Calcular el tiempo en rango terapéutico (TRT) de los pacientes con fibrilación auricular no valvular anticoagulados del Centro de Salud de Aravaca, y la puntuación en la escala CHADS2.
EmplazamientoZona básica de salud de Aravaca (Madrid).
DiseñoEstudio retrospectivo observacional.
ParticipantesLa Comunidad de Madrid facilita un listado de los pacientes con fibrilación auricular no valvular y tratamiento anticoagulante del centro. Se excluyen aquellos con menos de 8 INR, los que comenzaron el tratamiento después de enero 2011, interrumpieron el tratamiento por procesos intercurrentes o presentaban cáncer o coagulopatías. El periodo de estudio es del 1-01-2012 al 1-01-2013.
Mediciones principalesEl TRT (fracción de INR en rango) fue la variable principal. También se calculó la puntuación en la escala CHADS2.
ResultadosObtuvimos un valor de TRT de 56,28% (59,5-53,1) de una muestra de 963 INR. El 52% de los pacientes tenían un TRT<60%. Los pacientes fueron 65, con una media de edad de 80±7,5 años. La distribución de los factores de riesgo de la escala CHADS2 fue: insuficiencia cardíaca 18,5%; hipertensión arterial 80%; diabetes 29,2%, y episodios embólicos 18,5%.
ConclusiónEl resultado del TRT de nuestra muestra es subóptimo (<60%), lo que implica un mayor riesgo de episodios cardioembólicos y un aumento de la probabilidad de sangrado. Creemos necesario incorporar a nuestra práctica clínica una medida objetiva de la calidad de la anticoagulación que identifique los pacientes mal controlados para introducir medidas correctoras.
To calculate the time in therapeutic range (TTR), as well as the scores on the CHADS2 scale in anticoagulated patients with non-valvular atrial fibrillation, attending the Primary Care Health Centre of Aravaca.
LocationBasic health area of Aravaca (Madrid).
DesignRetrospective observational study.
ParticipantsThe Community of Madrid provides a list of patients with non-valvular atrial fibrillation and on anticoagulant therapy in the centre. Excluding those with less than 8 INRs, who began treatment after January 2011, interrupted by inter-current treatment or had cancer or coagulopathy. The study period is from 1 January 2012 to 1 January 2013.
Main measurementsThe TTR (fraction of INRs in range) was the primary endpoint. The score was also calculated on the CHADS2 scale.
ResultsA value of 56.28% TTR (59.5-53.1) was obtained from a sample of 963 INRs. Just over half (52%) of patients had a TTR<60%. There were 65 patients with a mean age of 80±7.5 years. The distribution of risk factors for the CHADS2 scale was: Heart failure 18.5%; hypertension 80%; diabetes 29.2%, and embolic events 18.5%.
ConclusionThe results of our sample TTR is suboptimal (<60%), which implies an increased risk for embolic episodes and increased likelihood of bleeding. We need to incorporate into our clinical practice an objective measure of the quality of anticoagulation in order to identify poorly controlled patients and introduce corrective measures.
La fibrilación auricular no valvular (FANV) es la arritmia más frecuente en los países industrializados. En el estudio OFRECE1 se ha estimado que la prevalencia en España es del 4,4%, que correspondería a más de un millón de personas, aumenta progresivamente a partir de los 60 años, y en mayores de 80 alcanza el 17,7%. Estas cifras difieren del 1-2% que se manejaba anteriormente en la literatura2.
Es importante por su capacidad de producir 5-6 veces más accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA) isquémicos cardioembólicos3, que son más invalidantes, más recurrentes, precisan un tiempo mayor de hospitalización4 y se asocian al doble de mortalidad3. Se considera a la FANV como el segundo factor de riesgo tras la hipertensión, como lo demuestra el registro español EPICE (18,4%)5. Por ello, su prevención con tratamiento anticoagulante es clave, como se ha demostrado de forma concluyente en diferentes estudios6,7.
En Atención Primaria, para estratificar el riesgo de ACVA y dependiendo de este indicar la anticoagulación se aplica la escala CHADS28, en la que si es mayor o igual a 2 estaría indicada, sin olvidar valorar el riesgo de sangrado.
Hasta hace unos años solo contábamos con los fármacos dicumarínicos o antivitamina K, pero actualmente disponemos de nuevos anticoagulantes orales, como dabigatrán, ribaroxabán y apixabán, que han demostrado la no inferioridad y la superioridad en algunos9–11 para la prevención de eventos embólicos en pacientes con FANV, y con una mayor seguridad de uso.
