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Análisis CUSUM (residente 1 y 6). El residente 1 y 6 son dos ejemplos de adquisición de habilidad y necesidad de supervisión inferior al marcado. En ambos residentes, se aprecia que pronto actúan con una supervisión inferior a la considerada objetivo (“target”), que es el 20%.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Guasch, J. Díez, F. Gilsanz" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Guasch" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Díez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F." 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Introducción</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es un tipo de ventilación que no requiere instaurar una vía aérea artificial y que se aplica a la vía aérea natural mediante diferentes interfases creadas para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los fundamentos y aspectos generales de la VMNI fueron explicados con anterioridad por Uña Orejón, et al en 2005 en esta misma revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este artículo no se pretende teorizar acerca de los aspectos generales de esta técnica, que ya fueron revisados en el citado texto, sino dar un enfoque práctico de su uso en el día a día del anestesiólogo y analizar los factores fundamentales para su utilización de una forma efectiva y eficiente.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI, a nuestro juicio, puede llegar a ser un arma tremendamente útil en nuestra especialidad, tanto si nuestro trabajo transcurre en una Unidad de Cuidados Críticos (UCC) o Intermedios, como en el quirófano<a name="p0016"></a> e incluso fuera del área quirúrgica, y puede permitirnos resolver o prevenir situaciones difíciles que se dan con relativa frecuencia en nuestro quehacer diario. Vamos a exponer dónde y por qué creemos que es interesante plantearnos su conocimiento y uso en nuestro ámbito de trabajo. Además revisaremos el material y la formación necesaria para su puesta en práctica dentro del área de nuestra especialidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2. VMNI en Unidades de Cuidados Críticos (UCC) y en Unidades de Recuperación Post-Anestésica (URPA)</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de la VMNI en las UCC principalmente y en las URPA se encuentra cada vez más extendida. Podríamos dividir su aplicación en las UCC/URPA, desde un punto de vista teórico, en tres tipos de situaciones: 1) en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA); 2) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica (IRC); y 3) en la prevención de aparición de complicaciones respiratorias en pacientes de riesgo.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.1. VMNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI mejora la supervivencia y reduce las complicaciones de pacientes adecuadamente seleccionados con IRA. Sus aplicaciones son cada vez más amplias según se va extendiendo su uso. Sus principales indicaciones son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>): la reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el edema agudo de pulmón de origen cardiogénico (EAP), la IRA con infiltrados pulmonares en el paciente inmunocomprometido (trasplantes, sida, neoplasias hematológicas, entre otras) “weaning” de pacientes EPOC previamente intubados (Nivel de evidencia A, recomendado). Esta técnica también se puede utilizar (Nivel de evidencia B, recomendación intermedia) en la IRA durante el periodo postoperatorio (cirugía de resección pulmonar, cardiaca, bariátrica), en las reagudizaciones del asma, en la neumonía comunitaria en la EPOC y para la realización de fibrobroncoscopias (FB) en pacientes con IRA. Por último, existen una serie de situaciones en las que la aplicación de la VMNI parece útil si bien no existen suficientes estudios para recomendarla como tratamiento de primera línea (Grado C, recomendación débil, opcional): síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) sin afectación multiorgánica, neumonía comunitaria en pacientes no EPOC, fibrosis quística, facilitar el destete en pacientes no EPOC, enfermedades neuromusculares, síndrome de obesidad-hipoventilación, síndrome de apnea obstructivadel sueño (SAOS) y en el paciente politraumatizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el mayor estudio internacional multicéntrico realizado hasta la fecha de aplicación de la VMNI tras el fracaso en la extubación no logró que ésta se relacionara con ningún beneficio, sino más bien con un retraso perjudicial en la reintubación que conllevó una mayor mortalidad de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Como regla general la intubación no se debe retrasar si la relación pO2/FiO2 es menor de 175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg después de 1 a 4 horas de inicio de la VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un estudio reciente relacionó la VMNI aplicada en el fracaso postextubación<a name="p0018"></a> con una menor incidencia de complicaciones pulmonares, en comparación con el mantenimiento de la intubación en pacientes en los que fracasó el destete con tubo “en T”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Como en muchas otras ocasiones en medicina, el éxito de la técnica dependerá de manera muy importante de la experiencia del personal médico y de enfermería y de una adecuada selección de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>) a los que se les aplicará VMNI tras la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.1.1. Tratamiento de la IRA en el postoperatorio inmediato</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del campo de la IRA y tal como se refiere en un reciente editorial de esta revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, la incidencia de un bloqueo neuromuscular residual de diversos grados de intensidad tras la extubación de pacientes sometidos a anestesia general es elevada. Diversos estudios estiman que su prevalencia podría encontrarse por encima del 50% en aquellos pacientes a los que se les ha administrado bloqueantes neuromusculares pese al empleo de neostigmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Es aquí donde la aplicación inmediata de la VMNI en aquellos pacientes que lo precisen, preferiblemente con un soporte ventilatorio y pudiendo iniciarse ya en el propio quirófano, permitirá en relativamente poco tiempo, mantener un intercambio gaseoso adecuado, evitar la obstrucción de las vías respiratorias, disminuir o incluso eliminar la ansiedad del paciente, mejorar su mecánica respiratoria y evitar la reintubación de pacientes seleccionados. El bloqueo neuromuscular residual, aunque no sea evidente clínicamente, puede causar una