Hidroxietilalmidón, 2020

Basora Macaya, M.; Jover Pinillos, J.L.; Ripollés-Melchor, J.
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en el que la administraci&#243;n de HEA 200&#47;0&#44;5 al 10&#37; frente al Ringer lactato en pacientes con sepsis grave se asoci&#243; a una mayor tasa de insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; y de necesidad de terapia de sustituci&#243;n renal &#40;TSR&#41;&#46; Este ensayo fue seguido por otros grandes ensayos cl&#237;nicos multic&#233;ntricos en pacientes cr&#237;ticos o s&#233;pticos en 2012&#58; los estudios Scandinavian Starch for Severe Sepsis&#47;Septic Shock &#40;6S&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; el estudio Crystalloid vs&#46; Hydroxyethyl Starch Trial &#40;CHEST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En estos estudios se observ&#243; una mayor incidencia de IRA y TSR en los pacientes tratados con HEA respecto a cristaloides &#40;6S y CHEST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y una mayor mortalidad a los 90 d&#237;as en el estudio 6S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Con estos resultados&#44; el comit&#233; de farmacovigilancia y evaluaci&#243;n de riesgos &#40;Pharmacovigilance Risk Assessment Committee &#91;PRAC&#93;&#41; dependiente de la AEM suspendi&#243; de forma temporal la comercializaci&#243;n de las soluciones con HEA en junio del 2013&#46; Unos meses m&#225;s tarde&#44; tras reevaluar y completar la revisi&#243;n de los estudios&#44; se suspendi&#243; la autorizaci&#243;n de los HEA &#250;nicamente en pacientes s&#233;pticos&#44; quemados o cr&#237;ticos&#44; debido a un mayor riesgo de IRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n del PRAC condujo a numerosos comentarios en revistas m&#233;dicas&#44; criticando&#44; por una parte&#44; los errores metodol&#243;gicos de los estudios que iniciaron la pol&#233;mica y&#44; por otra&#44; la extrapolaci&#243;n de estos resultados a todo tipo de pacientes&#44; incluyendo el paciente perioperatorio&#44; la gestante y el paciente con shock hipovol&#233;mico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chapell&#44; junto con otros autores de prestigio internacional en el &#225;mbito de la fluidoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; alertaron sobre los errores metodol&#243;gicos que pod&#237;an haber conducido a los efectos negativos de la administraci&#243;n del HEA&#58; administraci&#243;n en pacientes despu&#233;s de la estabilizaci&#243;n del shock&#44; sobredosificaci&#243;n y administraci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la publicaci&#243;n posterior de los estudios CRYSTMAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6&#37; hydroxyethylstarch 130&#47;0&#46;4 vs&#46; 0&#46;9&#37; NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis&#58; The CRYSTMAS study&#41;&#44; y CRISTAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;Colloids vs&#46; Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill&#41; no mostraron mayor mortalidad ni de IRA en pacientes tratados con HEA o coloides en general &#40;mayoritariamente HEA 130&#47;0&#44;4&#41;&#44; respectivamente&#46; En el &#250;ltimo de estos estudios&#44; la mortalidad a 90 d&#237;as se redujo significativamente en el grupo coloide&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre del 2013&#44; el PRAC confirm&#243; que las soluciones de HEA no pod&#237;an ser utilizadas en pacientes con sepsis&#44; quemados o pacientes cr&#237;ticos por producir un mayor riesgo de IRA o mortalidad&#59; sin embargo&#44; s&#237; pod&#237;an continuar utiliz&#225;ndose en pacientes con hipovolemia causada por la p&#233;rdida aguda de sangre donde el tratamiento &#250;nicamente con cristaloides no se considere suficiente&#44; limitando la dosis a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg y solo en la fase inicial de reanimaci&#243;n vol&#233;mica&#58; las primeras 24 h&#46; Adem&#225;s&#44; se remarc&#243; la necesidad de realizaci&#243;n de nuevos ensayos cl&#237;nicos en las indicaciones aceptadas que valoraran su eficacia y seguridad&#44; as&#237; como estudios de utilizaci&#243;n que verificaran su adecuado uso atendiendo a las nuevas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios de utilizaci&#243;n del HEA patrocinados por B&#46; Braun y Fresenius Kabi para valorar la efectividad de las medidas de minimizaci&#243;n de riesgos implementadas por la PRAC mostraron que los cl&#237;nicos segu&#237;an utilizando HEA en pacientes con contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; lo cual condujo a que&#44; en octubre del 2017&#44; la agencia Sueca de productos m&#233;dicos solicitara una revisi&#243;n de los productos de HEA considerando su suspensi&#243;n debido a preocupaciones sobre el incumplimiento de las restricciones en su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La AEM inici&#243; una