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TI: tuberosidad isquiática</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fractura de cadera constituye una patología quirúrgica de alta prevalencia, sobre todo en la población anciana. Su tratamiento quirúrgico es uno de los procedimientos urgentes más frecuentemente realizados. La anestesia regional, en concreto la anestesia intradural, constituye la técnica anestésica más habitualmente empleada y se relaciona con una reducción de las complicaciones perioperatorias, como trombosis venosa profunda, deterioro pulmonar y cognitivo-cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dentro de las técnicas regionales, el bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro, ocasiona una menor repercusión hemodinámica, facilita la movilización precoz, así como una mayor satisfacción al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pudiendo ser una herramienta válida y especialmente útil ante situaciones que desaconsejen las técnicas neuroaxiales o la anestesia general, como en los casos que a continuación presentamos<a name="p385"></a>.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y 1,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura e índice de masa corporal (IMC) de 24,5, con el diagnóstico de fractura de fémur pertrocantérea izquierda, programado como urgencia diferida para osteosíntesis mediante clavo proximal de fémur. Destacaban entre sus antecedentes personales: hepatopatía de probable origen enólico; epilepsia de larga evolución y difícil control con crisis generalizadas tónico-clónicas; fumador de más de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cig/día, broncopatía crónica con severa obstrucción al flujo aéreo y síndrome de apnea obstructiva tipo III en tratamiento con soporte ventilatorio no invasivo; hipertensión arterial mal controlada de larga evolución y cardiopatía isquémica con enfermedad multivaso, revascularizado 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes de la intervención implantándose un total de cinco <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>, dos de ellos fármaco-activos. La ecocardiografía mostró hipertrofia ventricular izquierda moderada, hipoquinesia severa de caras inferior, lateral y apical. En ese momento realizaba tratamiento con clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y AAS 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Se consideró como ASA IV. A su llegada al quirófano, se administraron oxígeno suplementario mediante gafas nasales con capnógrafo a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y midazolam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Se monitorizó la presión arterial invasiva mediante canalización de la arteria radial izquierda con punción única empleando un catéter 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G (Arrow Int. Inc., Reading, US) y una técnica de Seldinger guiada por ultrasonografía (Titan<span class="elsevierStyleSup">®</span>, SonoSite Inc., Bothel WA).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa obtención del consentimiento informado, se situó al paciente en decúbito lateral con la extremidad a bloquear arriba en flexión de cadera y rodilla de 70º. Se realizó en primer lugar el bloqueo del plexo lumbar vía posterior según las referencias descritas por Capdevila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) mediante una aguja biselada de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20G (Facet Tip, Pajunk<span class="elsevierStyleSup">®</span>) conectada a un neuroestimulador (HNS 11 Braun Medical<span class="elsevierStyleSup">®</span>). Se realizó la punción perpendicularmente a piel hasta contactar con la apófisis transversa, obteniéndose danza patelar a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. de la misma, administrándose 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml mepivacaína 1,5%. Previamente a la punción, se realizó una exploración ecográfica únicamente para determinar la profundidad de la apófisis transversa y confirmar la ausencia de estructuras vasculares en el trayecto de punción. A continuación, con el enfermo en la misma posición, se realizó un bloqueo del nervio ciático a nivel proximal seleccionando un punto de punción localizado entre los abordajes parasacro de Mansour<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y glúteo de Winnie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>), previa confirmación ecográfica de la ausencia de estructuras vasculares. Para esta técnica se empleó una aguja de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G conectada al mismo neuroestimulador y se administraron 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína 1,5%. Diez minutos tras la realización del bloqueo ciático, se objetivó la presencia de bloqueo motor y sensitivo a nivel lumbar y sacro, por lo que se procedió a la preparación del campo quirúrgico y colocación del paciente. Treinta minutos después del bloqueo ciático se inició la intervención quirúrgica, que se desarrolló sin incidencias, con estabilidad hemodinámica y respiratoria, y sin necesidad de sedación adicional. El paciente fue trasladado a la Unidad de Reanimación, donde trascurridas 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas revirtió el bloqueo motor y sensitivo. Recibió el alta hospitalaria a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días sin presentar ninguna complicación postoperatoria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 1,68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altura, IMC 24,8, que con el diagnóstico de fractura subcapital de cadera se propuso para cirugía urgente de reducción cerrada y fijación interna mediante tornillos canulados. Entre sus antecedentes personales destacaba un accidente cerebrovascular hemorrágico con estancia prolongada en cuidados intensivos y traqueostomía. Presentaba como secuelas diplopia, epilepsia en remisión, hemiparesia derecha e hidrocefalia tratada con derivación ventrículo-peritoneal. Se valoró como ASA III. La inspección física mostró indicadores predictivos de vía aérea difícil: escasa apertura oral y retrognatia. La última ingesta de alimento sólido fue 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hora antes de la caída que ocasionó la fractura.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar a la descrita en el caso 1, se realizó un bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro, mediante el abordaje lumbar posterior de Capdevilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) y parasacro de Mansour<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>), respectivamente. Las<a name="p386"></a> agujas y neuroestimulador empleados fueron los mismos que en el caso 1. Igualmente, con carácter previo a la punción se realizó una exploración mediante ultrasonografía para determinar profundidad de estructuras óseas y la ausencia de vasculatura. El anestésico local administrado fue mepivacaína 1,5%, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a nivel lumbar posterior, y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml a nivel parasacro. La intervención quirúrgica transcurrió con estabilidad hemodinámica, sin necesidad de sedación adicional. Una vez finalizada la cirugía, mantuvo bloqueo motor y sensitivo hasta 3 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas desde la punción, respectivamente. Recibió el alta hospitalaria a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días sin ninguna incidencia.