reducción de la fuerza inspiratoria que se traduzca en hipoventilación, atelectasias, obstrucción de las vías aéreas superiores y aspiración de contenido gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esta última complicación, la aspiración, no la conseguiremos evitar con la VMNI por lo que deberemos estar atentos a su aparición y valorar la relación riesgo-beneficio de su aplicación en aquellos pacientes que tengan más posibilidades de presentarla como por ejemplo con “estómago lleno”. Pese a lo expuesto, es necesario insistir en la utilización de la monitorización del bloqueo neuromuscular y en la extubación del paciente cuando el cociente del TOF se encuentre por encima de 0,9 para garantizar una total recuperación de la función neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de una IRA en el postoperatorio inmediato de pacientes sometidos a una anestesia general puede ser debida a otros factores aparte de la curarización residual. Entre estos se incluyen: las enfermedades previas del paciente (antecedentes de patología respiratoria o cardiaca, obesidad, enfermedades neurológicas y musculares, senectud, etc.), y la aparición de atelectasias durante la anestesia. Las atelectasias se producen por diversos mecanismos, entre los que destacan la compresión del tejido pulmonar (atelectasias por compresión), la absorción del aire alveolar (atelectasias por reabsorción) y la alteración de la función del surfactante alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Estas atelectasias se verán agravadas en cirugías prolongadas, abdominales altas o laparoscópicas por un aumento de la presión abdominal, en pacientes con obesidad mórbida y por los efectos de fármacos anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la IRA postoperatoria precoz se puede iniciar en la URPA siempre que contemos con un personal entrenado y un material adecuado para llevarlo a cabo. En la mayoría de los casos la IRA se resolverá en un corto periodo de tiempo. Esto conlleva un considerable ahorro de medios sanitarios, ya que una URPA correctamente equipada permitirá que muchos pacientes no precisen ser atendidos en una UCC, y que tras unas horas de tratamiento puedan ser dados de alta a la sala de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a> se presenta un ejemplo de aplicación de VMNI en la URPA en una paciente con IRA en el postoperatorio inmediato.<a name="p0019"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.1.2. Tratamiento de la IRA en UCC y Unidades de Emergencias (UE)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en las UCC como en las UE la aplicación de la VMNI en la IRA se ha extendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es de sobra conocida su utilidad en IRA de pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–20,</span></a> en el EAP (especialmente con CPAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,</span></a> en la fase aguda del asma grave, donde también parece aumentar la eficacia de la nebulización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, tras la extubación del paciente crítico como ayuda inicial para un destete exitoso, sobre todo en enfermos EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25–28</span></a>, en la neumonía, para evitar la intubación de pacientes inmunocomprometidos con infiltrados, etc.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es principalmente en el campo de las UCC (aunque por supuesto también sería beneficiosa su utilización en URPA y en quirófano) donde no hay que olvidar el beneficio de una adecuada humidificación activa de los sistemas de VMNI, aunque no existen unas recomendaciones claras en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, ya que se ha centrado su estudio en la ventilación mecánica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a>. En los casos en los que la VMNI se pueda prolongar durante varios días, la falta de humidificación nos puede llevar a un fracaso de la VMNI en muchos pacientes por imposibilidad de control de secreciones, la sensación de sequedad oro-faríngea y disconfort que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.2. Tratamiento de la IRA</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de tratamiento es habitualmente utilizado en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) con CPAP, y otras enfermedades que cursan con hipoventilación (obesidad, enfermedades neuromusculares, deformidades de la pared torácica) y administrados frecuentemente con una mascarilla nasal nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Parece que en los próximos años se podría aplicar también en pacientes EPOC, aunque hacen falta más estudios para confirmar este extremo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Si estos pacientes, por algún otro motivo, ingresan en una UCC sería importante continuar su tratamiento domiciliario con VMNI, con el propio material del paciente, al que se encuentran perfectamente habituados. También durante el periodo perioperatorio, está justificado su uso por los efectos residuales de los fármacos empleados durante la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.3. Prevención de aparición de complicaciones pulmonares</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes con traumatismo torácico cerrado (incluso con <span class="elsevierStyleItalic">volet</span> costal) con VMNI, unido o no a la analgesia epidural, parece haberse relacionado con una disminución de los días de estancia hospitalaria, una disminución de incidencia de neumonías nosocomiales, unidas estas últimas a una disminución de la necesidad de intubación orotraqueal, aunque son necesarios más estudios para confirmar estas aseveraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También tienen un espacio dentro de este apartado todos aquellos pacientes postoperados que no teniendo una IRA, ya sea por los antecedentes patológicos que presenten (ej: obesidad mórbida), ya sea por el tipo de intervención a la que han sido sometidos (ej: cirugía abdominal mayor), pensemos que se pueden beneficiar de la VMNI durante las primeras horas del postoperario para prevenir atelectasias y mejorar la oxigenación tisular, como parte de los cuidados respiratorios del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3. VMNI en el quirófano</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Y por qué no utilizar todas las ventajas que nos aporta la VMNI cuando realizamos distintas intervenciones quirúrgicas o surgen complicaciones en quirófano? La limitación parece encontrarse en la disponibilidad de respiradores y material con los que podamos realizar adecuadamente la técnica en quirófano, pero para ello sólo debemos de disponer de alguno de ellos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figs. 2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI puede ser de una gran utilidad en diferentes situaciones durante el procedimiento anestésicoquirúrgico. Su aplicación para la IRA postextubación es superponible a las situaciones analizadas en el anterior apartado; podemos servirnos de ella ante un broncoespasmo o reagudización en un paciente EPOC, en un paciente asmático, ante una curarización residual, ante un edema de pulmón intraoperatorio, etc. En<a name="p0020"></a> nuestro centro empleamos la VMNI de forma protocolizada en el quirófano, en pacientes seleccionados y en determinados tipos de intervenciones quirúrgicas, en combinación con técnicas de anestesia loco-regional. También puede ser útil en intervenciones urgentes, como complemento de anestesia epidural, en situaciones de IRA. Un ejemplo de lo anterior son situaciones de EAP intraoperatorio asociadas a cardiopatía isquémica aguda, preeclampsia severa, etc.