Descripción del caso: Varón de 73 años que acude a urgencias hospitalarias por caída con TCE, desorientación y amnesia de lo ocurrido. Es la tercera caída en 18 días. Refiere debilidad intensa en extremidades inferiores previa a los episodios y aumento de debilidad y astenia tras retirada del tratamiento para la artritis (deflazacort, AINEs). AP NAMC, hiperuricemia, poliartritis seronegativa. En tratamiento con alopurinol.

Exploración y pruebas complementarias: CYO, BHYP, eupneico, normocoloreado, constantes normales. Exploración neurológica: Glasgow 15, estrabismo divergente, ptosis palpebral ojo derecho, no diplopía, ni nistagmus, lenguaje, pares craneales, PICNR, pruebas cerebelosas, ROT, RCP y marcha normales. Herida incisa en región parietooccipital izquierda. Resto de exploración sin hallazgos. EKG ritmo sinusal 80 lpm, eje normal, no alteraciones de la reporalización. Analítica: hemograma, bioquímica, enzimas musculares y coagulación normales. TAC craneal: fractura oblicua en occipital izquierdo. Sangrado subaracnoideo en cisura interhemisférica anterior y en región fronto-temporal izquierda, pequeños focos contusivos corticales. Rx tórax, Holter cardiaco y ecocardio normales. AC AntiFML y AC antiFME positivos, estudio inmunológico, serología, marcadores tumorales negativos. El estudio neurofisiológico indica alteración de la unión neuromuscular, la respuesta a la neostigmina fue positiva. Mejoría clínica y cese caídas tras iniciar tratamiento con piridostigmina 60 mg 4/24h y prednisona 30 mg 0,5 comp/24h.

Juicio clínico: Miastenia gravis.

Diagnóstico diferencial: La debilidad muscular puede tener origen neuromuscular, reumatoideo, etc. Llegamos al diagnóstico de miastenia gravis tras descartar neuroastenia, sd. de Eaton-Lamberg, lesiones intracraneales, hipertiroidismo entre otros.

Comentario final: Primaria mejora la rentabilidad del estudio para llegar al diagnóstico, evitando nuevos episodios y sus consecuencias. La anamnesis orienta a debilidad muscular como causa de estas caídas, haremos diagnóstico diferencial de esta y descartaremos otras causas como sincopes, AIT, crisis epiléptica, drop attack, hipoglucemia. La clínica de la miastenia gravis puede ser inespecífica. Una correcta anamnesis y exploración con reflejos y sensibilidad normales y test de fatigabilidad de los grupos musculares afectos positivos orientan al diagnóstico. Descartamos neoplasia y enfermedad autoinmune asociada. El diagnóstico está basado en la detección de anticuerpos antireceptores de acetilcolina positivos en el 75% de las miastenias generalizadas, estudios electrofisiológicos (EMG de fibra aislada Sensibilidad 92% y estimulación repetitiva Sensibilidad 77%), escáner torácico que descarta timoma. Confirma el diagnostico el test de administración de fármacos anticolinesterásicos positivos.

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