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos el bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro proporcionó condiciones adecuadas para la cirugía, estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria sin morbilidad alguna. Son diversas las publicaciones que ponen de manifiesto la utilidad de este bloqueo combinado como técnica anestésica en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> coronarios programados para cirugía urgente-diferida constituye un problema clínico en aumento. Siguiendo las recomendaciones recientemente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, en el paciente del caso 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se desestimó la suspensión preoperatoria de clopidogrel por el elevado riesgo de trombosis de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>, teniendo en consideración que el riesgo de hemorragia en esta cirugía es bajo. Según Llau et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en pacientes en tratamiento con doble antiagregación existe contraindicación para la realización de bloqueos centrales y bloqueos nerviosos periféricos profundos por el elevado riesgo de desarrollar un hematoma no compresible a estos niveles. Sin embargo, la severidad de la cardiopatía isquémica y la gravedad de la enfermedad respiratoria de este paciente, desaconsejaban una inducción de anestesia general ante la elevada probabilidad de eventos cardiorrespiratorios relacionados con esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Asumiendo el riesgo de hematoma relacionado con la anestesia locorregional y considerando la mayor gravedad de un hematoma espinal que a nivel periférico, como puede ser en el compartimiento del psoas o a nivel parasacro, se consideró el bloqueo combinado descrito como la técnica anestésica más adecuada para este paciente, de lo que se informó al mismo y se hizo constar en la historia clínica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo lumbar se realizó a nivel proximal, por vía posterior, con objeto de asegurar el bloqueo de los nervios femorocutáneo, iliohipogástrico, genitofemoral, ilioinguinal y obturador, implicados en la sensibilidad de la región proximal del miembro inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La exploración ecográfica, de forma similar a lo referido en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, permitió estimar la profundidad de la apófisis transversa y visualizar estructuras vasculares susceptibles de ser puncionadas durante la realización de la técnica. En el caso 1, dada la doble antiagregación, el punto seleccionado para el bloqueo ciático se debió al mayor riesgo de punción vascular en el bloqueo parasacro de Mansour<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y a la observación de flujo sanguíneo a nivel del punto de Winnie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las técnicas se realizaron de forma atraumática, consiguiéndose la localización nerviosa con la primera punción. Siguiendo las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, se seleccionó un anestésico local de vida media corta, mepivacaína, que permitiera una valoración neurológica precoz del paciente con la finalidad de diagnosticar posibles complicaciones en una fase temprana. En este sentido, en el caso 1, a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la realización de las técnicas se pudo objetivar la regresión completa de los bloqueos sensitivo y motor, sin signos sugestivos de hematoma compresivo de nervio periférico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente del caso 2, la indicación urgente de la cirugía y la presencia de estómago lleno, junto con datos sugestivos de vía aérea difícil, nos llevó a considerar una anestesia locorregional. La anestesia intra y epidural fueron descartadas al no disponer de un informe neurológico sobre la correcta función de la válvula de drenaje de líquido cefalorraquídeo. La realización de pruebas diagnósticas de imagen para valoración de signos de hipertensión intracraneal no fue posible ante la indicación urgente de la cirugía. Por ello, la técnica anestésica indicada para este paciente fue el bloqueo combinado del plexo lumbar y nervio ciático a nivel proximal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, entendemos que el bloqueo combinado descrito puede valorarse como una opción de tratamiento anestésico útil en pacientes con consideraciones especiales como las descritas en ambos casos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174013" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162310" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres174014" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162311" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-07-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162310" "palabras" => array:6 [ 0 => "Anestesia" 1 => "Bloqueo nervioso" 2 => "Plexo lumbosacro" 3 => "Ultrasonografía" 4 => "Inhibidores de agregación plaquetaria" 5 => "Hipertensión intracraneal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162311" "palabras" => array:6 [ 0 => "Anesthesia" 1 => "Nerve block" 2 => "Lumbar-sacral plexus block" 3 => "Ultrasonography" 4 => "Antiplatelet aggregation" 5 => "Intracranial hypertension" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la actualidad, la realización de bloqueos nerviosos periféricos y el empleo de la ultrasonografía para su ejecución constituyen una práctica creciente en el ámbito de la anestesiología moderna. En la cirugía de la extremidad inferior, en general, y de la fractura de la cadera, en particular, la técnica anestésica más frecuentemente empleada es la anestesia intradural. Sin embargo, el bloqueo combinado de los plexos lumbar y sacro puede constituir una alternativa a otras técnicas de anestesia locorregional y a la anestesia general en situaciones especiales como las de pacientes con patología grave asociada y con tratamiento que afecta a la agregación plaquetaria. Presentamos dos casos clínicos de pacientes con indicación quirúrgica urgente por fractura de cadera, con severa cardioneumopatía y doble antiagregación, y con predictores de vía aérea difícil e hipertensión intracraneal, en los que dicho bloqueo proporcionó adecuadas condiciones para la cirugía, estabilidad hemodinámica y analgesia postoperatoria, sin morbilidad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultrasound-guided peripheral nerve blocks are being used more widely in modern anesthesiology, yet spinal anesthesia remains the most commonly used technique for lower limb surgery in general and for hip fracture in particular. A combined lumbar plexus and sacral block may provide an alternative to other local and regional anesthetic techniques in special situations such as the treatment of patients with serious concomitant disease who are on treatment that affects platelet aggregation. We report 2 cases in which patients underwent emergency surgery for hip fracture. Patient histories included serious heart and lung conditions, double antiplatelet therapy, risk factors for difficult airway, and intracranial hypertension. The aforementioned nerve block provided appropriate conditions for surgery, hemodynamic stability, and postoperative analgesia without complications.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 697 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 120217 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Referencias del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior. EIPS: espina ilíaca posterosuperior. 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