Algunas consideraciones sobre la inserción de la máscara laríngea proseal en decúbito prono

García-Aguado, R.; Tornero, F.; Otero, M.; Sanchís, R.

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El motivo de esta carta es aportar nuestra experiencia con la inserción de la MLP en posición prona.Hasta el momento hemos recogido 60 pacientes con estado físico de ASA 1-3, siempre que fue necesaria la realización de procedimientos en decúbito prono bajo anestesia general en un circuito de cirugía ambulatoria. Los procedimientos más frecuentes fueron cirugía coloproctológica (fístulas complejas, sinus pilonidales), resección de venas varicosas y procedimientos de cirugía ortopédica y traumatológica. Nuestra metodología habitual de trabajo incluye posicionamiento del propio paciente en decúbito prono con una almohada gruesa (15cm) debajo del tórax y un rodillo a la altura de las crestas ilíacas. En la mayoría de los pacientes proctológicos la posición final fue la posición en “navaja” (jack-knife). La técnica anestésica fue anestesia total intravenosa (ATIV) mediante perfusión controlada por ordenador (TCI). La inducción se inició con propofol (dosis diana 1-1,3mg mL−1) y remifentanilo (0,04μg Kg−1 min–1) para lograr una sedación que nos permita comprobar la ventilación con máscara facial. Una vez verificada aumentamos la dosis diana de propofol a 6mg mL–1 hasta alcanzar una dosis total de 2-2,5mg Kg−1. Posteriormente se fijó el mantenimiento con dosis diana de propofol a 2-2,5mg ml–1 y perfusión de remifentanilo a 0,15-0,25μg Kg−1 min−1 apoyado con bloqueo anestésico peri-incisional. La inserción de la MLP se realizó según técnica guiada con sonda de aspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> con la cabeza en rotación lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>). La ventilación durante el procedimiento se realizó con presión positiva (VPPI).Finalizada la cirugía se procedió a la educción y extracción de la MLP en posición prona. Después, los pacientes se pasaron al sillón de recuperación y fueron trasladados a la URPA hasta el alta.La inserción de la MLP fue satisfactoria en todos los casos al primer intento. En dos casos evidenciamos presión alta en la vía aérea con dificultad a la ventilación con MLP, aunque en ninguno se produjo desaturación inferior a 90%, hipercarbia, regurgitación o aspiración. Uno de ellos contaba antecedentes de dificultad para la ventilación post-extubación en una intervención anterior. Esta paciente hubo de ser volteada a decúbito supino, manteniéndose dificultad para la ventilación con máscara facial. Se decidió recuperar la ventilación espontánea, reinsertando entonces la MLP, una vez comprobada su correcta funcionalidad, se profundizó la anestesia y se continuó el procedimiento en posición de litotomía. En el otro caso, la dificultad se resolvió cambiando el modo ventilatorio a ventilación por flujo continuo.Recientemente Weksler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> compararon aleatoriamente 25 casos con intubación (IOT) en supino y volteados posteriormente, vs 25 con MLP en prono en cirugía ambulatoria y procedimientos similares a los nuestros. Aunque seleccionaron pacientes sin vía aérea difícil y ASA 1 y 2, destacaron la mayor sencillez del sistema respecto a número de personas necesarias y menor repercusión hemodinámica. Los autores refieren éxito en todos los casos pero no especifican el número de intentos hasta conseguirlo. Aunque no usaron técnicas de inserción guiada, sin embargo, sí emplearon bloqueantes neuromusculares. El último y más reciente, es un estudio retrospectivo en diversos hospitales de Australia y Austria sobre 245 casos con inserción en decúbito prono/lateral (ya que la mesa se lateralizó) y destaca el éxito en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Sin embargo, en 8 casos la inserción fue al segundo intento, utilizando en estos casos la técnica de inserción guiada mediante sonda de Eschmann (gum elastic bougie) con laringoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Quisiéramos resaltar algunos aspectos que consideramos importantes al respecto:En primer lugar, la posición prona contribuye, por acción de la gravedad, a que las estructuras blandas (lengua, paladar blando) no obstruyan la vía aérea durante la ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> además de favorecer la salida al exterior de una eventual regurgitación, facilitada por la MLP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Coincidimos con Brimacombe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. en recomendar la MLP para la inserción en prono, siendo su uso factible y seguro por usuarios experimentados conocedores de sus principales ventajas. Es precisamente el diseño de la MLP el que posibilita las técnicas de inserción guiadas que mejoran los resultados satisfactorios al primer intento evitando malposiciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–10</a>. Consideramos que en estos casos sería aconsejable una inserción guiada como primera opción, 98,33% de éxitos al primer intento en nuestra serie frente al 96,73% en los casos de inserción digital del grupo de Brimacombe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En segundo lugar, creemos necesario insistir en la importancia de verificar la ventilación mediante máscara facial antes de inducir la anestesia y cesar la ventilación espontánea. Si la ventilación manual con máscara facial presentase dificultades, siempre es posible voltear a supino. En la paciente de nuestra serie que precisó ser volteada, esta circunstancia no se verificó correctamente.Por último, la correcta posición incluye no sólo la lateralización de la mesa 15 °, sino también el correcto almohadillado (tórax y pelvis) como hemos descrito. Esto permite la elevación de la cabeza respecto a la mesa y la posibilidad de encontrar, mediante su flexo-extensión y lateralización, la posición óptima para la ventilación e inserción de la MLP. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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