Signo de McConnell en isquemia aguda de ventrículo derecho intraoperatoria: una etiología poco reconocida

Resumen

La ecocardiografía transesofágica (ETE) es parte de la monitorización en anestesia cardiotorácica y constituye una herramienta fundamental. Posee un papel indiscutible en cirugía valvular y de revascularización coronaria con deterioro severo de la función ventricular. Permite realizar diagnósticos que pueden optimizar la estrategia quirúrgica y monitorizar de manera dinámica y mínimamente invasiva la volemia y la función cardíaca durante el perioperatorio, detectando complicaciones no evidenciables por otros métodos.

La ETE es beneficiosa en pacientes con inestabilidad hemodinámica intraoperatoria inexplicable. Numerosas publicaciones han reportado cambios en la estrategia quirúrgica como consecuencia del resultado del análisis perioperatorio de ETE, en un 27% antes de bypass, y en el periodo posterior a la salida de circulación extracorpórea, alteraciones en el plan quirúrgico que van de un 2,2% a un 14,7% de los pacientes.

El signo de McConnell, visualizado mediante ETE como una acinesia de la pared libre del ventrículo derecho (VD), con una motilidad normal del ápex y agrandamiento de las cavidades derechas, es característico de disfunción del VD. El signo tiene 77% de sensibilidad y 94% de especificidad para el diagnóstico de embolia pulmonar aguda (EPA). Sin embargo, Casazza et al. demostraron que el signo de McConnell puede verse en caso de infarto, y de esta manera no es considerado un signo patognomónico de EPA.

Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 53 años, con antecedentes de estenosis aórtica severa y aneurisma de aorta ascendente con arterias coronarias normales, programado para cirugía de Bentall (reemplazo de aorta ascendente con injerto valvulado con válvula mecánica y reimplante de arterias coronarias), que tras el bypass presenta inestabilidad hemodinámica. La ETE mostró una imagen típica de signo de McConnell, sin hipertensión pulmonar, permitiendo un diagnóstico precoz de isquemia aguda de VD que originó cambios en el plan quirúrgico, la realización de una cirugía de revascularización coronaria. En consecuencia, el signo de McConnell, que describe características de disfunción del VD, obliga a un diagnóstico diferencial entre EPA, infarto de VD e isquemia miocárdica aguda.

Abstract

Transoesophageal echocardiography (TEE) has become a fundamental tool in modern cardiothoracic anaesthesia. It has an indisputable role in coronary valve surgery and revascularisations with severe impairment of ventricle function. It helps in making diagnoses that can optimise the surgical strategy and to minimal invasively dynamically monitor volaemia and cardiac function during the post-operative period, detecting complications unobservable by other methods.

The McConnell sign, visualised using TEE as an akinesis of the right ventricular free wall, with a normal apex motility and enlargement of the right cavities, is characteristic of right ventricular (RV) dysfunction. This sign has a 77% sensitivity and 94% specificity for the diagnosis of acute pulmonary embolism (APE).

The case is presented of a 53-year-old man scheduled for aortic valve and ascending aorta replacement surgery, with a history of severe valve aortic stenosis, aortic root and arch aneurysm, and with normal coronary arteries.

Post-cardiopulmonary bypass (CBP), the patient presented with haemodynamic instability, with the TEE showing a typical image of the McConnell sign, with no pulmonary hypertension. This enabled making an early diagnosis of acute RV ischaemia, that led to a change in the surgical plan, the performing of coronary revascularisation surgery. As a result, the McConnell sign, which describes the characteristics of RV dysfunction, led to making a differential diagnosis between APE, RV infarction and acute myocardial ischaemia.