En agosto del año 2018 fueron aprobados por la Agencia Europea del Medicamento1 los primeros fármacos preventivos de migraña que actuaban sobre la vía del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Estos fármacos demostraron reducir el número de días de cefalea y migraña al mes, en ensayos clínicos aleatorizados y controlados frente a placebo en pacientes con migraña episódica y crónica con fallo de eficacia y/o tolerancia a cero a dos tratamientos preventivos previos o a dos a cuatro tratamientos preventivos previos2–8. Dichos resultados motivaron su aprobación europea, nacional, regional y local, siendo financiados por el Sistema Nacional de Salud, en pacientes con migraña episódica de alta frecuencia con fracaso a tres fármacos preventivos previos y migraña crónica con fallo a tres preventivos previos, siendo uno de ellos la toxina botulínica9. Pese a la existencia de directrices nacionales, la aprobación de estos fármacos ha variado en las distintas comunidades autónomas, e incluso en servicios de farmacia hospitalarios individuales, aludiéndose a la bioequivalencia para justificar la aprobación de uno u otro, con base en criterios de «eficiencia».
Desde el punto de vista teórico, son esperables las diferencias respecto a su efectividad y perfil de afectos adversos, pese a que la magnitud de estas probablemente sea pequeña10,11. La diana terapéutica no es exactamente la misma, siendo el receptor del CGRP, en el caso de erenumab, y el CGRP circulante, en el caso de galcanezumab, fremanezumab y eptinezumab11–13. Erenumab es un fármaco humano, mientras que el resto son anticuerpos humanizados12,13. Se han reportado casos aislados de respuesta a un fármaco en pacientes que habían tenido fracaso previo a otro fármaco del grupo14. Dado que las comisiones de farmacia basan sus decisiones en la evidencia disponible, consideramos de gran interés reportar una serie de casos de pacientes que obtuvieron respuesta terapéutica a un fármaco habiendo fracasado previamente a otros fármacos de la misma familia.
Presentamos una serie de siete pacientes, todos ellos con migraña crónica, con uso previo de entre tres y 14 fármacos preventivos (media 9,5), en los cuales la respuesta terapéutica tras tres meses de uso no fue equiparable con ambos monoclonales. La tabla 1 resume los fármacos empleados, el motivo de su sustitución y el resultado con cada uno de los tratamientos.
Variables demográficas y clínicas
| Paciente | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | M | M | M | M | M | M | H |
| Edad | 54 | 62 | 34 | 44 | 24 | 50 | 33 |
| Tipo de migraña | MC | MC | MC | MC | MC | MC | MC |
| Meses de evolución de migraña antes de primer Ac | 21 años | 40años | 14 años | 30 años | 12 años | 4 años | 14 años |
| Preventivos previos a primer Ac | BB, TPM, ZNS, PGB, AMT, DLX, MLT, RBF, BTX, LSN, CDS, Bloq(n = 12) | BB, TPM, ZNS, PGB, ATL, DLX, MLT, RBF, BTX, LSN, CDS, MTZ. CQ10, Bloq (n = 14) | BB, TPM, ZNS, PGB, ATL, DLX, MLT, RBF, BTX, LSN, CDS, Bloq (n = 12) | BB, TPM, ZNS, PGB, ATL, DLX, MLT, BTX, LSN(n = 9) | BB, TPM, ZNS, PGB, ATL, DLX, MLT, BTX, LSN(n = 9) | FLN, BB, TPM, ZNS, TB, AMT, Dsv, Bloq(n = 8) | TPM, AMT, BB, Bloq(n = 3) |
| Primer AM | Ere | Ere | Galca | Ere | Galca | Frema | Frema |
| DCM antes de primer Ac | 30 | 30 | 30 | 30 | 30 | 25 | 19 |
| DMM antes de primer Ac | 12 | 14 | 10 | 12 | 14 | 10 | 8 |
| DCM después de primer Ac | 24 | 8 | 30 | 30 | 30 | 3 | 16 |
| DMM después de primer Ac | 8 | 4 | 9 | 13 | 12 | 2 | 4 |
| Motivo de cambio | EA | EA | Efec | Efec | Efec | Far | Far |
| Segundo AM | Galca | Galca | Ere | Galca | Ere | Galca | Galca |
| DCM después de segundo Ac | 11 | 10 | 30 | 22 | 30 | 20 | 6 |
| DMM después de segundo Ac | 7 | 6 | 4 | 6 | 6 | 6 |
Ac: anticuerpos; BB: betabloqueantes; TPM: tiporamato; ZNS: zonisamida; PGB: pregabalina; AMT: amitriptilina; DLX: duloxetina; MLT: melatonina; RBF: riboflavina; BTX: toxina botulínica; LSN: lisinopril; CDS: candesartan; Bloq: bloqueos anestésicos; CQ10: coenzima Q10; FLZ: flunarizina; DSV: Desvenlafaxina; M: mujer; H: hombre; ME: migraña episódica; MC: migraña crónica; Galca: galcanezumab; Ere: erenumab; Frema: fremanezumab; AMM: anticuerpo monoclonal; DCM: días de cefalea al mes; DMM: días de migraña al mes; EA: efectos adversos; Efec: efectividad insuficiente; Far: aprobación de tratamiento por farmacia.
La migraña es la tercera enfermedad más prevalente del mundo, siendo la primera causa de años de vida vividos con discapacidad entre los 15 y los 49 años, edades centrales de la vida en las que la productividad académica, personal y laboral es máxima15. A diferencia de otras enfermedades neurológicas, la discapacidad causada a consecuencia de los ataques de migraña frecuentes e incapacitantes es tratable mediante tratamientos preventivos, que han demostrado reducir la frecuencia de episodios de cefalea, la intensidad de estos, el absentismo, el presentismo y la respuesta a tratamientos sintomáticos16. Por todos estos motivos consideramos de gran interés aportar evidencia, pese a tratarse de una serie de casos, que justifique el considerar el uso de un segundo tratamiento de la vía del CGRP en aquellos pacientes con fracaso previo a otro fármaco de la misma familia y animamos a la realización de estudios que evalúen de manera específica este tema.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