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación abordaremos tres situaciones en las que la utilización de la VMNI puede resultar también de utilidad para la realización de distintas técnicas anestésicas.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.1. IOT con fibrobroncoscopia (FB)</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intubación con FB con el paciente despierto se ha convertido en los últimos años en el patrón oro del tratamiento de la vía aérea difícil prevista para intervenciones quirúrgicas programadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Muchos de los pacientes que presentan una vía aérea difícil prevista, también tienen asociados predictores de una ventilación manual complicada. Además al proporcionar al paciente una sedación ligera (ya sea con una perfusión de remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, con dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, etc.) y anestesia de la cavidad orofaríngea con pulverizaciones de aerosol de lidocaína al 10% (máximo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/Kg) para tolerar correctamente la técnica, pueden aparecer problemas como hipoxemia, hipercapnia y la relajación de las estructuras faríngeas dificultando la introducción del fibrobroncoscopio.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da Conceiçao et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> emplearon la VMNI a través de una mascarilla endoscópica para la intubación de pacientes con IRA. Incluyeron 16 pacientes con IRA y criterios de intubación, a los que aplicaron una BIPAP (IPAP 20, EPAP 5–12, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1) durante la realización<a name="p0021"></a> de la técnica. En todos los casos se produjo un aumento significativo de la pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (59±16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg frente a 82±20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg, p<0,05) y de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (84±5% frente a 97±2%) tras la aplicación de VMNI, en comparación con los valores basales. Estos autores concluyeron que el empleo de una interfase específica permitió un mejor sellado de la vía aérea, una mejor presurización y una mejor visión como consecuencia del efecto de distensión sobre las estructuras anatómicas de la CPAP.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de la mascarilla facial VBM Endoscopic Mask (Medizintechnik GMBH®, Alemania) para FB con agujero de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para este fin resulta muy apropiada, incluso si deseamos realizarla por vía nasal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig. 5</a>). Hemos diseñado unos kits (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6</a>) para intubación con fibrobroncoscopio que incluyen una de estas mascarillas y todo el material de la CPAP Boussignac (Vygon), junto con un adaptador especial para la conexión entre la VBM Endoscopic Mask y la cámara aceleradora de gas de la CPAP Boussignac. De esta manera el paciente estará correctamente sedado, tolerando la técnica, y con una adecuada oxigenación y ventilación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripción de la técnica que nosotros realizamos sería la siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se anestesia la cavidad orofaríngea (se puede iniciar en la zona de preanestesia). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a> podemos observar como el paciente tras las pulverizaciones con lidocaína al 10% en aerosol tolera correctamente la introducción de una cánula de Ovassapian.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la llegada del paciente al quirófano se inicia la sedación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se fija la VBM Endoscopic Mask con el arnés a la cara, se acopla a la CPAP Boussignac (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Fig. 8</a>) y se eleva el flujo del caudalímetro hasta obtener la CPAP deseada (habitualmente entre 6–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedemos a la intubación con fibrobroncoscopio habitual a través del agujero de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la membrane de la mascarilla. La cánula de Ovassapian (en caso de que intubemos por vía oral) y el hecho de existir una presión positiva continua en la vía aérea nos harán más fácil la técnica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Fig. 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, una vez visualizada la carina traqueal, deslizaremos el tubo orotraqueal a través del agujero del lumen de silicona de la máscara, que tras la introducción del tubo cortaremos con unas tijeras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Fig. 10</a>) para poder retirar la mascarilla.</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica también se puede realizar con un respirador de VMNI, aunque para este caso creemos más sencilla, cómoda y práctica la utilización de la CPAP Boussignac.<a name="p0022"></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones que tiene la VBM Endoscopic Mask es que solamente existen 3 tamaños (1 para niño, 3 para adolescentes y 5 para adultos).</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya desde hace años, en 1996, Antonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> habían utilizado la VMNI para la realización de fibrobronscopia diagnóstica (FBD). Realizaron un estudio de 8 pacientes imnunodeprimidos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100) donde observaron que la aplicación de VMNI [Presión de soporte (PS) 17; CPAP 4; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1] durante la realización de una FBD, mejoró significativamente la relación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>. En este trabajo se empleó una mascarilla facial conectada a un respirador de doble tubuladura, y se introdujo el fibrobroncoscopio a través de una pieza “en T”. Esto también es aplicable en el anterior apartado de nuestra exposición, como un motivo más para dominar la técnica en una UCC. Además nos puede resultar de utilidad si se nos demanda asistencia para la realización de sedaciones en FBD fuera del área quirúrgica (ver apartado 4.2).