nueva revisi&#243;n en octubre del 2017 y en enero del 2018 la Comisi&#243;n Europea acept&#243; la recomendaci&#243;n del PRAC e indic&#243; la retirada de la comercializaci&#243;n del HEA&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevamente&#44; las reacciones fueron m&#250;ltiples&#44; tanto a favor como en contra cuestionando dicha decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; mediante una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Open Letter&#187;</span> a la Comisi&#243;n Europea&#44; 19 sociedades de Anestesiolog&#237;a europeas&#44; incluyendo la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41;&#44; solicitaron una nueva revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; argumentando que los estudios de utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos no estuvieron bien dise&#241;ados y que los HEA ten&#237;an cabida en situaciones espec&#237;ficas&#44; adem&#225;s de no disponer para estas de alternativas farmacol&#243;gicas m&#225;s seguras&#46; A pesar de estas alegaciones&#44; el PRAC se reafirm&#243; en su recomendaci&#243;n anterior de que las soluciones de HEA deb&#237;an suspenderse arguyendo que los datos de beneficio en <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> relevantes eran inciertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a> y que los resultados de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios de utilizaci&#243;n de medicamentos eran veros&#237;miles&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco tiempo despu&#233;s&#44; en junio del 2018&#44; a instancias de varios estados miembros de la Uni&#243;n Europea disconformes con la decisi&#243;n anterior&#44; el Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralized Procedures-Human &#40;CMDh&#41; finalmente decidi&#243; que los HEA no fueran retirados del mercado&#46; En consecuencia&#44; la nueva recomendaci&#243;n del PRAC fue remitida de nuevo a la AEM por la Comisi&#243;n Europea en abril del 2018&#44; haciendo constar la preocupaci&#243;n con respecto a las necesidades m&#233;dicas no satisfechas &#40;una alternativa segura a las soluciones de HES&#41; y la viabilidad y eficacia de las medidas de minimizaci&#243;n de riesgos &#40;cambios en la informaci&#243;n del producto&#44; comunicaci&#243;n directa con el profesional de la salud&#41;&#46; De esta forma&#44; permaneci&#243; la reescritura de la ficha t&#233;cnica de octubre del 2013 con limitaci&#243;n de dosis&#44; restricci&#243;n de indicaciones&#44; nuevas contraindicaciones&#44; advertencias en el embalaje y sistema de acceso controlado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las medidas de minimizaci&#243;n de riesgos&#44; se involucr&#243; a sociedades cient&#237;ficas&#58; European Society of Anaesthesia &#40;ESA&#41; y European Society of Intensive Care Medicine &#40;ESICM&#41; en la realizaci&#243;n de programas de formaci&#243;n a los profesionales para mejorar la prescripci&#243;n del HEA&#46; En abril del 2019&#44; aparecieron en la web de la ESA los m&#243;dulos formativos requeridos por el CMDh para la administraci&#243;n de HEA&#46; Dichos m&#243;dulos constan de 4 secciones e incluyen&#58; formaci&#243;n b&#225;sica en riesgos relacionados con el uso de soluciones HEA&#59; antecedentes y resultados de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios de utilizaci&#243;n de HEA&#59; formaci&#243;n en el uso de soluciones de HEA de acuerdo con la informaci&#243;n aprobada del producto &#40;indicaci&#243;n&#44; dosis&#44; duraci&#243;n del tratamiento y contraindicaciones&#41;&#44; as&#237; como medidas adicionales de minimizaci&#243;n de riesgos y casos cl&#237;nicos&#46; La introducci&#243;n de estos ha supuesto un cambio hist&#243;rico en el acceso a la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos por parte del profesional responsable del uso de los mismos&#46; Creemos que el control de la AEM para un buen uso del HEA es absolutamente necesario y bienvenido&#44; y abre la puerta a seguir por este mismo camino con otros f&#225;rmacos aumentando su seguridad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las directrices del AEM&#44; en 2017 las empresas comercializadoras de soluciones de HEA &#40;Fresenius Kabi y B&#46; Braun Melsungen AG&#41;&#44; juntamente con la ESA&#44; lanzaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos cl&#237;nicos controlados en 2017&#58; los estudios Safety and Efficacy of a 6&#37; Hydroxyethyl Starch Solution vs&#46; an Electrolyte Solution in Trauma Patients &#40;TETHYS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y Safety and Efficacy of 6&#37; Hydroxyethyl Starch Solution vs&#46; an Electrolyte Solution in Patients Undergoing Elective Abdominal Surgery &#40;PHOENICS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En el primero&#44; se intenta dar respuesta a la comparaci&#243;n de cristaloide balanceado