Se ha demostrado que el tratamiento con antivitamina K debe ser de la máxima calidad para que sea efectivo y evitar complicaciones12. Hasta tal punto es importante esta calidad que en varios estudios en condiciones de la vida real se ha observado que la disminución del riesgo relativo de ACVA es del 50% en centros especializados en anticoagulación y de entre un 35-22% en el ámbito de la Atención Primaria, en comparación con el 65% calculado en los ensayos clínicos6,7.
Para medir esta calidad se recomienda calcular el tiempo en rango terapéutico (TRT)13,14 porque se ha demostrado que un valor inferior a 58-60%12 significaría una pérdida de la eficacia en la prevención de eventos tromboembólicos, mientras persistiría el riesgo de hemorragia mayor. Existen 3 formas de calcularlo, pero no existe un consenso sobre cuál es la más adecuada. Estas son: la interpolación lineal de Rosendaal, la fracción de INR en rango y un corte transversal del registro de INR. En un estudio que compara los 3 métodos14 no encontraron diferencias entre los 2 últimos, pero sí con el método de Rosendaal, que fue inferior, sin que los autores supieran explicar el porqué. En cambio, en el reciente estudio de la Comunidad de Madrid15, obtienen que el porcentaje de INR infravalora el grado de control, explicándolo porque los pacientes peor controlados precisan más determinaciones, y de esta forma están más representados. Por ello, los autores recomiendan el método de Rosendaal y, en caso de no ser posible su uso, el análisis transversal del último INR, puesto que es el que más se aproxima a la interpolación lineal en su trabajo.
Varios estudios12,16 han calculado este parámetro, observándose valores entre el 44-78% en los distintos países participantes, incluida España, donde estos se sitúan entre el 64,9-66%16; todos estos datos, obtenidos en el contexto de ensayos clínicos y a nivel hospitalario. En el ámbito de la Atención Primaria el TRT es inferior al observado en clínicas especializadas en anticoagulación, y también variable según el país del estudio (Finlandia 65%; Italia 56%, y EE. UU. 53,7%)17–19. En España estos datos son escasos, a pesar de que el control de estos pacientes se realiza mayoritariamente en este nivel.
El objetivo principal de nuestro estudio es calcular el TRT de los pacientes con FANV anticoagulados con fármacos antivitamina K en el Centro de Salud de Aravaca, situado en el área noroeste de Madrid.
Como objetivos secundarios nos proponemos medir la puntuación en la escala CHADS2 de nuestros pacientes y el TRT para cada una de las posibles puntuaciones en la misma, y calcular la prevalencia de episodios de tromboembolismo y hemorrágicos.
Material y métodosSe llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo y trasversal en el Centro de Salud de Aravaca, en la zona noroeste de Madrid. La población atendida es aproximadamente de 28.000 pacientes mayores de 14 años, de los que un 19% (5.300 pacientes) son mayores de 65 años, y de estos, unos 1.250 (23%) están institucionalizados en residencias.
Se revisaron todas las determinaciones de INR realizadas durante el año 2012 de 65 pacientes con FANV, anticoagulados con dicumarínicos y que habían iniciado el tratamiento al menos un año antes (antes del 1 de enero de 2011). Se excluyeron los pacientes que se habían realizado menos de 8 determinaciones de INR durante el año de seguimiento, aquellos sometidos a intervenciones quirúrgicas que requerían la suspensión temporal de la anticoagulación y lo que tenían historia de cáncer o enfermedad relacionada con la coagulación, por su probable influencia en el control de la misma. Esta muestra se obtiene a través del Departamento de Informática del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid, que nos facilita un listado de todos los pacientes del centro con el episodio de fibrilación auricular y en tratamiento con acenocumarol.
Para el cálculo del TRT, principal objetivo del estudio, se consideró la proporción de INR que se encontraban en rango, sobre todo por su sencillez de cálculo. Se consideró como óptimo un TRT mayor o igual a 60%.
Así mismo, como objetivos secundarios calculamos la escala CHADS2 (insuficiencia cardíaca=1 punto; hipertensión arterial=1 punto; edad mayor o igual a 75 años=1 punto; diabetes mellitus=1 punto; ACVA, accidente isquémico transitorio o embolismo sistémico previo=2 puntos) de todos los pacientes para estratificar el riesgo de ACVA y calcular la calidad de la anticoagulación según este riesgo, y buscamos episodios hemorrágicos y tromboembólicos y los INR asociados a los mismos.
Las variables cuantitativas continuas se recogen como media±desviación estándar y se comparan utilizando la t de Student. Las variables cualitativas se presentan como porcentajes con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) y se comparan con la prueba de Chi-cuadrado.
El estudio obtuvo la aprobación del Comité de Investigación y Ética de nuestra Área de Salud.
ResultadosLos pacientes con FANV anticoagulados con dicumarínicos seguidos en nuestro centro y que cumplían los criterios de inclusión fueron 65, de los que el 47,7% fueron varones con una media de edad de 80,3±7,4 años, y un 52,3% mujeres con una media de edad de 79,8±7,7 años.