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.2. Complemento de la anestesia neuroaxial</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de la VMNI tanto en el intra como en el postoperatorio junto a la anestesia espinal con o sin sedación también se ha incrementado en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello puede ser debido, en parte, a la comorbilidad creciente que habitualmente acompaña a los pacientes que van a ser sometidos a distintas intervenciones quirúrgicas. La realización de una anestesia neuroaxial podría evitar una anestesia general en algunas de estas intervenciones. Un elevado número de pacientes presentan obesidad y/o EPOC, lo que complica en gran medida su mecánica ventilatoria independientemente de la modalidad anestésica que escojamos.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad condiciona una mayor dificultad para la intubación orotraqueal y un mayor riesgo de aspiración ácida gástrica, una disminución de la complianza torácica y pulmonar, un peor intercambio gaseoso y un aumento de las resistencias respiratorias. También es conocido que los pacientes obesos presentan mayor sensibilidad a distintos fármacos que se utilizan en la práctica anestésica, como los opioides, que unido a lo anteriormente expuesto, condicionará una problemática extubación en el postoperatorio inmediato tras una anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos perjudiciales de la anestesia en los pacientes EPOC incluyen alteración de la relación ventilación/perfusión, la atenuación de la vasoconstricción pulmonar en respuesta a la hipoxia, exacerbación del broncoespasmo y aumento de las complicaciones pulmonares tanto intra como postoperatorias. Es conocido también que en el paciente EPOC severo<a name="p0023"></a> que presenta una insuficiencia respiratoria aguda la aplicación de VMNI es efectiva para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar su pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos procedimientos tanto de cirugía abdominal como traumatológica-ortopédica y vascular se puede emplear tanto la anestesia neuroaxial, la general o combinarlas, sin existir diferencias significativas en cuanto a morbilidad o calidad de vida, si bien sí parecen existir otras ventajas a favor de la anestesia espinal, como el mejor control del dolor y el menor tiempo de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51–54</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema se encuentra en aquellos pacientes en los que sería deseable realizar una anestesia del neuroeje, pero dudamos que puedan tolerar correctamente el decúbito supino, y es aquí donde entraría la VMNI. El ejemplo que creemos más paradigmático lo encontramos en la prostatectomía retropúbica, que además requiere la posición hiperextendida (“mesa partida”) en un paciente muchas veces EPOC severo y obeso, que probablemente requerirá sedación. La realización para diversos procedimientos (como la prostatectomía retropúbica) de una anestesia raquídea combinada con sedación se ha utilizado en los últimos años con buenos resultados, justificados por un menor tiempo de recuperación postoperatoria comparado con la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Sin embargo, la sedación de un paciente obeso que además presenta una EPOC avanzada puede resultar complicada y peligrosa, más aún cuando el paciente se encuentra en decúbito supino por un tiempo prolongado. La anestesia subaracnoidea combinada con la posición quirúrgica que precisa este procedimiento puede provocar una gran disminución (alrededor del 30%) de las excursiones diafragmáticas durante la ventilación generando secundariamente hipoxemia e hipoventilación en pacientes con EPOC, pudiéndose corregir y mejorar el confort del paciente con VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leech et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> publicaron un caso donde se combinaba la anestesia raquídea con VMNI (BiPAP con IPAP 16 y EPAP 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) para una intervención de cadera en una paciente obesa con EPOC con buenos resultados. Estos autores no refieren la utilización de sedación en su escrito, que en el caso de pacientes colaboradores o acostumbrados a su uso domiciliario nocturno puede no ser necesaria.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sometidos a cirugía abdominal presentan tanto en el intra como en el postoperatorio alteraciones de la mecánica pulmonar que se caracterizan por una reducción de la capacidad pulmonar y la capacidad residual funcional pulmonar, sobre todo en aquellos que en el postoperatorio desarrollan atelectasias y neumonías. Si utilizamos VMNI favoreceremos una normalización más rápida de la función pulmonar, por lo que disminuiremos las complicaciones postoperatorias clínicamente importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Además si la utilizamos en el intraoperatorio asociada a la anestesia epidural o subaracnoidea podremos realizar el procedimiento con una invasividad mínima, consideración muy deseable en pacientes con importantes comorbilidades como la obesidad y la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Dentro de la VMNI la aplicación de BiPAP nos parece mejor opción que la CPAP dado que el principal problema respiratorio que tienen estos pacientes es de carácter mixto, tanto hipoxémico como hipercápnico permitiéndonos de esta manera aumentar el volumen minuto respiratorio del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figs. 2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a>).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.3. Complemento del bloqueo del plexo braquial interescalénico</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo interescalénico se utiliza típicamente para realizar una anestesia de la zona del hombro para intervenciones en esta región anatómica (reparación del manguito de los rotadores, luxación del hombro, acromioplastia, artroplastia total o parcial, etc.). Existen distintas ventajas al realizar este bloqueo para esta cirugía como técnica única: evitamos la manipulación de la vía aérea, disminuyen las náuseas y vómitos, disminuye el tiempo de recuperación postanestésica y mejora el control del dolor postoperatorio.