La parálisis bilateral del nervio abducens puede tener múltiples causas: enfermedades cerebrovasculares, presión intracraneal elevada, fístula carotídea cavernosa, infecciones, traumatismos, síndrome de Guillain-Barré, encefalopatía de Wernicke-Korsakoff o tumores. En raras ocasiones la parálisis bilateral del nervio abducens se presenta como déficit aislado y es pertinente descartar un tumor en el clivus. Presentamos un caso de parálisis bilateral del nervio abducens secundaria a infiltración ósea en clivus de una neoplasia de próstata.
Se trata de un varón de 72 años con antecedente de adenocarcinoma de próstata de 6 años de evolución con metástasis óseas que consultó en urgencias en marzo de 2018 por diplopía de 2 meses de evolución, en curso de tratamiento de sexta línea con radium-223, habiendo realizado 4 ciclos hasta el momento, con buena tolerancia. Refería inicialmente dificultad a la abducción del ojo izquierdo y a las 2 semanas se añadió dificultad a la abducción del ojo derecho.
Los estudios por imagen más recientes, con un mes de antigüedad eran una gammagrafía ósea, con múltiples lesiones óseas incluyendo calota y maxilar superior izquierdo (fig. suplementaria) y una tomografía axial computarizada (TAC) tóraco-abdominal sin enfermedad visceral; una semana antes se había realizado una resonancia magnética (RM) cerebral inicialmente informada como normal, aunque retrospectivamente se objetivó el nervio abducens izquierdo con captación de contraste (fig. 1); el día previo un electromiograma fue normal.
A y B) Resonancia magnética cerebral. Secuencia T1 con contraste: A) corte axial, B) corte sagital. Flecha roja: nervio abducens izquierdo, emergiendo desde la cisterna prepontina, hipercaptante probablemente por afectación en el conducto de Dorello. Flecha verde: nervio trigémino, sin captación de contraste. C y D) TC craneal con ventana hueso. Corte axial: C) se observa aumento difuso de la densidad ósea a nivel del clivus y esfenoides (asterisco rojo) sugestivo de infiltración ósea metastásica, D) imagen de paciente control, sin aumento de la densidad ósea en base de cráneo.
A la valoración neurológica el paciente presentaba una paresia del nervio abducens bilateral aislada (fig. 2). La analítica sanguínea no presentaba alteraciones relevantes, con reactantes de fase aguda en rangos normales. Se realizó una TAC craneal basal, con especial atención a la ventana de hueso, que evidenció un aumento difuso de la densidad ósea en clivus y esfenoides, sugestivo de metástasis óseas (fig. 1).
A) Supraversión normal. B) Versión a la derecha con abducción parcial del ojo derecho. C) Mirada centrada, con endotropia bilateral. D) Versión a la izquierda con leve déficit de abducción del ojo izquierdo. E) Infraversión; se observa tendencia a endotropia del ojo derecho. Convergencia conservada no presente en la figura. Exploración registrada a los 14 días de tratamiento, con mejoría parcial, principalmente del nervio abducens izquierdo que es el hipercaptante en la RM cerebral. Persistía diplopía.
Se inició tratamiento ambulatorio con dexametasona 4mg/24h con posterior pauta descendiente, radioterapia de base de cráneo (dosis total de 30Gy) y dada progresión de la enfermedad se cambió a una nueva línea de quimioterapia con cabazitaxel. El paciente presentó resolución de la diplopía a las 4 semanas, de forma mantenida tras 6 meses se seguimiento. No disponemos de neuroimagen de control.
El nervio abducens inerva el músculo recto lateral que permite la abducción del ojo. Su trayecto se puede esquematizar en 5 segmentos1,2:
- 1.
Intraaxial: el núcleo del nervio abducens se encuentra en la porción posterior caudal de la protuberancia. Sus axones se dirigen hacia anterior a través del lemnisco medial, medial a los fascículos del nervio facial.
- 2.
Cisternal: el nervio emerge en el surco horizontal bulbo-protuberancial, lateral a los haces corticoespinales, y sube a lo largo de la cisterna prepontina hasta alcanzar la superficie dural posterior del clivus.
- 3.
Canal de Dorello: tras perforar la duramadre clival entra en el canal, que atraviesa hasta el seno cavernoso.
- 4.
Seno cavernoso: discurre inmediatamente lateral a la arteria carótida interna.
- 5.
Extracraneal: entra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior hasta el músculo recto lateral.
Por tanto, una lesión en el clivus puede causar una lesión bilateral del nervio abducens a nivel del canal de Dorello.
En la literatura hemos encontrado reportados solo 12 casos de parálisis bilateral del nervio abducens aislada secundaria a una lesión tumoral con una etiología variada. En 7 casos, 3 neoplasias primarias y 4 metástasis, con afectación principal del clivus: cordoma del clivus (2)3,4, mieloma múltiple del clivus (1)5, linfoma difuso de células B grandes (1)6, metástasis en clivus por neoplasias de sarcoma de Ewing (1)7, carcinoma pulmonar de células pequeñas (1)8 y adenocarcinoma de pulmón (1)9. Los otros 5 casos de etiología tumoral fueron causados por adenoma hipofisario (3)10–12, linfoma esfenoidal (1)13 y carcinoma nasofaríngeo (1)14. De los 3 casos causados por metástasis solo en uno la neoplasia primaria no era conocida previamente9. En algunos casos la paresia del nervio abducens tuvo un inicio bilateral al diagnóstico mientras que en otros se hizo bilateral en días o pocas semanas.
Como evidencia nuestro caso, en una RM craneal con contraste puede pasar desapercibida la infiltración ósea metastásica, por lo que una TC craneal, especialmente en ventana de hueso, puede ser de gran utilidad diagnóstica.
Este es el primer caso reportado a nuestro conocer de parálisis bilateral del nervio abducens aislada por metástasis en clivus de adenocarcinoma de próstata. Ante un cuadro de parálisis bilateral del nervio abducens se debe descartar un tumor en clivus.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ninguna ayuda para la realización de este trabajo.