vs&#46; HEA 130&#47;0&#44;4 balanceado en el paciente traum&#225;tico&#44; teniendo como objetivo principal la evaluaci&#243;n de la mortalidad a 90 d&#237;as e IRA en cualquier momento durante los primeros 3 meses&#46; Por otro lado&#44; en el PHOENICS se compara un cristaloide balanceado vs&#46; HEA 130&#47;0&#44;4 en soluci&#243;n balanceada en pacientes intervenidos de cirug&#237;a abdominal electiva en el que se prevea una p&#233;rdida hem&#225;tica m&#237;nima de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; teniendo como objetivo primario la posible alteraci&#243;n en la funci&#243;n renal medida a trav&#233;s de la cistatina C durante en los primeros 3 d&#237;as&#46; Los resultados de los estudios que est&#225;n en fase de reclutamiento y el nuevo estudio de utilizaci&#243;n del HEA podr&#225;n determinar con mayor certeza la adecuaci&#243;n y la seguridad de su administraci&#243;n en el paciente traum&#225;tico y quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicaci&#243;n de las gu&#237;as espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y alemanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> referentes a la administraci&#243;n de fluidos perioperatorios&#44; han aparecido nuevos estudios en los que se ha comparado HEA con cristaloide en el escenario quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis de un subgrupo del estudio CRISTAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> los autores compararon la mortalidad a los 28 d&#237;as en 741 pacientes quir&#250;rgicos con shock hipovol&#233;mico que fueron aleatorizados para recibir cristaloides o coloides &#40;de todo tipo&#41;&#46; La mortalidad a los 30 y 90 d&#237;as fue similar en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#46; La administraci&#243;n de coloide no mejor&#243; la mortalidad&#44; aunque tampoco caus&#243; lesi&#243;n renal&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> con seguimiento a largo plazo que compar&#243; la utilizaci&#243;n de HEA con cristaloide balanceado como parte de la fluidoterapia guiada por objetivo en 129 pacientes intervenidos de cirug&#237;a abdominal mayor&#44; no hubo evidencia de superioridad de un fluido u otro en la funci&#243;n renal&#44; pero la supervivencia libre de discapacidad fue mayor en el grupo coloide que en el cristaloide&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un gran ensayo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;n &#61; 1&#46;057&#41; que compar&#243; el 6&#37; HEA vs&#46; Ringer lactato para reposici&#243;n vol&#233;mica guiada por objetivo en pacientes intervenidos de cirug&#237;a abdominal mayor&#44; el HEA no redujo las complicaciones graves ni la estancia hospitalaria pero tampoco caus&#243; toxicidad renal aguda o a largo plazo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reciente estudio Fluid Loading in Abdominal Surgery&#58; Saline vs&#46; Hydroxyethyl Starch &#40;FLASH&#41; trial compar&#243; la administraci&#243;n de HEA vs&#46; cristaloide no balanceado en 775 pacientes con alto riesgo de lesi&#243;n renal postoperatoria en cirug&#237;a abdominal mayor&#44; la administraci&#243;n de HEA se asoci&#243; a menor balance de fluidos&#44; mejores par&#225;metros hemodin&#225;micos y menor uso de vasopresores durante la cirug&#237;a&#59; sin embargo&#44; no encontraron diferencias en su <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> compuesto de mortalidad y complicaciones postoperatorias ni en la IRA postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; los diferentes estudios en el contexto periquir&#250;rgico no han podido confirmar un incremento de mortalidad causada por la administraci&#243;n de HEA ni de incremento de lesi&#243;n renal&#44; tal como hicieron los estudios en pacientes cr&#237;ticos &#40;VISEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; 6S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y CHEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; tampoco han demostrado una reducci&#243;n de las complicaciones y debido al mayor coste que los cristaloides se sugiere una utilizaci&#243;n restringida de los coloides en el paciente quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conocer cu&#225;l es nuestra realidad&#44; en cuanto a la fluidoterapia que se realiza d&#237;a a d&#237;a en el quir&#243;fano y en el postoperatorio inmediato en los pacientes quir&#250;rgicos&#44; la Secci&#243;n de Hemostasia&#44; Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la SEDAR dise&#241;&#243; el Estudio Fluid Day<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este estudio incluy&#243; &#40;febrero del 2019&#41; a 7&#46;291 pacientes de 131 hospitales de Espa&#241;a&#46; El 7&#44;3&#37; de los pacientes recibi&#243; al menos un coloide durante la cirug&#237;a &#40;mayoritariamente HEA&#41;&#44; mientras que el 2&#44;2&#37; recibi&#243; alg&#250;n coloide en el postoperatorio &#40;mayoritariamente gelatina&#41;&#46; Los pacientes de elevado riesgo y los intervenidos de cirug&#237;a de elevado riesgo fueron los que recibieron mayor volumen de coloides&#46; Estos resultados preliminares parecen indicar que la administraci&#243;n de coloides se realiz&#243; de forma restringida en el per&#237;odo de estudio&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un shock hipovol&#233;mico en el paciente quir&#250;rgico&#44; la administraci&#243;n de un coloide promueve una mayor estabilidad hemodin&#225;mica ya que permanece en la circulaci&#243;n durante horas&#44; mientras que las soluciones cristaloides abandonan la circulaci&#243;n r&#225;pidamente&#46; Sin embargo&#44; la elecci&#243;n del tratamiento con cristaloides o coloides sigue siendo incierto&#46; Adem&#225;s del tipo de fluido&#44; otros factores van a influir en la adecuaci&#243;n de la fluidoterapia&#44; como la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; su indicaci&#243;n con un diagn&#243;stico preciso y una dosificaci&#243;n adecuada durante un tiempo determinado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los estudios que est&#225;n en fase de reclutamiento y el nuevo estudio de utilizaci&#243;n del HEA podr&#225;n determinar&#44; con mayor certeza&#44; la adecuaci&#243;n&#44; seguridad y buen uso del f&#225;rmaco&#46; Ser&#225;n estos quienes finalmente determinen su futuro en el paciente traum&#225;tico y quir&#250;rgico&#46; Mientras tanto&#44; se hace necesario un mayor control en el uso del HEA derivado de las modificaciones en su ficha t&#233;cnica y del sistema de acceso controlado&#46; Solo de esta forma&#44; los cl&#237;nicos podremos disponer de un coloide semisint&#233;tico menos costoso que el coloide natural&#44; para tratar con eficacia y seguridad la hipovolemia aguda en el escenario traum&#225;tico y quir&#250;rgico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JRM&#58; pagos de lecturas de Fresenius Kabi&#44; Edwards Lifesciences&#44; MSD y Dextera Health&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JLJ&#58; pagos de lecturas de Fresenius Kabi&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MB&#58; ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Las soluciones de HEA est&#225;n contraindicadas en pacientes con sepsis o en pacientes en estado cr&#237;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Las soluciones de HEA debe usarse para controlar la hipovolemia debida a la p&#233;rdida de sangre aguda solo cuando la administraci&#243;n de cristaloides solos no se considera suficientes&#46; Las soluciones de HEA no deben utilizarse para el mantenimiento de fluidos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">La administraci&#243;n de HEA para infusi&#243;n debe restringirse a la fase inicial de reanimaci&#243;n por volumen con un intervalo de tiempo m&#225;ximo de 24 h&#46; El tratamiento debe guiarse por una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica continua para que la infusi&#243;n se detenga tan pronto como se logren los objetivos hemodin&#225;micos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Las soluciones de HEA est&#225;n contraindicadas en pacientes con insuficiencia renal o tratados con terapia de reemplazo renal&#46; El uso de HEA debe interrumpirse a la primera se&#241;al de lesi&#243;n renal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Las soluciones de HEA para perfusi&#243;n est&#225;n contraindicadas en la coagulopat&#237;a grave&#46; Las soluciones de HEA deben interrumpirse a la primera se&#241;al de coagulopat&#237;a&#46; Los par&#225;metros de coagulaci&#243;n de la sangre deben controlarse cuidadosamente en caso de uso prolongado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Las soluciones de infusi&#243;n con HEA tambi&#233;n est&#225;n contraindicadas en pacientes deshidratados&#44; pacientes hiperhidratados&#44; pacientes con hemorragia intracraneal o cerebral&#44; quemaduras&#44; hiperpotasemia grave&#44; hipernatremia&#44; hipercloremia&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; pacientes con trasplante de &#243;rganos y pacientes con insuficiencia hep&#225;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas para minimizaci&#243;n de riesgos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comunicaci&#243;n a los profesionales sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alertas en las bolsas freeflex y en ficha t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Formaci&#243;n de profesionales de la salud &#40;e-learning&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Implementaci&#243;n de un programa de acceso controlado para HEA &#40;limitaciones de suministro a hospitales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nuevo estudio de Utilizaci&#243;n de HEA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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