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema es la existencia de una reducción de la movilidad diafragmática del mismo lado de diferente entidad, según diversos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Y esto en determinados pacientes (EPOC, ancianos y obesos principalmente) puede suponer una hipoventilación que condicione hipercapnia e hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>, incluso ocasionalmente al realizar bloqueos infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>, que pueda requerir la manipulación de la vía aérea. La utilización de la VMNI tanto en el intraoperatorio (si realizamos la intervención sólo con bloqueo interescalénico y sedación) como en el postoperatorio (si hemos realizado una anestesia general combinada con un bloqueo interescalénico o si sigue precisando asistencia el paciente al que se ha realizado solamente el bloqueo) podría evitar la intubación. La modalidad de VMNI que creemos más adecuada en este caso sería una PS-PEEP, al haber un problema principalmente de disminución de las excursiones respiratorias (volumen corriente). El tiempo de asistencia ventilatoria será variable (según el anestésico local empleado, su concentración, volumen y las características del propio paciente). En este caso la utilización de la VMNI en el quirófano sería para el rescate de una complicación por la técnica anestésica empleada.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4. VMNI fuera del área quirúrgica</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocas situaciones resultan tan hostiles para los anestesiólogos como las sedaciones fuera del área quirúrgica<a name="p0024"></a> por ser en general áreas poco preparadas para nuestro trabajo, tener que colaborar con una enfermería poco habituada y estar aislados de otros compañeros, entre otros problemas. La VMNI nos puede ayudar a prevenir el deterioro respiratorio de pacientes de riesgo (ancianos, obesos, pacientes con neoplasias avanzadas, EPOC) sometidos a sedación para determinadas exploraciones.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4.1. VMNI en radiofrecuencia torácica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento actual del cáncer de pulmón incluye la combinación de cirugía, quimioterapia y/o radioterapia. En muchas ocasiones el tratamiento quirúrgico no es posible. Se han desarrollado técnicas poco invasivas que permiten proporcionar una opción terapéutica de bajo riesgo a este grupo de pacientes. En este sentido, la ablación por radiofrecuencia (ARF) constituye el método más empleado para el tratamiento de dichas lesiones.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la mínima invasividad de esta técnica es necesaria su realización con anestesia. En la actualidad no está definido claramente qué tipo de anestesia es el más adecuado. Los estudios son escasos y de tipo retrospectivo. Unos grupos prefieren la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>, mientras que otros prefieren realizar sedo-analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Los defensores de la anestesia general consideran que mediante la intubación, se puede controlar mejor el dolor intraoperatorio, evitar los movimientos del paciente, tener un mejor control respiratorio y de la expansión pulmonar. Sin embargo, la anestesia general se asocia con un aumento de la estancia y costes hospitalarios y, en algunos pacientes, con un aumento de la morbilidad.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los pacientes candidatos a ARF presentan una alteración importante de la función respiratoria, y en ocasiones son enfermos preterminales, en los que la ARF tan sólo tiene fines analgésicos. En este contexto parece lógico pensar que son pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones respiratorias, y que la técnica anestésica se debe adaptar a estas circunstancias específicas. En diversos estudios se ha demostrado que la anestesia general <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> constituye un factor de riesgo para la aparición de complicaciones pulmonares en pacientes EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Por otro lado las técnicas de sedo-analgesia, en las que no se establece un control estricto sobre la ventilación, se asocian con episodios de depresión respiratoria, sobre todo en sedaciones profundas. Li et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> aplicaron una infusión intravenosa de propofol y remifentanilo en pacientes sometidos a ARF de carcinomas hepatocelulares. Observaron la presencia de una disminución significativa de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la frecuencia respiratoria, tras el inicio de la perfusión anestésica en relación con los valores basales. Además se produjo un aumento significativo en los valores de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como consecuencia de la hipoventilación inducida por la sedación.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa intermedia entre la anestesia general y la sedo-analgesia sería la combinación de VMNI junto con la administración de agentes hipnóticos y analgésicos. En este caso la VMNI podría preservar la fisiología respiratoria, evitando la intubación de pacientes límite y permitiendo la profundización anestésica en momentos puntuales con mínimas alteraciones en la oxigenación y ventilación. Además de lo anterior, la VMNI podría favorecer la expansión pulmonar inicial necesaria para la punción percutánea (sin necesidad de realizar una anestesia general), favoreciendo el trabajo del radiólogo, lo que implicaría un menor tiempo de intervención.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4.2. VMNI en fibrobroncoscopia diagnóstica (FBD), gastroscopia y CPRE</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos estudios sobre el empleo de VMNI durante la realización de técnicas endoscópicas y la mayoría se han realizado en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda sometidos a FBD.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte del estudio de Antonelli et al comentado en el apartado 3.1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, un estudio posterior del mismo grupo comparó la eficacia de la VMNI frente a la oxigenoterapia convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200) sometidos a FBD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. Se incluyeron 26 pacientes en el estudio, y de forma aleatoria se establecieron dos grupos de 13 pacientes en función del empleo o no de VMNI. Durante la FB la relación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se incrementó una media del 82% en el grupo de VMNI (261±100 frente a 139±38, p<0,001), frente a un descenso medio del 10% en el grupo de oxigenoterapia convencional (155±24 frente a 139±38, p=0,23). La FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en ambos grupos fue de 0,9, y en el grupo de VMNI se produjeron menos alteraciones hemodinámicas. La interfase empleada fue una mascarilla facial y la VMNI se realizó en modo PS/CPAP (17/4).