Las nuevas Guías de Prevención y Terapia Antitrombótica del American College of Chest Physicians

Arcelus Martínez, J.I.

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A pesar de su nombre, y admitiendo que la mayoría de los autores son norteamericanos, conviene recordar que también hay autores de 9 países europeos, entre ellos España. Prueba del carácter multidisciplinar de estas guías, es que en ellas participan, entre otros, neumólogos, internistas, angiólogos, epidemiólogos, hematólogos, cirujanos ortopédicos y generales, y anestesiólogos. Con objeto de reducir costes y ahorrar papel, el número monográfico publicado en la versión impresa de la revista solo contiene los aspectos metodológicos y el resumen de las recomendaciones de estas guías, mientras que todos los capítulos completos se pueden consultar desde la versión electrónica de la mencionada revista (<a href="http://www.chestpubs.org/">http://www.chestpubs.org</a>).Entre las novedades más destacables de la 9.a edición de las guías ACCP cabría destacar la incorporación de al menos un experto en metodología de evaluación de la evidencia científica, que de hecho lidera cada capítulo, así como de algún clínico sin especial dedicación asistencial o investigadora al campo de la trombosis, además de los habituales expertos en este terreno. Se ha prestado especial atención en esta edición al posible conflicto de intereses de los autores, hasta el punto de que de los 150 candidatos a participar, 13 fueron rechazados por este motivo. Además, aquellos panelistas que declararon algún conflicto se tuvieron que abstener de votar sobre aspectos relacionados con los temas que les implicaban en las reuniones o teleconferencias correspondientes. A pesar de que en la 8.a edición de las guías ACCP se adoptó el modelo GRADE (Grades of Recommedations, Assessment, Development and Evaluation)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> para la evaluación de la calidad de la evidencia científica, lo cierto es que su aplicación no había sido rigurosa ni explícita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Pues bien, en la nueva edición se ha prestado especial atención a este aspecto, definiéndose una serie de cuestiones clínicas relevantes según el formato PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) que aparecen resumidas en la primera tabla de la mayoría de los capítulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Una vez evaluada la evidencia procedente de los estudios —fundamentalmente ensayos clínicos— y para responder a estas preguntas se elaboraron 2 tipos de tablas: las primeras se refieren al perfil de evidencia y dado su elevado número y extensión, se pueden consultar en el suplemento de la versión electrónica de la revista Chest. En ellas se especifican los posibles sesgos, inconsistencias, aplicabilidad directa de los resultados, etc. Las segundas resumen los principales hallazgos de los ensayos clínicos para responder a las cuestiones clínicas para los principales eventos sintomáticos, destacando el riesgo de cada intervención, su efecto relativo, número de pacientes incluidos en los estudios y calidad de la evidencia.Otra novedad importante de esta edición de las guías ACCP se refiere a la mayor atención que se presta a los eventos sintomáticos y las complicaciones derivadas de las posibles intervenciones, sobre todo farmacológicas. Así, por ejemplo, en el campo de la prevención de la ETV, a la que ahora se dedican 3 capítulos (pacientes médicos, quirúrgicos ortopédicos y quirúrgicos no ortopédicos), se evalúa preferentemente el riesgo de sufrir embolismo pulmonar y hemorragia mortales, ETV sintomática o trombosis venosa profunda proximal, concediendo mucha menos relevancia que en ediciones anteriores a las trombosis asintomáticas detectadas por métodos diagnósticos de cribado como la flebografía con contraste. Por este motivo, y dado que la mayoría de los estudios no se habían diseñado para demostrar una reducción de eventos sintomáticos o mortalidad, llama la atención que en esta versión de las guías del ACCP se ha reducido el nivel de recomendación de la mayoría de las intervenciones, tanto en el terreno de la prevención como en el del tratamiento. Así, por ejemplo, en la 8.a edición la recomendación de combinar métodos farmacológicos y mecánicos para prevenir la ETV en pacientes quirúrgicos generales de alto riesgo recibía un grado 1C, habiéndose reducido a una sugerencia grado 2C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Por el contrario, la aspirina ha pasado de recibir una recomendación grado 1A contraria a su utilización de forma aislada para la prevención de la ETV en cirugía de artroplastia de cadera o rodilla en la 8.a edición, a una recomendación a favor grado 1B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El motivo de este cambio tan llamativo ha sido el impacto en el análisis de resultados de un ensayo clínico que comparó hace más 10 años la aspirina con placebo para la reducción de la ETV sintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Otras novedades de esta edición incluyen la aparición por primera vez de un capítulo dedicado al diagnóstico de la ETV y la mayor atención prestada a los valores y preferencias de los pacientes. También el aspecto económico recibe una sección dedicada a evaluar la eficiencia de las diferentes intervenciones profilácticas o terapéuticas. Otro cambio destacable es la incorporación del modelo de estratificación de riesgo de ETV de Caprini en el capítulo de pacientes sometidos a cirugía no ortopédica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Este modelo, validado prospectivamente en varios estudios, ha sido adaptado para estas guías de forma que ahora incluye las siguientes categorías: muy bajo, bajo, moderado y alto riesgo, lo que permite una mejor adaptación de las recomendaciones a estos niveles de riesgo que en versiones previas de las guías ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Por lo que se refiere a la utilidad de estas guías para los anestesiólogos, además de los mencionados capítulos sobre prevención de la ETV, hay un interesante capítulo sobre el manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica, que incluye pautas de actuación en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante con heparina, antagonistas de la vitamina K o antiagregantes plaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. También se incluye un capítulo que aborda los nuevos fármacos antitrombóticos como los inhibidores orales directos del factor Xa o la trombina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Sin embargo, no se contemplan en la 9.a edición recomendaciones específicas sobre el manejo perioperatorio de los nuevos anticoagulantes orales, autorizados recientemente en nuestro país para la prevención y el tratamiento de las trombosis venosas y arteriales. Pues bien, este vacío queda cubierto por el excelente artículo de Llau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> publicado en el presente número de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación y que propone recomendaciones para el manejo práctico perioperatorio de estos pacientes." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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