El concepto No evidence of disease activity (NEDA) ha sido formulado como una forma de valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con esclerosis múltiple1. La reciente inclusión de la ralentización en la progresión de la atrofia cerebral dentro de los criterios NEDA 42 ha abierto un nuevo frente en el manejo de esta enfermedad. Se hace, por tanto, necesario evaluar la atrofia cerebral como forma de monitorizar la respuesta al tratamiento.
Aunque un radiólogo experimentado es capaz de detectar cambios en el volumen cerebral a través de una inspección cualitativa de los estudios de resonancia magnética cerebral principalmente en función de la dilatación de los espacios ventriculares, se hace necesario un examen cuantitativo que permita identificar con precisión estas modificaciones.
El método de elección para su evaluación es el análisis de los volúmenes cerebrales (volumen encefálico y cerebral global, volumen de sustancia blanca y gris) a partir de secuencias radiológicas tridimensionales y mediante diferentes herramientas informáticas automatizadas o semiautomatizadas que se han ido desarrollando con este propósito. Estos métodos se han posicionado como el gold standard debido a su reproducibilidad y sensibilidad3. Sin embargo, es frecuente que precisen cierto grado de supervisión manual, puesto que existen errores en la segmentación cerebral que derivan en muchos casos de una particular anatomía de las estructuras cerebrales y de los diferentes protocolos de adquisición de imágenes4. A pesar de que son métodos válidos y precisos, su implementación en la práctica clínica diaria dista de ser una realidad hoy en día5. Son varios los motivos que lo justifican: se trata de técnicas que requieren formación previa para su adecuado manejo, los resultados pueden demorarse varias horas y precisan una validación externa por personal entrenado. Además, faltan protocolos estandarizados en la realización de estudios de resonancia magnética y no se han definido con exactitud los rangos de normalidad6.
En contraposición se sitúan las medidas lineales manuales aplicables sobre secuencias bidimensionales, que son un reflejo indirecto de la atrofia cerebral, y en muchos casos se basan en la evaluación del ensanchamiento del sistema ventricular que se produce como consecuencia del proceso neurodegenerativo7,8. Algunas de las medidas que se mencionan en la literatura son el ancho del tercer ventrículo9, el índice bicaudado10, el índice bifrontal11, el índice de Evans12, el índice de cuerpo calloso (ICC)13 y el área de cuerpo calloso14. Se trata de mediciones sencillas, que no precisan entrenamiento específico, de rápida obtención sobre secuencias convencionales. La principal desventaja es la falta de reproducibilidad debido a la incertidumbre inherente al posicionamiento de los marcadores lineales entre exploraciones repetidas o entre diferentes observadores4. Este es el motivo principal por el cual su empleo no traspasa los límites de los trabajos de investigación, siendo escasos los trabajos existentes en la literatura que se encargan específicamente de valorar su validez. Hemos tratado de analizar la reproducibilidad de varias de estas medidas, con especial énfasis en el ICC, en tanto en cuanto se trata de una medida de reciente descripción y son pocos los trabajos que lo han abordado.
Se ha tomado una muestra de 113 pacientes con enfermedad desmielinizante (principalmente esclerosis múltiple remitente-recurrente) y 101 sujetos sanos con resonancia magnética cerebral normal. En la totalidad de sujetos sanos se ha calculado el ancho del tercer ventrículo, índice bicaudado, bifrontal e índice de Evans, así como el área y perímetro del cuerpo calloso. En la totalidad de individuos (pacientes y controles) se ha calculado el ICC, cuyos componentes se señalan en la figura 1. Tras varios meses de intervalo de tiempo, la totalidad de medidas han sido nuevamente calculadas por el mismo investigador, y una muestra al azar de 100 sujetos ha sido analizada por un investigador diferente. En ambos casos se desconoce el resultado previo. La concordancia se valora mediante el coeficiente de correlación intraclase, y sus resultados se expresan en la tabla 1. En la misma tabla se muestra el número de sujetos y secuencias radiológicas analizadas. Podemos comprobar una elevada reproducibilidad, tanto intraobservador como interobservador, para la totalidad de las medidas estudiadas.
Número de sujetos y secuencias radiológicas estudiadas. Valor del coeficiente de correlación intraclase para las diferentes medidas lineales
| 214 sujetos (113 pacientes con enfermedad desmielinizante y 101 controles): 90 esclerosis múltiple remitente-recurrente, 13 síndrome clínico aislado, 7 esclerosis múltiple primaria progresiva y 3 síndrome radiológico aislado | ||
| 348 estudios radiológicos (247 en el total de pacientes y 101 en controles)ICC: 427 secuencias sagitales (172 en T2 pacientes, 62 en T1 pacientes, 66 en FLAIR pacientes, 46 en T2 controles y 81 en T1 controles)Resto de medidas: 101 estudios (total de controles) | ||
| Intraobservador | Interobservador | |
| Ancho tercer ventrículo | 0,98 | 0,93 |
| Distancia intercaudado | 0,98 | 0,89 |
| Ancho cerebral a nivel bicaudado | 0,96 | 0,79 |
| Índice bicaudado | 0,97 | 0,89 |
| Ancho astas frontales | 0,99 | 0,91 |
| Ancho cerebral a nivel astas frontales | 0,98 | 0,88 |
| Índice bifrontal | 0,98 | 0,92 |
| Ancho cerebral máximo | 0,98 | 0,97 |
| Índice de Evans | 0,97 | 0,86 |
| Área de cuerpo calloso | 0,98 | 0,93 |
| Perímetro de cuerpo calloso | 0,99 | 0,94 |
| ICC | 0,95 | 0,93 |
| Segmento A del ICC | 0,91 | 0,88 |
| Segmento B del ICC | 0,94 | 0,90 |
| Segmento C del ICC | 0,94 | 0,92 |
| Longitud anteroposterior del ICC | 0,97 | 0,94 |
ICC: índice de cuerpo calloso.
A la luz de los resultados, creemos que las medidas lineales bidimensionales analizadas son una herramienta válida y reproducible que, ya sea de forma individual o en combinación, pueden ser aplicadas con facilidad en el flujo de trabajo diario de una consulta de enfermedades desmielinizantes, como forma de valorar de manera indirecta la atrofia cerebral y ayudar en la toma de decisiones terapéuticas. Estos resultados pueden abrir la puerta a futuros trabajos de investigación que comparen medidas bidimensionales y tridimensionales.
El presente trabajo ha sido presentado en el Comité de Ética de la Investigación del Principado de Asturias, autorizando dicho estudio al reunir las condiciones éticas necesarias para su realización.