</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI también se ha empleado en pacientes EPOC reagudizados sometidos a FB con resultados similares en cuanto a mejoría de la oxigenación, estabilidad hemodinámica y confort para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos estudios el puerto de acceso para la realización de la FB fue una pieza “en T” conectada a la interfase, de manera que tanto el fibroscopio como el flujo de gas compartían el mismo canal de trabajo. Para mejorar el confort del paciente y facilitar la FB Antonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> emplearon un casco-escafandra o “helmet” con resultados similares. Esta interfase es más confortable para el paciente y está dotada de diversos canales de trabajo por los que se puede introducir el<a name="p0025"></a> fibroscopio sin interferir con la VMNI. Otros autores han descrito el uso de VMNI a través de una interfase nasal, realizando la FB a través de la boca mediante una cánula, en dos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos el factor limitante para el uso de VMNI durante las técnicas endoscópicas radica en las dificultades técnicas para adecuar la interfase al procedimiento en sí.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de VMNI no sólo se circunscribe al terreno de la FB, sino también a aquellas situaciones clínicas en las que el manejo de la vía aérea puede verse comprometido fundamentalmente por dificultades para acceder a la misma o por compartir “territorio” durante la realización de otro tipo de técnicas diagnósticas o terapéuticas. Es el caso de las endoscopias digestivas altas y las CPRE que precisan sedación profunda, en las que en muchas ocasiones, la oxigenoterapia nasal no es suficiente para mantener una saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y una ventilación adecuadas, obligando a la intervención sobre la vía aérea y prolongando la duración del procedimiento. Un estudio reciente ha evaluado el empleo de un adaptador específico sobre una mascarilla facial que se puede conectar a un circuito anestésico y que permite suministrar un flujo de oxígeno y realizar la endoscopia de forma simultánea. Se aplicó en 30 pacientes sometidos a gastroscopias y sedados con una perfusión de propofol, observándose unos valores de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>95% durante todo el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, hemos empleado la CPAP de Boussignac conectada a la mascarilla VBM Endoscopic Mask (Medizintechnik GMBH®, Germany) con agujero de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm [apta tanto para gastroenterología como para realización de ecocardiografías transesofágicas (ETE)] durante endoscopias digestivas altas y CPRE con sedación profunda, con excelentes resultados en cuanto a estabilidad hemodinámica y respiratoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Fig. 10</a>). El <span class="elsevierStyleItalic">set</span> anteriormente comentado en el apartado 3.1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig. 5</a>) lo utilizamos también en estos casos, cambiando la membrana con agujero de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por la de agujero de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">5. Elección de material y formación del personal médico y de enfermería</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos elegir un material que se adapte al tipo de trabajo que realizamos. Pensamos que lo más interesante para los anestesiólogos en todos los ámbitos en los que puede transcurrir nuestro trabajo de forma inicial es la CPAP de Boussignac (Vygon) (la cual dispone de 3 tamaños de interfase para el adulto: pequeño, standard y grande). Es un dispositivo que no necesita una curva de aprendizaje prolongada al ser de fácil manejo y que es fácilmente transportable tanto al quirófano como a zonas fuera del área quirúrgica.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los respiradores tendremos dos opciones: respiradores de UCC con modo no invasivo y respiradores específicos de VMNI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>). Lo ideal sería disponer de los dos tipos, fundamentalmente en una UCC, pero esto no siempre es posible. Si pretendemos utilizar la VMNI con soporte ventilatorio en quirófano sería importante disponer de respiradores de fácil traslado (ej: Carina. Draeger, respirador de Intermedios ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">Fig. 11</a>, o BiPAP Vision de Respironics, respirador de VMNI ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3</a>). Las interfases deberán estar adaptadas al tipo de respirador del que dispongamos (interfases sin válvula antiafixia0 para respiradores de UCC con doble tubuladura, interfases con válvula antiasfixia para respiradores de tubuladura única). La interfase que más utilizaremos será la mascarilla facial (de la cual existen múltiples modelos), aunque es recomendable disponer también, sobre todo en las UCC, de mascarillas tipo “Total Face Mask” y “Helmet” que nos serán útiles en determinadas situaciones. No debemos olvidar la VBM Endoscopic Mask (Medizintechnik GMBH, Alemania) para intubación con fibrobroncoscopio y VMNI fuera del área quirúrgica (gastroscopias, CPRE y ETE). Las características de una interfase ideal serían: bajo espacio muerto, transparente, ligera, fácil de asegurar, adecuado sellado con baja presión, desechable o fácil de limpiar, hipoalergénica y barata.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que la VMNI resulte exitosa deberemos seleccionar adecuadamente al paciente que se va a beneficiar de ella, le explicaremos claramente en qué consiste el procedimiento y los resultados que pretendemos conseguir. Necesitamos una formación<a name="p0026"></a> adecuada (tanto del personal médico como del personal de enfermería), que iremos perfeccionando con la práctica diaria. Para una adaptación inicial del paciente es importante una evaluación continua de la sincronización pacienterespirador, una adaptación del modo ventilatorio a las demandas respiratorias del paciente, una programación adecuada de los “triggers” y si se prevé que la VMNI va a ser prolongada la utilización de un sistema de humidificación activo.