Delacour en 1860 fue el primero en describir calcificaciones vasculares en los ganglios basales en un varón que presentaba rigidez, debilidad en miembros inferiores y temblor1. Conocida como enfermedad de Fahr, este es un nombre erróneo, ya que este autor describió un caso de calcificación en ganglios basales que no se corresponde con lo que entendemos actualmente por este término. Como las calcificaciones muestran una predilección por los ganglios basales y el núcleo dentado, parece más apropiado denominarla calcificación estrío-pálido-dentada bilateral (CEPDB)2.
La calcificación de los ganglios basales se ha asociado a más de 30 enfermedades, incluyendo infecciones, trastornos metabólicos y síndromes genéticos3,4. La incidencia de calcificaciones en los ganglios basales en estudios de neuroimagen es del 0,6%5, aunque la mayoría son muy pequeñas y generalmente confinadas al globo pálido. Su presentación clínica incluye manifestaciones extrapiramidales, cerebelosas y cognitivas, con una variante hereditaria, autosómica dominante la mayoría de las veces, y otra esporádica.
Mujer de 66 años hipertensa y síndrome de bradicardia-taquicardia por el que portaba un marcapasos definitivo. No había sufrido cirugía de tiroides ni había recibido tratamiento con antagonistas dopaminérgicos. Ausencia de antecedentes familiares de demencia o trastornos extrapiramidales.
Presenta un cuadro de 5 años de evolución de espasmo hemifacial bilateral asociado a distonía de cierre mandibular que era tratado con toxina botulínica con clara mejoría de los síntomas durante 4 meses. En los últimos 3 años la paciente desarrolla un deterioro cognitivo con apatía, retraimiento, disfunción ejecutiva y labilidad emocional junto con pérdida del cuidado personal.
Exploración neurológica: funciones corticales: consciente y orientada. No afasias, apraxias ni agnosias. Pares craneales: normales. Motor: tono normal, fuerza simétrica y conservada. ROT: ++/++++. RCP: flexor bilateral. Reflejos de liberación frontal: grasping y palmomentoniano positivos. Sensibilidad y cerebelo conservados. Marcha normal. Distonía de cierre mandibular y espasmo hemifacial bilateral asíncrono.
Evaluación neuropsicológica: trastorno leve de atención y desorientación temporoespacial, leve alteración de la comprensión lectora, déficit leve de la memoria episódica y del recuerdo de información remota. Disfunción frontal con perseveración en secuencias gráficas, pensamiento muy concreto, memoria de trabajo limitada y errores en la secuenciación de la expresión escrita.
Analítica: hemograma, coagulación, vitamina B12, fólico, glucosa, iones, función renal, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, anticuerpos antinucleares y proteinograma sin alteraciones relevantes. Paratohormona total y libre, calcio total e iónico y fósforo normales. Estudio genético de la enfermedad de Huntington negativo. Radiografías de manos y pies: ausencia de quistes óseos subcondrales. TAC craneal (fig. 1): retracción corticosubcortical con ligero predominio frontal. Calcificación bilateral a nivel de ganglios basales, tálamo y núcleos dentados del cerebelo.
El cerebro es un órgano especialmente protegido frente a diferentes toxinas debido a la existencia de la barrera hematoencefálica. Sin embargo, los núcleos subcorticales son vulnerables a varios minerales, así la acumulación de cobre produce la enfermedad de Wilson, la acumulación de hierro la de Hallevorden-Spatz, la de mercurio orgánico la de Minamata y el manganeso un parkinsonismo. Diferentes trastornos producen calcificación de los ganglios basales desconociéndose el motivo por el que estos procesos sistémicos producen un depósito focal en los ganglios basales. El hallazgo de calcificación en los ganglios basales en la neuroimagen obliga a descartar un hipoparatiroidismo, ya que es la causa más frecuente (70-80%)6.
Un registro con gran número de pacientes con CEPDB ha puesto de manifiesto que sólo el 68% de los casos son sintomáticos y el 32% estaban asintomáticos7. La manifestación clínica más frecuente es los trastornos de movimiento con un 55%. De ellos el 57% era parkinsonismo, 19% corea, 8% temblor, 8% distonía, 5% atetosis y 3% discinesia orofacial.
En nuestra paciente no existen antecedentes familiares clínicamente afectos y un hermano estudiado por vértigos periféricos no presentaba calcificaciones en ganglios basales en una TAC craneal realizada, pero no se puede excluir por completo una base hereditaria.
En un estudio neuropsicológico de pacientes con CEPDB se ha evidenciado una alteración en los tests que miden la función ejecutiva frontal8. Las alteraciones cognitivas descritas por otros autores incluyen lentitud de pensamiento, concentración y atención pobres y alteración de la memoria verbal y no verbal con lenguaje, abstracción y praxis normales9,10. Por lo que se piensa que la demencia frontosubcortical es el tipo más frecuentemente encontrado en estos pacientes.
La presencia de demencia frontosubcortical asociada a calcificación de los ganglios basales nos obliga a descartar otras enfermedades como la de Nasu-Hakola donde existen quistes óseos subcondrales11. También se ha descrito una demencia frontal con calcificaciones en los ganglios basales, es una forma esporádica de demencia presenil con ovillos neurofibrilares pero sin placas seniles en pacientes japoneses y que recibe el nombre con el acrónimo DNTC12. La evolución de la CEPDB es desfavorable hacia un empeoramiento progresivo. La respuesta a diferentes tratamientos es pobre, o transitoria13. La eliminación selectiva de los depósitos de calcio cerebral sin afectar al existente en huesos y otros tejidos parece ser una tarea imposible.