Entre los factores de riesgo incluidos en la escala CHADS2 destaca la mayor proporción de diabéticos (45,2%) entre los varones, alcanzando esta diferencia significación estadística con una p=0,007. Los casos de ACVA son próximos al doble en las mujeres (23,5 frente al 12,9%), sin que esta diferencia sea estadísticamente significativa.
La media de puntuación en la escala CHADS2 es de 2,4±1,2, prácticamente igual en ambos sexos. El 79,9% de todos los pacientes tienen una puntuación mayor o igual a 2 en dicha escala, que sería una clara indicación de anticoagulación.
Todas estas características se resumen en la tabla 1.
Características de los pacientes de la muestra
| Total (N=65) | Varones (n=31; 47,7%) | Mujeres (n=34; 52,3%) | |
|---|---|---|---|
| Edad en años, media±DE | 80±7,5 | 80,3±7,4 | 79,8±7,7 |
| Factores de riesgo de la escala CHADS2, % (IC 95%) | |||
| HTA | 80 (90,5-69,5) | 77,4 (93,7-61,1) | 82,4 (93,2-65,5) |
| DM | 29,2 (41,1-17,4) | 45,2 (60,9-22,9); p<0,01 | 14,7 (31,1-4,9) |
| ICC | 18,5 (28,7-8,3) | 16,1 (33,7-5,4) | 20,6 (35,6-5,5) |
| ACVA, TIA, ETE | 18,5 (28,7-8,3) | 12,9 (29,8-3,6) | 23,5 (39,3-7,8) |
| Puntuación de la escala CHADS2, % (IC 95%) | |||
| 0 | 6,2 (15-1,7) | 3,2 (16,7-0,08) | 8,8 (23,7-1,9) |
| 1 | 13,8 (23-4,7) | 16,1 (33,7-5,4) | 11,8 (27,4-3,3) |
| 2 | 36,9 (49,4-24,4) | 38,7 (57,5-19,9) | 35,3 (52,8-17,8) |
| 3 | 21,5 (32,3-10,8) | 22,6 (38,9-6,2) | 20,6 (35,6-5,5) |
| 4 | 16,9 (26,8-7) | 12,9 (29,8-3,6) | 20,6 (35,6-5,5) |
| 5 | 4,6 (12,9-1) | 6,5 (21,4-0,8) | 2,9 (15,3-0,1) |
| 6 | 0 (5,5-0) | 0 (11,2-0) | 0 (10,3-0) |
| Puntuación de la escala CHADS2, media±DE | 2,4±1,2 | 2,4±1,2 | 2,4±1,3 |
En cuanto a los INR analizados, se contabilizaron un total de 963, de los cuales 542 (56,2%) estaban dentro del rango terapéutico (2-3), 206 (21,4%) eran<2 (1,1-1,9) y 215 (22,3%)>3 (3,1-6,9). Se obtiene un TRT del 56,28%, con un IC 95% de 59,5-53,1, mayor en las mujeres (59,2%; IC 95% 63,7-54,7), con una p=0,068. El 52% de los pacientes tenían un TRT<60%.
La media de INR por paciente fue de 14,8±2,9.
Se observa una tendencia al aumento del TRT según se incrementa la puntuación en la escala CHADS2, con una p=0,06.
Estos resultados se resumen en la tabla 2.
Tiempo en rango terapéutico total y según la puntuación en la escala CHADS2
| INR (963/542) | INR varones (478/255) | INR mujeres (485/287) | |
|---|---|---|---|
| TRT, % (IC 95%) | 56,3 (59,5-53,1) | 53,3 (57,9-48,7). NS; p=0,068 | 59,2 (63,7-54,7) |
| INR/paciente, media±DE | 14,8±2,9 | ||
| TRT/puntuación escala CHADS2, % (IC 95%) | |||
| 0 | 61,5 (75,7-47,4) | ||
| 1 | 51,2 (60,2-42,2) | ||
| 2 | 51,4 (56,6-46,1) | ||
| 3 | 61,3 (67,9-54,8) | ||
| 4 | 61,4 (69,7-53,1) | ||
| 5 | 63,6 (79-48,3) | ||
| 6 | 0. NS; p=0,06 | ||
Solo se ha encontrado un episodio tromboembólico en el periodo de estudio, sin conseguir información sobre el INR en el momento del evento, y ninguna hemorragia mayor.