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">6. Conclusiones</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI puede ser muy útil para el anestesiólogo en muchas situaciones y no sólo en las UCC. Una adecuada formación del personal médico y de enfermería es fundamental para que la técnica sea útil, efectiva y eficiente. La elección del material adecuado a nuestros objetivos y al tipo de trabajo que desarrollamos es muy importante para el éxito de la técnica.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174286" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162583" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162582" "titulo" => "Key words" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xres174287" "titulo" => "Summary" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "1. Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "2. VMNI en Unidades de Cuidados Críticos (UCC) y en Unidades de Recuperación Post-Anestésica (URPA)" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "2.1. VMNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "2.1.1. Tratamiento de la IRA en el postoperatorio inmediato" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "2.1.2. Tratamiento de la IRA en UCC y Unidades de Emergencias (UE)" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "2.2. Tratamiento de la IRA" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "2.3. Prevención de aparición de complicaciones pulmonares" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "3. VMNI en el quirófano" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "3.1. IOT con fibrobroncoscopia (FB)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "3.2. Complemento de la anestesia neuroaxial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "3.3. Complemento del bloqueo del plexo braquial interescalénico" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "4. VMNI fuera del área quirúrgica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "4.1. VMNI en radiofrecuencia torácica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "4.2. VMNI en fibrobroncoscopia diagnóstica (FBD), gastroscopia y CPRE" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "5. Elección de material y formación del personal médico y de enfermería" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "6. Conclusiones" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-12-31" "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162582" "palabras" => array:3 [ 0 => "Noninvasive ventilation" 1 => "Anesthesiology" 2 => "Acute respiratory failure" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162583" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ventilación mecánica no invasiva" 1 => "Anestesiólogo" 2 => "Insuficiencia respiratoria aguda" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede resultar una técnica muy útil para el anestesiólogo tanto si su trabajo transcurre en la Unidad de Cuidados Críticos, en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), en el quirófano e incluso fuera del área quirúrgica. Puede ayudar a tratar situaciones en las que se presente una insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o puede prevenir que ésta aparezca en pacientes de riesgo sometidos a intervenciones con anestesia loco-regional o en determinadas pruebas diagnóstico-terapéuticas que requieren sedación. La correcta utilización de la VMNI depende de una adecuada formación del personal sanitario y de una acertada elección del material (interfases, respiradores, etc.) para su realización en cada uno de los ámbitos de nuestro trabajo en los que puede ser útil su puesta en práctica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Noninvasive ventilation (NIV) can be useful to anesthesiologists working in critical care units, postanesthesia recovery units, operating theaters, or other settings. NIV can help in situations of acute respiratory failure or serve as a preventive measure in patients undergoing interventions under local-regional anesthesia or diagnostic or therapeutic procedures requiring sedation. Successful NIV depends on adequately trained health personnel and the proper choice of material (interfaces, respirators, etc.) for each setting where this modality is used.</p>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Médico Adjunto.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Jefe de Servicio.</p>" ] ] "multimedia" => array:14 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 140029 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con debut de miastenia gravis (insuficiencia respiratoria global) en postoperatorio inmediato de cordalectomía bajo anestesia general.</p>" ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 99175 ] ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 108323 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente con obesidad mórbida sometida a intervención de cirugía abdominal extraperitoneal con anestesia epidural, sedación y VMNI con respirador de BIPAP Vision de Respironics®.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 145070 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente EPOC severo sometido a prostatectomía retropúbica con anestesia epidural, sedación y VMNI con respirador de UCC Carina de Drager®.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 71179 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mascarilla facial VBM Endoscopic Mask (Medizintechnik GMBH®, Germany).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 92611 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Kit para intubación orotraqueal con FB y CPAP de Boussignac: 1. Mascarilla facial VBM Endoscopic Mask; 2. Cánula Ovassapian; 3 Adaptador para conectar acelerador de aire CPAP Boussignac con VBM Endoscopic Mask; 4. Lumen de silicona con agujero de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; 5. Acelerador aire CPAP Boussignac; 6. Arnés; 7. Fijador del arnés a la mascarilla facial; 8. Sistema de nebulización; 9. Conexión del manómetro.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Fig. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 111469 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras anestesia de la cavidad orofaríngea el paciente tolera correctamente la introducción de una cánula de Ovassapian.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Fig. 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 140153 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se fija la VBM Endoscopic Mask con el arnés a la cara y se acopla a la CPAP Boussignac. Se eleva el flujo del caudalímetro hasta obtener la CPAP deseada (habitualmente entre 6–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O).</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Fig. 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 112140 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intubación con fibrobroncoscopio habitual a través del agujero de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la membrana de la mascarilla VBM Endoscopic Mask.