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En el recuadro de la derecha se aprecia la técnica de inserción.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sr. Director:</span> La inserción de la mascara laríngea (ML) en decúbito prono no es nueva, fue descrita por Ng et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> con ML clásica y otros autores han comunicado su uso en situaciones puntuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El interés suscitado por el tema se ha puesto de manifiesto con la reciente publicación de dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> utilizando la ML ProSeal (MLP; Intavent Orthofix, Maidenhead, UK).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las razones e indicaciones de esta técnica son conocidas y tienen un cierto cuerpo de conocimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El motivo de esta carta es aportar nuestra experiencia con la inserción de la MLP en posición prona.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento hemos recogido 60 pacientes con estado físico de ASA 1-3, siempre que fue necesaria la realización de procedimientos en decúbito prono bajo anestesia general en un circuito de cirugía ambulatoria. Los procedimientos más frecuentes fueron cirugía coloproctológica (fístulas complejas, sinus pilonidales), resección de venas varicosas y procedimientos de cirugía ortopédica y traumatológica. Nuestra metodología habitual de trabajo incluye posicionamiento del propio paciente en decúbito prono con una almohada gruesa (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) debajo del tórax y un rodillo a la altura de las crestas ilíacas. En la mayoría de los pacientes proctológicos la posición final fue la posición en “navaja” <span class="elsevierStyleItalic">(jack-knife).</span> La técnica anestésica fue anestesia total intravenosa (ATIV) mediante perfusión controlada por ordenador (TCI). La inducción se inició con propofol (dosis diana 1-1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y remifentanilo (0,04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) para lograr una sedación que nos permita comprobar la ventilación con máscara facial. Una vez verificada aumentamos la dosis diana de propofol a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mL<span class="elsevierStyleSup">–1</span> hasta alcanzar una dosis total de 2-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Posteriormente se fijó el mantenimiento con dosis diana de propofol a 2-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ml<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y perfusión de remifentanilo a 0,15-0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> apoyado con bloqueo anestésico peri-incisional. La inserción de la MLP se realizó según técnica guiada con sonda de aspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con la cabeza en rotación lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>). La ventilación durante el procedimiento se realizó con presión positiva (VPPI).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizada la cirugía se procedió a la educción y extracción de la MLP en posición prona. Después, los pacientes se pasaron al sillón de recuperación y fueron trasladados a la URPA hasta el alta.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inserción de la MLP fue satisfactoria en todos los casos al primer intento. En dos casos evidenciamos presión alta en la vía aérea con dificultad a la ventilación con MLP, aunque en ninguno se produjo desaturación inferior a 90%, hipercarbia, regurgitación o aspiración. Uno de ellos contaba antecedentes de dificultad para la ventilación post-extubación en una intervención anterior. Esta paciente hubo de ser volteada a decúbito supino, manteniéndose dificultad para la ventilación con máscara facial. Se decidió recuperar la ventilación espontánea, reinsertando entonces la MLP, una vez comprobada su correcta funcionalidad, se profundizó la anestesia y se continuó el procedimiento en posición de litotomía. En el otro caso, la dificultad se resolvió cambiando el modo ventilatorio a ventilación por flujo continuo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Weksler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> compararon aleatoriamente 25 casos con intubación (IOT) en supino y volteados posteriormente, <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 25 con MLP en prono en cirugía ambulatoria y procedimientos similares a los nuestros. Aunque seleccionaron pacientes sin vía aérea difícil y ASA 1 y 2, destacaron la mayor sencillez del sistema respecto a número de personas necesarias y menor repercusión hemodinámica. Los autores refieren éxito en todos los casos pero no especifican el número de intentos hasta conseguirlo. Aunque no usaron técnicas de inserción guiada, sin embargo, sí emplearon bloqueantes neuromusculares. El último y más reciente, es un estudio retrospectivo en diversos hospitales de Australia y Austria sobre 245 casos con inserción en decúbito prono/lateral (ya que la mesa se lateralizó) y destaca el éxito en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, en 8 casos la inserción fue al segundo intento, utilizando en estos casos la técnica de inserción guiada mediante sonda de Eschmann <span class="elsevierStyleItalic">(gum elastic bougie)</span> con laringoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quisiéramos resaltar algunos aspectos que consideramos importantes al respecto:</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, la posición prona contribuye, por acción de la gravedad, a que las estructuras blandas (lengua, paladar blando) no obstruyan la vía aérea durante la ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> además de favorecer la salida al exterior de una eventual regurgitación, facilitada por la MLP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Coincidimos con Brimacombe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. en recomendar la MLP para la inserción en prono, siendo su uso factible y seguro por usuarios experimentados conocedores de sus principales ventajas. Es precisamente el diseño de la MLP el que posibilita las técnicas de inserción guiadas que mejoran los resultados satisfactorios al primer intento evitando malposiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>. Consideramos que en estos casos sería aconsejable una inserción guiada como primera opción, 98,33% de éxitos al primer intento en nuestra serie frente al 96,73% en los casos de inserción digital del grupo de Brimacombe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, creemos necesario insistir en la importancia de verificar la ventilación mediante máscara facial antes de inducir la anestesia y cesar la ventilación espontánea. Si la ventilación manual con máscara facial presentase dificultades, siempre es posible voltear a supino. En la paciente de nuestra serie que precisó ser volteada, esta circunstancia no se verificó correctamente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la correcta posición incluye no sólo la lateralización de la mesa 15 °, sino también el correcto almohadillado (tórax y pelvis) como hemos descrito. Esto permite la elevación de la cabeza respecto a la mesa y la posibilidad de encontrar, mediante su flexo-extensión y lateralización, la posición óptima para la ventilación e inserción de la MLP. Además, deja libre el abdomen del paciente disminuyendo la resistencia a la ventilación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión creemos que los datos de que disponemos en la actualidad permiten considerar la inserción de la MLP en decúbito prono como una alternativa útil en manos de anestesiólogos experimentados en su uso, siempre, respetando ciertas precauciones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 761 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 120461 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La imagen del recuadro superior muestra la elevación de la cabeza respecto al plano de la mesa que permite los movimientos de flexo-extensión y rotación de la misma facilitando la ventilación facial. 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