamiento no farmacológico para el insomnio crónico, realizado por médicos de familia, ha sido efectivo en pacientes polimedicados. La intervención, además de mejorar los síntomas, permite hacer un uso más racional de los hipnóticos con otras alternativas de tratamiento.
El presente trabajo ha sido becado por la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia. Ha obtenido el primer premio en los XVI Premios Científicos Maese Alonso 2008.