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Fig. 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 109740 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Introduciremos el tubo orotraqueal a través del agujero del lumen de silicona de la máscara, que tras la introducción del tubo cortaremos con unas tijeras.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Fig. 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 122667 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilización de CPAP Boussignac con VMB Endoscopic Mask para la realización de gastroscopias y CPRE.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de IRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">FRA hipercápnico: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Exacerbación EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Método de extubación (EPOC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">FRA hipoxémico (pO2/FiO2<200) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• EAP cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• SDRA/lesión pulmonar aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">• Inmunodeprimido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fallo respiratorio postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fallo postextubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Orden de no intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Oxigenación preintubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Opción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ayuda a la broncoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Guía de práctica clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267083.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">A: múltiples ensayos clínicos y metaanálisis; B: más de un ensayo clínico aleatorizado, estudios caso-control o de cohortes; C: series de casos o datos conflictivos.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Recomendado: soporte ventilatorio de primera elección en pacientes seleccionados; Opción: indicado en una minoría de pacientes muy seleccionados y monitorizados; Guía de práctica clínica: para su uso en el paciente apropiado se aconseja monitorización.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones y grado de evidencia de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observaciones clínicas:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea aumentada, moderada o severa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquipnea (>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en pacientes obstructivos,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en restrictivos)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos de aumento del trabajo respiratorio, utilización de la musculatura accesoria, y respiración abdominal paradójica</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intercambio gaseoso:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo respiratorio agudo o reagudización en paciente EPOC (mejor indicación), PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg, pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,35</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxemia (tomar en cuenta este criterio con precaución), PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ratio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Contraindicaciones:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absolutas:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parada respiratoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imposibilidad de poner la mascarilla facial (ej: trauma facial)</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativas:<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inestabilidad (hipotensión arterial, isquemia cardiaca no controlada, arritmia no controlada, hemorragia gastrointestinal alta no controlada)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente no cooperador, agitado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapacidad del paciente de proteger su vía aérea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfagia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secreciones abundantes incontroladas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo multiorgánico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirugía reciente de la vía aérea o esófago-gástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a></p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">VMNI = ventilación mecánica no invasiva; rpm = respiraciones por minuto; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> = presión arterial de dióxido de carbono ; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> = presión arterial de oxígeno; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> = fracción inspiratoria de oxígeno. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267084.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">En un artículo reciente de Michelet et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> se defiende que se puede utilizar la VMNI en el postoperatorio de esofaguectomía siempre que la presión máxima alcanzada no sobrepase los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y se use sonda nasogástrica.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones y contraindicaciones para la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el fallo respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Respirador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mejor Monitorización Más modos ventilatorios Mayor presión de soporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Muchos no compensan fugas Excesivo número de alarmas Dificultad con el “trigger” espiratorio Gran tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">VMNI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Compensación de fugas. Menor tamaño. Trabajo en circuito semiabierto. “Triggers” más eficientes habitualmente. Empleo domiciliario o en planta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Escasa monitorización Dificultad para alcanzar presiones de soporte elevadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="top">UCI: Unidad Cuidados Intensivos. VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267085.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas e inconvenientes de los distintos tipos de respiradores para la realización de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:73 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "O. Peñuelas" 1 => "F. Frutos-Vivar" 2 => "A. 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