El mixoma auricular es el tumor primario cardíaco más frecuente, representando hasta el 80% de los mismos, y teniendo como origen las células mesenquimales del endocardio. Las manifestaciones neurológicas de este tumor ocurren entre un 25-45% de los casos, y pueden ser la manifestación inicial. La presentación más frecuente la constituyen los ictus isquémicos, que se deben a embolismos procedentes del propio mixoma o a un origen trombótico peritumoral1–3. Sobre la terapia trombolítica, en la fase aguda del ictus, existe escasa evidencia científica en la actualidad. Describimos el caso de un paciente con ictus isquémico agudo, de etiología embólica, con relación a un mixoma auricular izquierdo sometido a tratamiento fibrinolítico intravenoso.
Mujer de 60 años con antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que presenta de forma brusca sensación de mareo, con visión borrosa y vómitos. En la exploración general destaca un soplo diastólico en ápex cardíaco, más intenso en sedestación. Neurológicamente la paciente está somnolienta, con disartria moderada, oftalmoplejia internuclear derecha, dismetría en extremidades izquierdas y marcha atáxica. La tomografía computarizada (TC) muestra lesiones isquémicas lacunares crónicas en ambos hemisferios cerebelosos, sin signos de isquemia aguda y el estudio neurosonológico descartó oclusión de gran vaso. Ante la sospecha de ictus isquémico agudo en territorio vértebro-basilar, en ausencia de contraindicación, se administra fibrinólisis intravenosa (alteplasa 0,9mg/kg) a las 3h del inicio de la clínica. Tras ingreso en la unidad de ictus, la paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones sistémicas ni neurológicas, persistiendo leve dismetría en maniobra talón-rodilla izquierdo y ataxia de la marcha. Durante su estancia hospitalaria se realiza resonancia magnética (RM) cerebral en la que se objetivan múltiples lesiones isquémicas agudas en diferentes territorios vasculares cerebrales (fig. 1). Ante la sospecha radiológica de origen embólico se solicita ecocardiograma transesofágico que muestra la presencia de masa auricular izquierda compatible con mixoma (fig. 2). Teniendo en cuenta el riesgo/beneficio, se inicia anticoagulación a los 3 días del ingreso, y se mantiene durante 15 días cuando fue posible la resección quirúrgica de la masa auricular izquierda. Finalmente, la anatomía patológica confirmó la sospecha de mixoma auricular.
RM cerebral en secuencia de difusión: se visualizan múltiples áreas que producen restricción en secuencia de difusión, la mayoría de morfología puntiforme o redondeada, situadas a nivel paraventricular izquierdo y en lóbulo temporal ipsilateral, y el resto situadas en territorio vertebrobasilar: protuberancia, lóbulo occipital izquierdo y, sobre todo, en vermis y ambos hemisferios cerebelosos.
El tratamiento en fase aguda de ictus isquémico secundario a mixoma es controvertido. Se han publicado varios casos sometidos a fibrinólisis intravenosa3–11, intrarterial12,13 y trombectomía mecánica14. Asociado al tratamiento trombolítico se ha descrito un caso de hemorragia cerebral con deterioro neurológico leve4, y otro de microsangrados sin relevancia clínica15. La efectividad de las diferentes opciones es variable, teniendo en cuenta que los casos en los que no se consigue la recanalización arterial podrían ser secundarios a embolismos tumorales y no trombóticos14. En nuestro caso, la paciente presentó mejoría clínica sin evidencia de complicaciones hemorrágicas.
En conclusión, aún con la escasa evidencia disponible, la fibrinólisis intravenosa parece ser una terapia segura y eficaz en el tratamiento de la fase aguda del ictus isquémico cuya etiología es el mixoma auricular izquierdo; siendo la extracción mecánica del trombo una alternativa a valorar en caso de objetivarse oclusión de gran vaso. En cualquier caso, se hace difícil establecer pautas específicas para estos pacientes ya que habitualmente no se conoce la etiología antes del tratamiento.