DiscusiónEl valor obtenido del TRT en nuestro centro, que era el objetivo principal del estudio, ha sido del 56,28% (IC 95% 59,5-53,1), inferior al 60% considerado como límite para una anticoagulación eficaz para la prevención de episodios tromboembólicos con la máxima seguridad, de acuerdo con la información disponible17. No obstante, no difiere tanto de otros estudios españoles, que obtuvieron un 53% en Madrid20, un 63,5% en Málaga21, un 66% si se consideraba el último INR o un 33% si se tenían en cuenta los 3 últimos en el estudio FIATE22 a nivel nacional, o un 58,8% utilizando nuestro método, un 66,8% con el método de Rosendaal y un 70,5% con el trasversal del último INR en Madrid15, aunque este estudio incluye todos los pacientes anticoagulados por cualquier causa que precisen un INR entre 2-3.
Comparando nuestro resultado con los de estudios de otros países como Suecia (76,2%)23 y Finlandia (65%) parece que tienen una mejor calidad en el tratamiento anticoagulante, mientras que en Italia (56%) y EE. UU. (53,7%) apenas hay diferencias, aunque todos ellos utilizan el método de Rosendaal para calcularlo. Estos datos, como ya se comentó en la introducción, son en el ámbito de la Atención Primaria y en condiciones de la vida real, como en nuestro estudio.
A pesar de que el TRT es subóptimo, los pacientes con mayor riesgo de presentar un evento embólico, es decir, aquellos con mayor puntuación en la escala CHADS2 (3, 4 y 5), están mejor controlados (TRT 61,3, 61,4% y 63,6%, respectivamente) con una p=0,06. Esto podría explicarse porque al tener más enfermedades de base el seguimiento es más estrecho.
En cuanto a nuestra población, destaca la edad media avanzada de la misma (80±7,5), mayor que la del estudio FIATE22 y la del CHRONOS-TAO15, y que probablemente se deba a una característica peculiar de nuestra zona básica de salud. Esta población envejecida suele conllevar pluripatología y polifarmacia, que dificultan más aún el control con acenocumarol.
Otro aspecto a destacar es la distribución de los factores de riesgo incluidos en la escala CHADS2, que difiere también de la hallada en el estudio de Lobos-Bejarano et al., de tal forma que hay mayor proporción de hipertensos (80 frente a 75,3%), diabéticos (29,2 frente a 27,2%) y sobre todo de ACVA (18,5 frente a 9,8%), siendo nuestro resultado semejante al del registro español EPICES5. Estos datos explican la diferencia en la puntuación en la escala CHADS2 entre los 2 estudios (CHADS2 mayor o igual a 2: 79,9 frente a 68,8%). Aunque hay que tener en cuenta las limitaciones en cuanto a que ambos estudios son retrospectivos y trasversales y nuestra muestra no es aleatoria y se limita a un único centro.
Nos ha llamado la atención que un 6% de los pacientes tengan una puntuación de 0 en la escala CHADS2 y reciban tratamiento anticoagulante sin estar indicado. Es posible una indicación adicional, como la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa, o un error en el registro en la historia electrónica de los factores de riesgo incluidos o no en la escala. En el caso de los que tienen una puntuación de 1, que son un 13,4%, además puede ocurrir que se haya aplicado la otra escala disponible para valorar la anticoagulación (CHA2DS2-VASc), y que en esta sí haya una puntuación de 2 o mayor. Aún así, esta proporción es inferior a la del FIATE22 (19,4 frente a 31,2%), probablemente porque el número de pacientes es mucho menor.
El hecho de no haber observado ningún evento hemorrágico y solo uno embólico en el periodo de tiempo analizado puede explicarse por el pequeño tamaño de la muestra, por un periodo corto de tiempo de evaluación, así como por un posible error de registro.
ConclusiónPor los resultados en los ensayos con los nuevos anticoagulantes orales es posible que estemos ante un cambio en la forma de anticoagular a nuestros pacientes con FANV, aunque con la debida prudencia, porque será el uso de estos nuevos fármacos en condiciones de la vida real el que nos demostrará su lugar en la terapéutica anticoagulante.
El TRT en pacientes con FANV anticoagulados con acenocumarol no es óptimo, lo que conduce a una disminución de la eficacia del tratamiento, con una mayor posibilidad de efectos adversos. Por ello creemos necesaria una profunda reflexión sobre posibles mejoras en el control de la anticoagulación de los pacientes con FANV. Quizás sean necesarios más esfuerzos en mantener formados a los profesionales que manejan esta medicación, introducir programas informáticos de dosificación, incidir en una mejor educación del paciente, identificar a los enfermos peor controlados mediante un método estandarizado y que se pueda calcular fácilmente, ya sea el TRT u otros, y que se pueda integrar en la historia informatizada; y, si tras introducir medidas correctoras no se consiguen los objetivos, derivar a unidades especializadas en anticoagulación o plantearnos utilizar los nuevos anticoagulantes orales.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEste trabajo no ha contado con ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
