Comentarios al artículo “comparación de la eficacia y seguridad de tres técnicas analgésicas (epidural, bloqueo femoral y bloqueo femoral-ciático) en el postoperatorio de prótesis total de rodilla”

Revuelta Rizo, M.; Santeularia Vergés, T.; Català Puigbò, E.

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Con respecto a la categoría ASA de los tres grupos de estudio, existen discordancias entre los porcentajes. La suma de los ASA (I, II y III) es inferior al 100% en el grupo bloqueo femoral-ciático (BFC), y sobrepasa el 100% en los dos grupos restantes.Por otra parte, estimamos que las dosis de analgesia empleada para las tres técnicas no son equipotentes, sobre todo en lo que respecta a la analgesia epidural. No se administra ningún bolus previo a la instauración de la perfusión epidural, lo cual es recomendable. Además, la dosis de la perfusión tiene un rango muy amplio, de 2 a 6ml/h, que consideramos es muy amplio y posiblemente insuficiente en la mayoría de casos.La administración de morfina i.v. de rescate cuando la puntuación de la escala visual analógica (EVA) es igual o superior a 3 en los tres grupos, potenciaría la aparición de efectos secundarios (náuseas, vómitos, retención de orina) en el grupo epidural, en el cual ya se está suministrando un opiáceo por otra vía (fentanilo epidural 4μg/ml), dosis que también consideramos demasiado alta. Entendemos que, en el contexto de la analgesia epidural, el mejor perfil analgésico se obtiene cuando el opiáceo se utiliza como complementario al anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Respecto a los mayores efectos indeseables que los autores reflejan en referencia al bloqueo epidural hacemos las siguientes reflexiones. Los pacientes con bloqueo femoral (BF) presenta el mismo porcentaje de retención urinaria que el bloqueo epidural. Tanto el grupo BF como el epidural presentan una mayor incidencia de náuseas y vómitos. ¿Podrían estar influidos ambos efectos por la dosis de morfina i.v. de rescate más que ser únicamente consecuencia directa de la infusión epidural?Con respecto a la eficacia analgésica, en el grupo epidural no se puede saber si los peores resultados de la EVA corresponden a las perfusiones de rango inferior (ver antes).Nos han sorprendido los malos resultados reflejados en la EVA en las fases iniciales del tratamiento en el grupo epidural (dolor moderado-intenso del 28,6% a la llegada a la unidad y 30,3% durante el primer día). El bloqueo epidural con buen nivel analgésico debería proporcionar una cobertura apropiada de la zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Posiblemente se deba a una pauta incorrecta, sin bolus inicial. Tampoco se refleja en el trabajo el nivel de la punción, ni en qué momento se instaura la técnica, en el intra o postoperatorio, sólo específican los autores cuando se inicia la perfusión.En lo referente a la evolución de los valores de la EVA moderada, en el grupo BFC empeoran desde el inicio al día 1 (11,6% a 16,5%) y, en cambio, en el grupo epidural durante este periodo se observa cierta mejoría (21,4% a 19,9%). Asimismo, destaca que en el BF durante los días 0 y 1 más del 30% de los pacientes presentaban una EVA > 4 en reposo, el cual se debe considerar excesivamente elevado.Los autores no hacen referencia a los valores de la EVA en movimiento. Según nuestra opinión, en este tipo de cirugía es un dato de gran interés especialmente a partir del segundo día, en que el control del dolor nos va a permitir iniciar rehabilitación. Precisamente, la rápida recuperación funcional es la gran ventaja que nos ofrecen las técnicas regionales frente a otros métodos.Como bien dicen los autores en la discusión hay que<a name="p128"></a> resaltar las limitaciones de dicho estudio, desproporción en cuanto al tamaño de cada grupo (el grupo BFC es 10 veces superior al grupo epidural), lo cual no los hace comparables. La pérdida de casos es muy alta (hasta 23% de los pacientes inicialmente incluidos en el estudio), sin especificar a qué grupo pertenecen y los motivos exactos de la exclusión. Al no disponer de estos datos no sabemos si el análisis de los mismos hubiera influido en el resultado final. También hay que contar con el “efecto periodo”; al evaluar un periodo tan largo de tiempo, es posible que se produzcan cambios en las técnicas quirúrgicas que podrían repercutir en los resultados. Se desconoce el periodo de tiempo dentro del estudio en que se realizó cada técnica analgésica y creemos que sería de interés.Finalmente creemos que la analgesia regional, ya sea neuroaxial, o mediante bloqueos periféricos, ofrece unas ventajas más que demostradas en cirugía de rodilla. La comparación entre las diferentes alternativas debe realizarse con sumo esmero para no caer en sesgos que puedan desvirtuar una técnica u otra. No obstante, estamos de acuerdo en que la analgesia epidural continua requiere una mayor implicación de enfermería y seguimiento por parte del anestesiólogo frente al bloqueo único. Por lo tanto, cada centro debe acondicionar su buen hacer a las posibilidades de que disponga, ya que siempre debe prevalecer la seguridad del paciente." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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