Uno de los tratamientos de los enfermos con enfermedad de Alzheimer (EA) son los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChEI), como el donepezilo, la galantamina y la rivastigamina1. Estos fármacos actúan aumentando la actividad colinérgica cerebral; por otra parte, cuando un paciente se somete a una anestesia general la manera de antagonizar los efectos de los bloqueantes musculares de tipo no despolarizantes como el atracurio, es con la neostigmina, un AChEI que no atraviesa la barrera hematoencefálica y que actúa aumentando la acetilcolina en la hendidura sináptica de la placa muscular, por eso si este paciente padece EA y está en tratamiento con otro AChEI como el donepezilo, puede presentar una resistencia a la acción de este tipo de bloqueante muscular2,3. Pero además, la neostigmina actúa inhibiendo la actividad de la colinesterasa plasmática4,5, seudocolinesterasa o butirilcolinesterasa (BuChE) que también hidroliza la acetilcolina (aunque no es la específica para este proceso). Igualmente la BuChE muestra actividad sobre la hidrólisis de la succinilcolina (bloqueante muscular de tipo despolarizante) y una baja o nula actividad de BuChE por una anomalía genética, hepática o secundaria a fármacos, puede provocar procesos de apnea prolongada. El donepezilo también produce un alargamiento a la acción de la succinilcolina6 por disminución de la actividad de la BuChE2. También la rivastigmina1,7 disminuye la actividad de la BuChE. Actualmente se está tratando la EA con inhibidores de la BuChE (BuChEI) como la cimserina7.
Posteriormente al caso clínico mencionado en el artículo 2 hemos observado 10 pacientes más con EA, que no padecían alteraciones genéticas o enfermedad hepática y que estaban en tratamiento con un AChEI. Se les había realizado en una analítica de rutina preoperatoria la determinación de la actividad de la BuChE y después fueron intervenidos bajo anestesia general durante la cual se utilizaron los dos tipos de bloqueantes musculares. Las cifras de actividad de la BuChE fueron: 1.416 U/l (este paciente estaba en tratamiento con galantamina durante 10 meses), 1.761 U/l (donepezilo), 2.606 U/l (rivastigmina,18 meses), 2.767 U/l (donepezilo, 2 años), 2.927 U/l (donepezilo, 1 año), 4.023 U/l (donepezilo, 5 años), 4.279 (rivastigmina), 6.064 U/l (donepezilo, 4 meses), 7.048 U/l (galantamina) y 8.215 U/l (donepezilo) (Normal de BuChE 3.500 a 8.500 U/l). Sólo en dos de ellos existía una determinación anterior de la BuChE, en uno la cifra había disminuido desde 14.102 U/l, 5 años antes, a 4.023 U/l y en el otro desde 4.342 U/l, 2 años antes a 2.767 Ul. Como se puede observar no todos ellos muestran cifras bajas de esta enzima, pese al tratamiento con el AChEI.
No obstante, en los pacientes que mostraron cifras bajas de BuChE después del tratamiento con estos fármacos la respuesta a la succinilcolina estuvo alargada; así el tiempo medio de duración del bloqueo muscular, después de la administración de éste medicamento en los cinco primeros pacientes (BuChE<3.500 U/l) fue de 10 minutos, mientras que en los cinco últimos (cifras de BuChE normales) fue de 4 minutos. Además, con las dosis normales de atracurio no presentaban una adecuada relajación muscular y fue necesario incrementar las dosis del fármaco. La media de administración de atracurio en los cinco primeros pacientes (BuChE<3.500 U/l) fue de 52mg y la media de los otros cinco (BuChE>3.500 U/l) fue de 31mg. Sólo los pacientes que tenían cifras normales de BuChE ofrecieron un comportamiento adecuado a los dos tipos de bloqueantes musculares.
Ibebunjo et al8 observaron en ratas que el tratamiento crónico con un AChEI, como la tacrina, producía una tendencia a disminuir su efecto de resistencia a la relajación de la d-tubocurarina (bloqueante no despolarizante). Aunque esto puede no ser extrapolable a los seres humanos podría ser una de las causas por la que no todos los pacientes en tratamiento con estos fármacos, presentan un comportamiento no adecuado a los bloqueantes musculares.
Además, se sabe que un 15-20% de la población con EA muestran un metabolismo anómalo9 de los AChEI, la mitad de este grupo los metabolizan muy rápidamente, requiriendo altas dosis terapéuticas, mientras que la otra mitad ofrecen un pobre metabolismo de ellos, pudiendo tener efectos adversos aún en dosis bajas. Desconocemos si los pacientes con metabolismo lento de estos fármacos, son aquellos en que se altera la actividad de la BuChE y muestran una respuesta anormal tanto a los bloqueantes musculares como en cuanto a su acción terapéutica y efectos secundarios.
Dado que la casuística es corta no podemos sacar conclusiones pero es posible que los AChEI actualmente utilizados en el tratamiento de la EA puedan alterar la actividad de la BuChE, aunque desconocemos la causa de que esta alteración aparezca en nuestro estudio sólo algunos pacientes y no en todos. A pesar de estas limitaciones, opinamos que la determinación de la actividad de esta enzima no sólo es importante realizarla en aquellos pacientes que reciben estos fármacos y van a ser sometidos a una intervención quirúrgica bajo anestesia general, sino también sería de interés practicarla en los pacientes con EA durante el período en que estén en tratamiento con AChEI o incluso con BuChEI, ya que este sencillo examen suponemos que podría ser de utilidad para revelar la posible asociación entre la actividad de esta enzima y los efectos terapéuticos y secundarios de estos fármacos.
